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Risikostrukturausgleich RSA


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Gutachten als Wissens- und Politik-Ersatz: Die unendliche Geschichte vom Risikostrukturausgleich und den armen Südstaaten

Artikel 0436 Zu den einzigen Gewinnern des us-amerikanischen Gesundheitssystems - so behaupten böse Zungen - gehören Anwälte und Haftpflichtversicherungen für Ärzte. In Deutschland sind manche Regelungen des "Wettbewerbsstärkungsgesetzes" als erstem Gesundheitsreformgesetz, das auf den Bezug zur Gesundheit nicht mehr im Titel Wert legt, geeignet, gesundheitsökonomisch qualifizierte Gutachter in Dauerbeschäftigung zu bringen. Der aktuelle Schwerpunkt dieses Beschäftigungsprogramm liegt bei den ökonomischen Auswirkungen des für einen späteren Zeitpunkt geplanten Gesundheitsfonds auf die Finanzen "der Länder" oder genauer gesagt der in den verschiedenen Bundesländern angesiedelten Krankenkassen und ihren Versicherten.

Ein sachlicher Merkposten in der seit Monaten diskutierten Finanzierungsreform ist die aus dem langjährigen Alltag des Risikostrukturausgleichs (RSA) bekannte soziodemografische und erkrankungsrisikobezogene Ungleichverteilung von Versicherten nach Kassenarten und Regionen. Der RSA sollte diese Startnachteile von Kassen für den politisch seit Mitte der 1990er Jahre ebenfalls von fast allen Parteien gewünschten Wettbewerb beseitigen. Ohne die kontinuierlich ansteigenden RSA-Ausgleichzahlungen wären z.B. die Beiträge der ostdeutschen Ortskrankenkassen so hoch angestiegen, dass sie nicht mehr wettbewerbsfähig gewesen wären. Eine Umverteilung zwischen Regionen oder Bundesländern und die ungleiche Be- und Entlastung von Ländern oder Regionen ist also keineswegs etwas Neuartiges im GKV-System.

Außerdem ist es gerade 1 1/2 Jahre her, dass eine Normenkontrollklage der Bundesländer Baden-Württemberg, Bayern und Hessen vor dem Bundesverfassungsgericht, die Verfassungsmäßigkeit des RSA zu prüfen, gescheitert ist. In seinem Beschluss vom 18. Juli 2005 (Az.: 2 BvF 2/01) stellt das Bundesverfassungsgericht aber unmissverständlich fest, der RSA sei verfassungsgemäß. Der Bund habe gemäß Artikel 74 Absatz 1 Nummer 12 in Verbindung mit Artikel 72 Absatz 2 Grundgesetz das Gesetzgebungsrecht für den Strukturausgleich aus der konkurrierenden Gesetzgebungskompetenz für die Sozialversicherung herleiten können. Die Einführung des RSA sei eine Maßnahme der Sozialversicherung. Eines der verfolgten Hauptziele, eine gerechte Beitragsbelastung der Versicherten, stelle einen unmittelbaren Bezug zur Finanzierung der Krankenversicherung her.

Im Aushandlungsprozess des "Wettbewerbsstärkungsgesetz" erweckten dieselben drei Länder nach der Entscheidung der Karlsruher Richter den Eindruck, dass sie den Kerngedanken der Ausgleichszahlungen zwischen Regionen akzeptierten und allenfalls deren Höhe begrenzen wollten. Ein entsprechendes oberes Limit von 100 Millionen Euro steht daher auch in dem jetzt genau wegen dieser Frage heftig umstrittenen Gesetzentwurf.

