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Patienten
Disease Management (DMP), Qualitätssicherung


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KBV kündigt den "Ärzte-TÜV" für niedergelassene Haus- und Fachärzte an (9.5.2007)
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KBV kündigt den "Ärzte-TÜV" für niedergelassene Haus- und Fachärzte an

Artikel 0697 Von Patienten wird er seit langem gewünscht, der sogenannte "Ärzte-TÜV", also eine regelmäßige Kontrolle der fachlichen Kompetenzen und Weiterbildungsmaßnahmen niedergelassener Ärzte. Der "Gesundheitsmonitor" der Bertelsmann-Stiftung hat seit 2003 zweimal jährlich eine repräsentative Bevölkerungsstichprobe befragt und regelmäßig zeigte sich: 75-85% stimmten der Aussage zu "Die Qualifikation von Ärzten sollte regelmäßig überprüft werden (z.B. in Form eines "Ärzte-TÜV")". (vgl. Gesundheitsmonitor Newsletter 2-2005).

Im Ausland (zum Beispiel USA, Schweiz, United Kingdom) ist die Erhebung, Auswertung und auch Veröffentlichung von Daten zur Behandlungsqualität nicht nur von Kliniken, sondern auch Arztpraxen schon seit längerem Gepflogenheit. Und mehr noch, in vielen Ländern gilt auch das "P4P"-Prinzip (Pay for Performance), also eine qualitätsabhängige Vergütung ärztlicher Leistungen. Recht überraschend kündigte nun die Kassenärztliche Bundesvereinigung auf ihrer Website unter dem Titel "Die Qualität der Ärzte sichtbar machen" ein ähnliches Vorhaben für den ambulanten Sektor in Deutschland an. In der Pressemitteilung heißt es: "Die KBV hat nun für anderthalb Jahre eine Projektgruppe eingerichtet. Diese soll Qualitätsindikatoren für die Arbeit niedergelassener Ärzte in Deutschland ermitteln und sie in Pilotpraxen testen lassen, unter anderem auf Aussagekraft und Praktikabilität hin."

Das Pilotprojekt soll auch internationale Erfahrungen berücksichtigen und auch eine Befragung von mehr als 200 Berufsverbänden, medizinischen Fachgesellschaften und Bundesverbänden der Patientenorganisationen ist vorgesehen. Geplant ist dann die Erarbeitung eines ersten Test-Registers mit Qualitäts-Indikatoren und deren Überprüfung in einer begrenzten Zahl von Arztpraxen. Ob auch das "P4P"-Prinzip, also eine Kopplung der Honorare an die ermittelten Qualitätsdaten erfolgt, lässt man noch offen. Zum weiteren Vorgehen heißt es: "Ein externes wissenschaftliches Institut wird das KBV-Set dann in sogenannten Fokuspraxen testen. Das A und O dabei: Den Ärzten sollen auf keinen Fall zusätzliche Dokumentationspflichten zugemutet werden. Zurückzugreifen ist deshalb auf Daten, die ohnehin erhoben werden. Liegen die Ergebnisse der Praxistests vor, wird die KBV sie genau analysieren und ihr Set entsprechend anpassen."

Offen gelassen wird in der KBV-Mitteilung auch, ob die ermittelten Daten nur eine intern zu handhabende Kontrollfunktion bieten oder auch veröffentlicht werden sollen. Damit würde für kritische oder informationswillige Patienten die Möglichkeit bestehen, sich über das Abschneiden ihres Haus- oder Facharztes zu informieren oder bei der Arztsuche gezielter als bislang möglich vorzugehen.

In England ist dies schon jetzt möglich. Wer es ganz genau wissen möchte, sucht sich im Internet zunächst aus, für welche Region oder welche Stadt, für welche medizinische Indikation oder Erkrankung und für welche Art von Qualitätsindikatoren er gerne detaillierte Informationen bekommen möchte: NHS Health and Social Care Information Center. Geboten wird dann eine Excel-Tabelle, die für lokale Versorgungseinrichtungen, aber auch einzelne Praxen Punktwerte für die einzelnen Qualitäts-Indikatoren auflistet. Um zu erkennen, welche Praxis hinter welchem Code steht, schaut man sich dann die NHS Practice Code Look-up Tabelle an. Und eine genaue Beschreibung der einzelnen Qualitäts-Indikatoren findet man dann im 120seitigen Manual NHS Quality and Outcome Framework.

