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Nutzung digitaler Informationen etc. von 65+-US-BürgerInnen 2011 bis 2014: Auf niedrigem, ungleichen Niveau wenig Veränderung!

Artikel 2545 Glaubt man den Anbietern von Gesundheits-Apps und anderer eHealth-Produkte oder Dienstleistungen, befinden wir uns mitten in einer digitalen Revolution oder Demokratisierung der präventiven und kurativen Versorgung "der" Bevölkerung. Und selbstverständlich stellt "das Internet" und seine Nutzung eine wichtige, wenn nicht sogar die wichtigste Basis und Triebkraft einer immer höher und besser werdenden Gesundheitskompetenz dar.

Ob dies in dieser Allgemeinheit stimmt, hängt wesentlich von der Frage ab, ob die Teile der Bevölkerung mit dem größten Informationsbedarf über Gesundheits- und vor allem Versorgungsfragen, nämlich die ärmeren und überwiegend älteren BürgerInnen die digitalen, elektronischen Möglichkeiten nutzen, verstehen, ihre Handlungsfähigkeit sowie die Kosten und die Qualität ihrer gesundheitlichen Versorgung verbessern - so weitere Erwartungen an die Nutzung elektronischer Hilfe.

Nationale und internationale Einmalbefragungen zeigen zwar, dass jüngere Menschen mehr im Internet unterwegs sind als ältere und Apps jedweder Art nutzen, behaupten aber, dass sich die Unterschiede nivellierten.
Ob dies wirklich so ist untersuchten jetzt US-Gesundheitswissenschaftler für die 65-jährigen und älteren US-BürgerInnen (2011 waren die 7.609 Berfragten durchschnittlich 75 Jahre alt und 57% waren Frauen) im Längsschnitt der Jahre 2011 bis 2014 mit Daten der jährlich erhobenen Daten der "National Health and Aging Trends Study (NHATS)". Dabei wurden dieselben Personen über den gesamten Zeitraum zu ihrer Nutzung von nicht gesundheitsbezogenen Alltagstechnologien und vier Techniken oder Handlungsweisen im Bereich digitaler Gesundheit befragt.

Die Ergebnisse sahen so aus:

• 2011 nutzten 76% der SeniorInnen Mobiltelefone, 64% Computer, 43% ´das Internet und 40% E-Mail, Textnachrichten im Internet und Tablets. Deutlich weniger der befragten älteren Menschen nutzten digitale gesundheitsbezogenen Techniken und Angebote: 16% besorgten sich auf diesem Wege Gesundheitsinformationen, 8% informierten sich über verordnete Arzneimittel, 7% nahmen via Internet Kontakt mit Ärzten auf und 5% hielten mit ihrer Krankenversicherung online Kontakt. Eine geringe Nutzung von eHealth war 2011 mit hohem Alter, der Zugehörigkeit zur schwarzen oder Latino-Bevölkerung, einer gerade vollzogenen Scheidung und schlechter Gesundheit assoziiert.
• 2014 hatte sich der Anteil der älteren Befragten, die ein Mobiltelefon oder einen Computer nutzten nicht wesentlich verändert. Die Nutzung anderer Alltagstechnologien hatte sich dagegen signifikant erhöht. Drei der vier digitalen Prozeduren etc. wurden zwar von mehr SeniorInnen genutzt, aber der Anteil von ihnen, der irgendeine der genannten Techniken nutzte, stieg von 21% in 2011 auf 25% in 2014. An der wegen der Assoziation mit schlechter Gesundheit besonders problematischen sozial ungleichen Inanspruchnahme hatte sich nichts geändert.

Die Zusammenfassung der Wissenschaftler lautete: "Digital health is not reaching most seniors and is associated with socioeconomic disparities, raising concern about its ability to improve quality, cost, and safety of their health care. Future innovations should focus on usability, adherence, and scalability to improve the reach and effectiveness of digital health for seniors."