Der Ausgangspunkt oder politischer formuliert der willkommene Aufhänger für die Debatte war die von dem Kieler Ökonomen Thomas Drabinski in der Schriftenreihe des Kieler Instituts für Mikrodatenanalyse als Band 10 veröffentlichten Studie über "Ökonomische Auswirkungen der Gesundheitsreform auf die Bundesländer". Nachdem er eine Äußerung des Bundesversicherungsamtes, die gesetzliche Regelung sei weder "zielführend noch durchführbar" zustimmend zitiert, berechnet er für die süddeutschen Bundesländer weit höhere als die im Gesetz genannten Ausgleichssummen und liefert damit den Treibstoff für die Reaktivierung der alten Kämpfe um die "milliardenschweren" (so CSU-Stoiber) Verteilungsprozesse zwischen den "CDU/CSU-Verliererländern", den "SPD-Gewinnerländern" und den ostdeutschen "Gewinnern".

Damit war aber unüberhörbar der Startschuss für die "Gutachter-Rallye" als Politikform mit realsatirischen Zügen gegeben worden:

• Dem Stuttgarter Ministerpräsidenten war die Angelegenheit so wichtig, dass er sofort ein eigenes Gutachten in Auftrag ergab. Es sollte allerdings "erst Ende Januar", d.h. nach der voraussichtlichen Verabschiedung des Gesetzes vorliegen.
• Das Bundesministerium für Gesundheit bezweifelte die Zahlen Drabinskis, pochte auf das Limit im Gesetz und die Abstimmung mit den selben Bundesländern, die jetzt am liebsten das gesamte Gesetz an dieser Frage scheitern lassen wollten. Zugleich beauftragte das Ministerium den in solchen Situationen omnipräsenten und scheinbar multipotenten Darmstädter Ökonomen und Wirtschaftsweisen Bert Rürup und den Gesundheits-Sachverständigen und Ökonomen Wille mit einem Gutachten. Die Gutachter erklärten vor Weihnachten, ihre Feiertage mit der Erstellung eines Gutachtens zu verbringen, das dann Anfang 2007 vorliegen solle. Die Ministerin betonte: "Es sind unabhängige Professoren ausgewählt worden, die nicht gerade Freunde der Gesundheitsreform sind." Rürup bezweifelte bereits vor dem Start seiner Gutachtertätigkeit die Methodik der Kieler Studie: "In dem Papier gibt es auf den ersten Blick methodische Schwächen."
• Zwischendrin schaltete sich auch das Bundesversicherungsamt u.a. in einem Brief des BVG an den BMG-Staatssekretär in die Debatte ein, an deren Beginn es mit Äußerungen und Berechnungen beteiligt war: "Bei näherem Hinsehen zeigt sich, dass der Autor der Studie gar nicht die Zusatzbelastungen errechnet hat, die der Fonds und die geplante Erweiterung des Finanzausgleichs zwischen den Krankenkassen Ländern wie Baden-Württemberg bringen würden", sagte der Finanzausgleichsexperte des Amtes, Dirk Göpffahrt, am 19. Dezember in Berlin. Tatsächlich habe dieser die Gesamtbelastung der Länder errechnet. Damit habe er ignoriert, dass es schon heute eine Umverteilung zwischen den Ländern über den 1994 eingeführten Risikostrukturausgleich gebe. Rechne man diese Effekte heraus, relativiere sich das Horrorszenario. Aus 1,61 Milliarden Euro Zusatzlast für Baden-Württemberg würden rund 950 Millionen Euro. Bayern wäre statt mit 1,04 Milliarden nur noch mit 500 Millionen Euro belastet, und die Nachteile für Hessen schrumpften von 700 auf 97 Millionen Euro.
• Dem folgt natürlich sofort das Dementi des Kieler Wissenschaftlers.
