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Patienten
Disease Management (DMP), Qualitätssicherung


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Evaluation von Programmen zum Disease-Management (DMP): Die Bilanz ist gemischt

Artikel 1062 Disease-Management-Programme stehen mit etwa 3 Millionen Teilnehmern in Deutschland noch ganz am Anfang und ebenso sind Evaluationsstudien überaus rar. Die Entwicklung solcher Programme ist beispielsweise in den USA sehr viel weiter fortgeschritten, dort gibt es bereits eine Vielzahl spezialisierter Firmen, die im Auftrag von Unternehmen oder Versicherungen arbeiten und 2005 einen Jahresumsatz von fast 2 Milliarden Dollar erzielten. Gleichwohl ist in den USA die Frage umstritten, ob sich der Einsatz von DMPs auch gesundheitsökonomisch lohnt. Eine Metaanalyse von Evaluationsstudien, die jetzt im "American Journal of Managed Care" veröffentlicht wurde, hat nun versucht, eine Zwischenbilanz zu ziehen.

Basis der Metaanalyse waren 29 Veröffentlichungen, die das Ergebnis von 317 verschiedenen Evaluationsstudien umfassen. Zwar wird in dem Aufsatz nicht erwähnt, in welchen Ländern diese Studien und DMPs durchgeführt wurden. Da die Literaturrecherche über die Datenbanken PubMed und MEDLINE erfolgte, lässt sich jedoch folgern, dass die Studien vermutlich in einer Vielzahl von Ländern weltweit statt fanden. Erfasst wurden DMPs für sechs verschiedene chronische Erkrankungen: Koronare Herzerkrankung (Herzinsuffizienz), Koronare Arterienerkrankung (Arteriosklerose), Diabetes mellitus, Asthma, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, Depression.

In der Auswertung der Befunde wurden verschiedene Kriterien zur Bewertung der Effekte berücksichtigt:
• Klinischer Versorgungsprozess (Berücksichtigung von Leitlinien und "best practices")
• Gesundheitsverhalten der Teilnehmer (körperliche Bewegung, Arzneimittel-Compliance)
• Mittelfristige Ergebnisse zur Krankheitskontrolle (z.B. Hämoglobinwerte bei Diabetikern)
• Klinische Ergebnisse (Mortalität, funktioneller Status)
• Patientenerfahrungen (Zufriedenheit, Lebensqualität)
• Inanspruchnahme der Versorgung (z.B. Krankenhaus-Einweisungen)
• ökonomische Effekte (Versorgungskosten, Nettoeinsparungen)



Das Ergebnis der Metaanalyse (vgl. Abbildung) zeigte dann eine gemischte Bilanz:
• Für die Einhaltung von Leitlinien und ebenso für Zwischenergebnisse zur Krankheitskontrolle zeigen sich fast durchweg (für 4 von 6 Krankheiten) positive Befunde.
• Für klinische Befunde auf der anderen Seite und ebenso für Änderungen des Gesundheitsverhaltens zeigen sich dort, wo hinreichend fundierte Evaluationen vorlagen, keine Verbesserungen. Allerdings ist die Forschungslage hier nur für 2 von 6 Krankheiten befriedigend.
• In gesundheitsökonomischer Hinsicht ist nur für zwei Krankheitsarten ein eindeutiges Urteil formulierbar: Bei Asthma zeigt sich keine Veränderung, bei Depressionen werden sogar höhere Kosten festgestellt aufgrund einer gestiegenen Inanspruchnahme.
• Insgesamt wird deutlich, dass der Forschungsstand noch überaus unbefriedigend ist und bei einer großen Zahl von Kriterien abschließende Urteile noch nicht möglich sind.

Es stellt sich allerdings auch die Frage, ob man bei einer Evaluation von "Disease Management Programmen" die Details und Rahmenbedingungen der verschiedenen Programme völlig unberücksichtigt lassen kann. Da es keine standardisierten oder einheitlichen Kriterien des therapeutischen Vorgehens gibt, da das Ausmaß der Patienten-Beteiligung unterschiedlich intensiv sein kann, wäre es nicht überraschend, wenn auch die Effizienz einzelner DMPs von solchen Faktoren abhängt. Hier wäre es wohl lohnend gewesen, wenn hinausgehend über die quantifizierende Bilanz auch eine etwas detaillierte Bewertung der unterschiedlichen DMP-Komponenten und damit bewirkter Effekte stattgefunden hätte. Dass dies zeitaufwändiger, aber ertragreich ist, hat unlängst eine andere Studie gezeigt: Gesundheitsförderliche Schulernährung: Eine "realistische" Meta-Analyse bringt mehr Erkenntnisse als übliche Cochrane-Studien.

Die Metaanalyse ist hier im Volltext: Soeren Mattke u.a.: Evidence for the Effect of Disease Management: Is $1 Billion a Year a Good Investment? (The American Journal of Managed Care, December 2007, 670-676)

Gerd Marstedt, 17.12.2007