Der Forschungsbrief Trends in Seniors' Use of Digital Health Technology in the United States, 2011-2014 von David M. Levine, Stuart R. Lipsitz und Jeffrey A. Linder erschien am 2. August 2016 in der Fachzeitschrift "JAMA" (316(5): 538-540. Das Abstract ist kostenlos.

Bernard Braun, 6.10.16


"1,445.670.570 Milliarden Euro" - So teuer kommt die GKV-Versicherten die elektronische Versichertenkarte bis zum 19.6.2016-11.47

Artikel 2525 Gäbe es im Guinessbuch der Rekorde den Rekord für den trotz klarer gesetzlicher Grundlage, der Existenz einer von allen Beteiligten besetzten und permanent tagenden Institution (gematik), der zahllosen Appelle und Versprechen aller Beteiligten, der Androhung von Versorgungsnachteilen für Versicherte im Falle ihrer Weigerung eine neue Versichertenkarte ohne Zusatzwert zu akzeptieren und trotz der genannten Finanzmittel, bisher am längsten laufenden (Start im Jahr 2004) und bisher erfolglosen Versuch den Sinn und Nutzen des Produkts, dessen Datensicherheit empirisch solide nachzuweisen und zu einem Abschluss zu kommen, so stünde er der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) bzw. ihren Protagonisten zu.

Wer mehr über die Finanzierung, das bisherige Verfehlen fundamentaler Ziele und den "Fahrplan" der Akteure für die nähere Zukunft ("Einführung der ersten Online-Services: vorauss. 2017") erfahren will, erhält diese Informationen nun auf einer Seite des Innungskrankenkassen e.V. in übersichtlicher Art und Weise.

Dort erfährt er im Bereich "GKV-Welt in Zahlen: eGK" u.a. dass jede Kartengeneration im Schnitt 5 Jahre technisch gültig ist und dann ausgetauscht werden muss und dass die letzte bekannte Kosten-Nutzen-Analyse für die eGK aus dem Jahr 2006 stammt. Trotzdem werden die Protagonisten der Karte nicht müde, mantrahaft ihre Sicherheit und ihren finanziellen Nutzen zu behaupten. Wie unredlich manche dieser Versprechen sind, zeigt sich z.B. daran, dass mittlerweile das Jahr 2015 in den USA zum Jahr der millionenfach gehackten Gesundheitsdaten in ebenfalls "sicheren" Krankenversicherungsunternehmen erklärt wird und eine Reihe von Krankenhäusern und mindestens eine gesetzliche Krankenkasse wegen Trojaner- und anderen Attacken ihrer elektronischen Datenbestände bis zu mehreren Tagen unsicher oder handlungsunfähig waren.

Wohl um den "Guinessbucheintrag" zu vermeiden, droht die Bundesregierung mit einer Bestimmung des so genannten E-Health-Gesetzes dem GKV-Spitzenverband und den Kassen(zahn)ärztlichen Bundesvereinigungen für den Fall der Nichteinhaltung festgelegter Fristen mit dem Einfrieren ihrer Haushalte auf der Höhe des Betrages von 2014 minus 1 Prozent - egal wie groß die Einflussmöglichkeiten dieser Körperschaften auf die Entwicklung funktionsfähiger zertifizierten Konnektoren und Lesegeräte durch die Industrie sein mögen.
Auf die Frage der LINKEN-Bundestagsabgeordneten Kathrin Vogler, ob damit die am wenigsten für die derzeitige Situation verantwortlichen GKV-Versicherten und niedergelassenen Ärzte getroffen würden, antwortete die Bundesregierung am 9. Mai 2016 lapidar und irgendwie weltfremd: "Belastungen für die Versicherten oder die einzelnen Krankenkassen sind damit nicht verbunden" und auch von den Kürzungen für die KBV/KZBV sei "insoweit die Gemeinschaft der Versicherten nicht betroffen."