• Der CSU-Gesundheitspolitiker Zöller und der SPD-Gesundheitspolitiker wie Gesundheitspolitik-Gutachter Lauterbach halten dagegen nichts von dem Rürup/Wille-Gutachten. Lauterbach am 20.12. 2006: "Jetzt ein Schnellgutachten anzufordern, ist ein Schuss in den Ofen." Den Fachleuten fehlten viele Daten, um genau herauszufinden, wie sich die Reform in den Ländern auswirken würde. Jede derzeit vorgelegte Studie sei unter wissenschaftlicher Betrachtung nicht zu rechtfertigen.
• Das Rheinisch-Westfälische Institut für Wirtschaftsforschung (RWI) in Essen warf schließlich am 20.12. 2006 auch noch ein rund 30-seitiges Schnellgutachten aus NRW-Landeskindersicht in die Debatte: Nach seinen Berechnungen sind die finanziellen Mehrbelastungen für Bayern und Baden-Württemberg durch die Gesundheitsreform weitaus geringer als bisher vermutet. Für Baden-Württemberg ergäben sich Zusatzbelastungen von 50 bis 110 Millionen Euro jährlich. Nordrhein-Westfalen würde nach den RWI-Berechnungen zwischen 80 und 140 Millionen Euro gegenüber dem derzeitigen System verlieren. Ostdeutschland sei dagegen der große Gewinner. Die fünf neuen Länder erhielten voraussichtlich 130 bis 250 Millionen Euro mehr als derzeit. Insgesamt gehe es aber um weit geringere Summen als bisher vorhergesagt.
• Am 3.1.2007 stellten Blitzgutachter Rürup und seine Auftraggeberin, Ulla Schmidt das 55-seitige Rürup/Wille-Gutachten der Öffentlichkeit vor. Erwartungsgemäß kommen die Gutachter zu wesentlichen niedrigen Lasten für die armen Südstaaten. Ansonsten lohnen zwei Sätze zitiert zu werden, wovon sich die Gutachter hätten selber den zweiten zu Gemüte führen sollen. Erstens: "Das Regionalprinzip ist dem Sozialversicherungsrecht fremd. Jenseits der Tatsache, dass die gesetzlichen Krankenkassen keine Einrichtungen der Bundesländer sind, ist die hinter der Frage nach den länderspezifischen Verteilungswirkungen des Gesundheitsfonds liegende implizite Annahme, dass die Sozialversicherungsbeiträge, die in einem Land entstehen auch dort wieder verausgabt werden sollten, abwegig." Zweitens: "Das zentrale Problem, landesspezifische Verteilungswirkungen des Gesundheitsfonds zu ermitteln, besteht darin, dass derzeit keine flächendeckenden GKV-Regionaldaten vorliegen - weder hinsichtlich der beitragspflichtigen Einnahmen noch der Ausgaben. In der gesetzten kurzen Frist konnte diesem Problem nur mit einer Auswertung von bereits vorliegenden Stichproben begegnet werden."
• Wenige Stunden später trat auch der "Mann des ersten Steins", Drabinski, vor die Presse und war natürlich immer noch anderer Meinung als die Anderen.
• Wer einen Teil seiner nach Meinung von rund 70 % der dazu in den letzten Monaten gefragten Experten und Gutachter gesundheitsschädlichen Zimtsterne verwetten will, kann dies dadurch, indem er/sie behauptet, es gäbe keine sonst noch laufenden aber bisher noch nicht veröffentlichten Gutachten und Expertisen.

Angesichts der bald veröffentlichten neuen Gutachten und den ebenso sicher damit initialisierten Gegen-, Ergänzungs- und Obergutachten sei schon jetzt auf zwei Mängel der bisherigen Debatte hingewiesen, ohne deren Beseitigung munter weiter an der Gutachten-Spirale gedreht werden wird: Vielen Debattanten und auch Gutachtern fehlen offensichtlich Grundkenntnisse der RSA-Prozesse und zweitens fehlt es den Politikern an der Bereitschaft oder Fähigkeit, die mit dem RSA und seinen Weiterentwicklungen verbundenen politischen Absichten und Ziele sich selber und vor allem der Öffentlichkeit klar zu machen.

Bernard Braun, 31.12.2006