Wer nicht so detailverliebt ist, für den gibt es im Internet und auf NHS-Seiten allerdings auch Übersichten, die weniger detailliert sind und nur zusammenfassende Bewertungen enthalten. Der Ärzte-TÜV wurde im UK auf freiwilliger vertraglicher Basis im Jahre 2004 eingeführt. Derzeit werden etwa 150 Qualitätsindikatoren berücksichtigt, die überwiegend die Einhaltung bestimmter Leitlinien-Kriterien bei chronischen Erkrankungen beinhalten. Darüber hinaus gibt es jedoch auch Indikatoren zur Praxisorganisation, Aktenführung und beruflichen Fortbildung. Vier Indikatoren berücksichtigen darüber hinaus Angaben zur Patientenzufriedenheit.

Die Anwendung und noch mehr die Veröffentlichung der Qualitäts-Indikatoren ist keineswegs unumstritten. Zwar stimmt man weithin überein, dass eine Kontrolle der Behandlungsqualität sinnvoll ist. Der Teufel steckt jedoch im Detail. Für Kliniken gib es bei hohen Fallzahlen behandelter Patienten auch die Möglichkeit, Ergebnis-Daten zu verwenden und dabei eine Risikoadjustierung vorzunehmen, also zu berücksichtigen, welche unterschiedlichen Vor- und Parallelerkrankungen die Patienten in den einzelnen Krankenhäusern oder Stationen aufweisen. Die dazu vergleichsweise geringen Fallzahlen in Arztpraxen, die auf einzelne Erkrankungen anfallen, erlauben dies jedoch kaum, so dass man überwiegend auf Indikatoren angewiesen ist, die nicht das Ergebnis der Therapie messen, sondern nur das therapeutische und diagnostische Vorgehen. Bei Diabetes ist dies im NHS zum Beispiel, ob und wie oft bei Patienten der Blutdruck und HbA1C-Wert gemessen oder ein Serum-Kreatinin-Test durchgeführt wurde. Darüber hinaus wird noch berücksichtigt, bei wie vielen Diabetikern nach einem bestimmten Zeitraum noch Übergewicht oder ein zu hoher Blutzuckerspiegel festgestellt wurde.

Dass diese pauschale Bewertungsmethodik nicht unproblematisch ist, zeigt ein neuerer Aufsatz von Michael F. Cannon: "Pay-for-Performance: Is Medicare a Good Candidate?" (Yale Journal Of Health Policy, Law, And Ethics VII:1, 2007), der eine Reihe von Widrigkeiten aufzeigt. Er beschreibt dort etwa die Schwierigkeit des Abweichens von der Leitlinienvorschrift bei multimorbiden Patienten, die unzureichende Berücksichtigung von sozial-kommunikativen Aspekten bei der Arzt-Patient-Kommunikation oder auch die mögliche Tendenz von Arztpraxen, sich aus Reputations- oder Honorargründen sehr starr und formalistisch am vorgegebenen Bewertungsschema zu orientieren und davon abweichende diagnostische oder therapeutische Maßnahmen zu unterlassen, auch wenn sie im Einzelfall sinnvoll wären.

Trotz dieser Kritik, die vor allem darauf zielt, ob tatsächlich ebenso zuverlässige wie aussagekräftige Indikatoren berücksichtigt werden, sind sich allerdings Kassenärztliche Bundesvereinigung wie Patienten diesmal einig. "Von einem guten Set von Qualitätsindikatoren profitieren alle: Niedergelassene, Patienten, ärztliche Selbstverwaltung und die Politik", ist Dr. Andreas Köhler, Vorsitzender des Vorstands der KBV überzeugt. Und Patienten kritisieren ohnehin schon seit langem, dass in Deutschland "die Qualität der Ärzte und ärztlichen Einrichtungen zu unterschiedlich ist". In den schon zitierten Bevölkerungsumfragen des Gesundheitsmonitor stimmen regelmäßig mehr als zwei Drittel der Bevölkerung dieser Aussage zu.

Gerd Marstedt, 9.5.2007