Auf eine beachtlich ehrliche Spitze treibt die parlamentarische Staatssekretärin des Bundesministeriums für Gesundheit, Annette Widmann-Mauz, aber ihren Versuch von dem nahezu nutzlos ausgegebenen Milliardenbetrag (es gibt in der Tat einige wenige durch die eGK angestoßene nutzvolle Produkte) abzulenken mit folgenden Argumenten: "Die tatsächlich bislang entstandenen Kosten können deshalb in weiten Teilen nicht konkret beziffert bzw. abgegrenzt werden. … Andererseits können auch Nutzeffekte, wie z.B. Einsparungen, durch bessere Kommunikationsstandards oder bessere Verfügbarkeit medizinischer Informationen, wie z.B. zur aktuellen Arzneimitteltherapie des Patienten, kaum konkret in ihrem finanziellen Nutzen berechnet werden."

Die Antwort des BMG auf die Frage der MdB Vogler ist hier erhältlich.

Die eGK-Website des IKK e.V. ist frei zugänglich und wird ständig aktualisiert.

Apropos aktuell: Die auf einer Schätzung des Schätzerkreises der GKV (unter Beteiligung von GKV) beruhenden nahezu nutzlosen Ausgaben aus Beitragsgeldern der GKV-Versicherten haben sich während des knapp einstündigen Schreibens dieses Beitrags laut der permanent laufenden "Ausgabenuhr" auf 1.445.692.780 Milliarden Euro erhöht.

Bernard Braun, 19.5.16


Gesundheits-Apps: ja, aber

Artikel 2499 Im Moment dürfte kein Tag vergehen an dem nicht irgendeine neue gesundheitsbezogene Applikation oder App für den Gebrauch auf iOS- oder Android-Smartphones angeboten und in kürzester Zeit hunderttausend- wenn nicht sogar millionenfach installiert und gebraucht wird. Ein Teil von ihnen ist sicherlich für alle oder zumindest einen Teil der NutzerInnen nützlich, handhabbar (auch hier könnte mangelnde Health literacy aber eine hemmende Rolle spielen) sowie nachteils- oder schadensfrei. Trotzdem müssen die Hersteller dies nicht solide nachweisen und entsprechende Tests bereits in Gebrauch befindlicher Programme zur Messung zahlreicher Körperwerte, Haut- oder sonstigen Veränderungen, zurückgelegter Schritte etc. hinken der Anzahl dieser Apps und ihrer Nutzungsempirie weit hinterher.

Dadurch wird sowohl die prinzipielle Problematik der massenhaften Anwendung vieler dieser Apps zu wenig debattiert als auch zu wenig untersucht, welche von ihnen völlig nutzlos sind, aber das Gegenteil suggerieren oder gravierende qualitative Mängel aufweisen.
Zu den prinzipiellen Problemen gehört die mit diesen Apps geförderte dauerhafte Selbstbeobachtung, die Konzentration auf messbare Körperwerte als verlässliche Indikatoren für Gesundheit und Krankheit und damit ein Rückfall in längst vergangen geglaubte Zeiten des Risikofaktoren-Reduktionismus und nicht zuletzt der Anreiz zur oder die Förderung des Zwangs permanenter Selbstoptimierung.

Zwei in den letzten Wochen veröffentlichten Studien zeigen, um welche Mängel es sich dabei handeln kann.

Eine Studie für den "Commonwealth Fund" untersuchte für 1.046 Apps mit dem Anspruch bzw. Nutzenversprechen, Patienten mit chronischen Erkrankungen beim Selbstmanagement ihrer Erkrankung zu unterstützen, ob diese das auch leisten. Das ernüchternde Ergebnis lautet, dass gerade mal 43 Prozent der iOS- und 27 Prozent der Android-Apps diesem Anspruch zu genügen scheinen ("appeared likely to be useful"). Dies bedeutet in anderen Worten, dass Patienten mit der Mehrheit beider Apps-Varianten entweder nichts anfangen können oder sogar falsche und möglicherweise gesundheitsgefährdende Schlüsse aus Outputs ihrer Apps ziehen. Die AutorInnen stellen außerdem Vorschläge zu den Kriterien für die Nützlichkeit/Tauglichkeit von Patienten-Apps vor.

