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Wie viele Ärzte sind an der Behandlung eines Patienten beteiligt oder Grenzen von P4P-Programmen?!

Artikel 0663 Die Grundidee der sich in den USA seit einiger Zeit verbreitenden Honorierungsform des "Pay-for-Performance (P4P)" ist einfach und verspricht viel: Die Honorierung der Behandlung oder Zuschläge zu einem Basishonorar von insbesondere chronisch erkrankten Menschen wird davon abhängig gemacht, ob ein vorher vereinbarter Behandlungsstandard und -erfolg erreicht wird. Die P4P-Programme erschienen nahezu als Quadratur des Kreises, da sie versprachen, Kostensteuerung mit Qualitätssicherung zu verknüpfen.

Auf ein Problem, das zumindest die rasche und problemlose Verbreitung dieser Programme unter den Bedingungen eines aus vielen Allgemein- und Fachärzten bestehenden Versorgersystems behindern dürfte, weisen die in der Ausgabe des "New England Journal of Medicine" vom 15. März 2007 ( Volume 356. Heft 11: 1130-1139) veröffentlichten Ergebnisse einer Studie im Bereich des staatlichen Medicare-Systems der USA hin.
Forscher des "Center for Studying Health System Change (HSC)" und des "Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC)" hatten zwei der Grundbedingungen für funktionierende P4P-Programme untersucht: Erstens müssten es die Daten von Medicare retrospektiv ermöglichen, Patienten einzelnen Ärzten und Praxen zuzuordnen, die die primäre Verantwortung für deren Behandlung getragen haben. Zweitens müssten Ärzte für die Behandlung eines bedeutsamen Teil der von ihnen behandelten und abgerechneten Patienten verantwortlich sein bzw. gemacht werden können.
Die Studie über "Care Patterns in Medicare and Their Implications for Pay for Performance" von Pham et al. basiert auf dem vom HSC für die Jahre 2000 bis 2002 repräsentativ erhobenen "Community Tracking Study Physician Survey" mit den Daten von 8.604 Ärzten und 1.787.454 älteren Medicare-Patienten.

Die Wirklichkeit sah aber deutlich anders aus:

• So sind an der Versorgung der älteren Medicare-Patienten meist viele verschiedene Ärzte und Praxen beteiligt. Der durchschnittliche Medicare-Patient wurde in einem gegebenen Jahr von sieben verschiedenen Ärzten in vier verschiedenen medizinischen Praxen behandelt.
• Zu identifizieren, welcher Leistungsanbieter für die Behandlung welchen Patienten verantwortlich ist, erwies sich als sehr schwierig. Nur rund 35 % aller Arztkontakte mit Leistungen der untersuchten Patienten fanden bei dem Arzt statt, der nach der P4P-Methodik den verantwortlichen Versorger darstellt. Außerdem wechseln 33 % der Nutznießer von P4P-Programmen jährlich ihre Ärzte oder Praxen.
• Für Ärzte ist es unter diesen Umständen unwahrscheinlich, für einen nennenswerten Teil ihrer Patienten die von diesen Programmen erwünschte primäre Verantwortung aufbauen zu können. Wenn Ärzte nicht wissen, dass sie für eine kritische Masse von Patienten für eine gewisse Zeit, mit Sicherheit eine mehrjährige Verantwortung tragen können oder müssen, "then it is hard to envision how P4P incentives will motivate phycisians to improve the quality of care they deliver" - so die Autoren der Studie.
• Ironischerweise sieht dies bei den chronisch Kranken, also den Patienten, bei denen eine Qualitätssteuerung mit solchen Anreizen das größte Potenzial haben könnte, noch schwieriger aus: Chronisch Kranke haben nämlich mit noch mehr Ärzten und Praxen Kontakt als ein durchschnittlicher Patient: Bei Herzkranken sind im Durchschnitt 10 Ärzte in sechs verschiedenen Praxen beteiligt, während es bei Diabetikern "nur" acht Ärzte in 5 verschiedenen Praxen sind. Multimorbide Patienten mit sieben oder mehr Erkrankungen oder Beschwerden sahen in einem Jahr 11 Ärzte in sieben Praxen, wohingegen Patienten mit drei Beschwerden gerademal drei Ärzte in zwei Praxen in Anspruch nahmen. Welche "Köche" hier die Qualität sichern, ist kaum zu ermitteln, führt schnell zu Streitigkeiten und mindert den theoretischen Anreiz der P4P-Programme gerade hier nachhaltig.

In ihren Überlegungen wie diese sehr bewegten Verhältnisse zwischen Ärzten und Patienten etwas stabiler gestaltet werden und damit überhaupt wirksame und effiziente P4P-Programme funktionieren können, sprechen die Forscher offen die Folge an, dass dies "implies some limitation for the freedom of both patients and physicians to choose the physician with whom they work."

Hier erhalten Sie die vollständige Fassung des Aufsatzes "Care Patterns in Medicare and Their Implications for Pay for Performance" von Pham et al. auch kostenlos als PDF-Datei.

Bernard Braun, 20.4.2007