Eine weitere Studie weist nicht nur die gesundheitsgefährdenden Ergebnisse einer App für die Blutdruckmessung nach, sondern auf ein brisantes Problem der Verbreitung fehlerhafter Apps hin.
Bei einem Vergleich der Blutdruckmesswerte der zwischen Juni 2014 und Juli 2015 rund 148.000 mal erworbenen iPhone-App "Instant Blood Pressuregroup (IBP)" mit traditionellen Messmethoden zeigte sich, dass IBP niedrige Werte über- und hohe Werte unterschätzte (die Differenz betrug beim systolischen Wert 12,4 mmHg und beim diastolischen Wert 10,1 mmHg). Dies führte dazu, dass 77,5 Prozent der Testpersonen mit hohem Blutdruck ein niedriger bzw. normaler Blutdruckwert vorgegaukelt wurde, und damit möglicherweise gesundheitsgefährdende Informationen.

Wie die Datumsangabe zeigt, hatte dies selbst der Hersteller gemerkt und die App vom Markt genommen. Das Problem ist freilich, dass theoretisch alle Käufer immer noch diese App nutzen und ihren Ergebnissen trauen könnten. Außerdem weisen die AutorInnen der Studie darauf hin, dass eine Reihe anderer Apps mit ähnlichen, wahrscheinlich fehlerproduzierenden Messmethoden immer noch angeboten, gekauft und eingesetzt werden - ohne dass für sie geprüft ist, ob sie nicht ähnliche Messfehler produzieren.
Ein Kommentator der Studie fordert daher auch eine Zertifizierungspflicht für sämtliche Apps oder andere Produkte, die vorgeben Patienten oder Gesunden Informationen über ihre Gesundheit zu geben.

Sofern man nicht der Ansicht ist, dass es sich um einmalige Ergebnisse oder die sprichwörtlichen "schwarze Schafe" handelt, ist systematische Skepsis gegenüber dem Nutzen und einem möglichen Schadenspotenzial weiterer zahlreich eingesetzten Apps angebracht und die Forderung nach Zertifizierung sinnvoll.

Die 12-seitige Studie Developing a Framework for Evaluating the Patient Engagement, Quality, and Safety of Mobile Health Applications von Karandeep Singh, Kaitlin Drouin, Lisa P. Newmark, Ronen Rozenblum, Jaeho Lee, Adam Landman, Erika Pabo, Elissa V. Klinger und David W. Bates ist im Februar 2016 erschienen und komplett kostenlos erhältlich.

Der am 2. März 2016 in der Fachzeitschrift "JAMA Internal Medicine" online first erschienene Forschungsbrief Validation of the Instant Blood Pressure Smartphone App von Timothy B. Plante, Bruno Urrea, Zane T. MacFarlane et al. ist ebenfalls kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 9.3.16


"Wie empathisch ist Ihr Arzt?": "fragen Sie dazu Ihre Spracherkennungssoftware"

Artikel 2490 Während auf der einen Seite Telemedizin, Telemonitoring, m- und a-Health-Anwendungen einen großen Teil der face-to-face-Kontakte von Patient und Arzt durch die automatische Übertragung von Körperwerten etc. überflüssig machen, könnten Patienten in Kürze gar nicht mehr ihrem Arzt zuhören müssen, um eine Vorstellung von dessen kommunikativen und therapeutischen Fähigkeiten oder dessen Patientenorientierung zu gewinnen.
Es reicht, ein aufnahmefähiges elektronisches Gerät mit einer entsprechenden Spracherkennungssoftware auf den Tisch zu legen, irgendwann einen OK-Button zu drücken und dann zu erfahren, ob der Arzt empathisch bzw. dem Patienten zugewandt war oder nicht.

In einem am 2. Dezember veröffentlichten Aufsatz stellte ein us-amerikanisches Autorenteam eine Software vor, die sie nach mehr als 1.000 Arztgesprächen mit Patienten, die von Drogen abhängig oder alkoholkrank waren, für die Behandlung dieser aber auch anderer Patienten entwickelt haben. Der Algorithmus des Programms bewertet u.a. Wortsequenzen wie "es hört sich an wie", "was denken Sie" oder "was ich gerade bei Ihnen heraushöre" als Indikatoren für hohe Empathie und Wortsequenzen wie "nächste Frage", "sie müssen" und "in der Vergangenheit war das so und so" als Hinweise auf geringe Empathie.

In absehbarer Zeit glauben die Entwickler dieses Sprachtools, dass sie auch die Lautstärke, die Sprechgeschwindigkeiten, die Redehäufigkeit und Zeitanteile des Patienten und Therapeuten für die Bewertung der Gesprächsqualität berücksichtigen können, und dies alles in "real-time feedback"-Geschwindigkeit.

Richtig ist, dass alle Patienten die beste, d.h. ihnen optimal zugeneigte Behandlung bekommen sollten und die traditionelle Evaluation dieser Art von Behandlungsqualität durch Dritte zeitaufwändig ist und die Vertraulichkeit der Kommunikation zwischen Therapeut und Patient tangiert. Auch wenn es eine offensichtlich technisch machbare Alternative gibt, ist aber fraglich, ob das Ergebnis wirklich zu einem Mehr an Patientenorientierung führt. Schon der Hinweis der Entwickler, sie würden in naher Zeit "use this tool to train aspiring therapists", lässt die Befürchtung zu, dass sich nach solchen Trainings nur das Wording ändert, ohne dass damit ein Mehr an tatsächlicher Empathie verbunden ist.

Der Aufsatz "Rate My Therapist": Automated Detection of Empathy in Drug and Alcohol Counseling via Speech and Language Processing von Xiao B, Imel ZE, Georgiou PG, Atkins DC und Narayanan ist komplett frei zugänglich am 2. Dezember 2015 in der Fachzeitschrift PLoS ONE erschienen.

Bernard Braun, 6.12.15


Gesundheitsdatenschutz zwischen "Die Daten sind sicher" und "NSA is watching you" - Wie sicher sind Gesundheitsdaten in den USA?

Artikel 2461 Egal, ob es um die elektronische Versichertenkarte der Gesetzlichen Krankenkassen, elektronische Patientenakten, das "sichere Netz der Kassenärztlichen Vereinigungen (SNK)" bzw. seinen Vorgänger KV-SafeNet oder andere Datendokumentationen und -flüsse im deutschen Gesundheitswesen geht: Die Daten sind sicher sagen die Einen, während Andere Datenschutzverletzungen zu Lasten von Versicherten oder Patienten drohen sehen.
Zu den Letzteren zählen weite Teile der Bevölkerung: Die im Rahmen des bevölkerungsrepräsentativen "Gesundheitsmonitors" der Bertelsmann Stiftung Befragten antworteten auf die zwischen 2001 und der Gegenwart regelmäßig gestellte Frage, ob sie befürchteten, dass "ihre persönlichen Gesundheits- und Behandlungsdaten von nicht dazu berechtigten Personen eingesehen werden können" eine von rund 43% auf knapp 50% umfassende Gruppe von Befragten mit "ja". Ob diese Befürchtung praktische Auswirkungen hat, d.h. Patienten u.U. ihrem Arzt nicht alles sagen, was dieser für eine bedarfsgerechte Behandlung benötigt, ist nicht bekannt, aber untersuchungswürdig.

Für das gemeinsame Ziel des uneingeschränkten Datenschutzes sollte jedenfalls an die Stelle der gebetsmühlenhaft geführten "könnte versus könnte-nicht-sein"-Debatte mehr Transparenz über Datenflüsse, den Datenschutz aber auch Datenschutzverletzungen treten.
Wie dies aussehen kann, zeigt ein gerade in dem Medizinjournal "JAMA" veröffentlichter Forschungsbrief über die Anzahl und Art von Datenschutzverletzungen und die davon Betroffenen im Gesundheitssystem der USA.
Die Autoren stützen sich dabei auf Daten über Datenschutzverletzungen, die nach dem "Health Isurance Portability and Accountability Act" und dem "Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act" aus dem Jahr 209 meldepflichtig sind, d.h. mehr als 500 Individuen betrafen.

Im Zeitraum 2010 bis 2013 fanden im US-Gesundheitswesen folgende gemeldete (über Dunkelziffern gibt es nur Spekulationen) Ereignisse statt:
• Insgesamt ereigneten sich 949 Datenschutzverletzungen, die zusammen 29,1 Millionen Datensammlungen/-sätze oder Akten betrafen.
• In sechs dieser Ereignisse wurde der Schutz von mehr als 1 Million Datensammlungen/Akten gebrochen.
• Die Zahl der Verletzungen nahm kontinuierlich zu.
• Bei 67% dieser Ereignisse ging es um elektronisch gespeicherte Daten.
• Die meisten Ereignisse waren krimineller Natur.
• Die Verletzungen des Datenschutzes erfolgte durch Hacking, Diebstahl von Datenträgern, die Erlangung von Datenzugängen durch Täuschung von mit der Datenverwaltung betrauten Personen (z.B. Passworterschlechung) oder die eigentlich verbotene Speicherung und Mitnahme ins "home office" von Daten auf persönlichen, gering gesicherten Tablets etc.

Angesichts der absehbaren Tendenzen von noch mehr digitalisierten und elektronisch erhobenen, transportierten und gespeicherten Gesundheitsdaten (z.B. DNA-Daten, Telemonitoring) erwarten die AutorInnen, dass "health care data breaches are likely to increase" und fordern, dass statt an einer "Alles-ist-sicher"-Legende kontinuierlich an Gegenstrategien und an der Weiterentwicklung von guter Datenschutzpraxis gearbeitet wird.

Geht man davon aus, dass auch die us-amerikanischen Krankenversicherungsunternehmen, Krankenhäuser oder Arztpraxen alles tun, um solche Ereignisse mit allen Mitteln zu verhindern, gibt es keinen Grund, dass ausgerechnet Deutschland eine Art "Insel der Datensicherheit" sein sollte.
Der am Tag der Erstveröffentlichung dieses Beitrags (20. April 2015) fast den gesamten Tag anhaltende Zusammenbruch des IT-Systems der Bundesagentur für Arbeit, zeigt außerdem, dass auch Computersysteme von Sozialversicherungsträger nicht vor gravierenden Fehlern gefeit sind - ohne dass richtig klar ist, was oder wer daran "schuld" ist.

Der am 14. April 2015 erschienene "Research Letter" Data Breaches of Protected Health Information in the United States von Vincent Liu, Mark A. Musen,und Timothy Chou ist im "Journal of American Medical Association (JMA)" (313(14):1471-1473) erschienen und komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 20.4.15


Zur Vergabe von "health top-level domains": Wie sich vor .health bald in Wirklichkeit British-Tobacco oder MacDonald befinden kann

Artikel 2404 Nachdem die e-, m-, aHealth-Wellen nahezu ungebremst und unreflektiert in die Smartphones und die Gesundheitswirklichkeit geschwappt sind, und demnächst manche Cloud die weltweit größte Sammlung gesundheitsrelevanter Daten sein könnte, gibt es gegen die geplante nächste Welle der Zukunft des "Health Internet" ernstzunehmende Warnungen und Einwände.

Die Welle verbirgt sich hinter der Absicht der für die Vergabe und Verwaltung von Internet-Domain-Namen zuständigen "Internet Corporation for Assigned Names and Numbers" (ICANN), so genannte "health top-level domain" oder "generic top-level domain names" ("gTLDs") mit den kompetenzsuggerierenden Endungen "health" oder "doctor" an jeden interessierten Kunden per Auktion zu vergeben.

Damit, so eine Gruppe internationaler ExpertInnen, würden die Türen für den Erwerb folgender Websites mit entsprechenden Angeboten aufgemacht: "http://www.[smoking].[health] (potentially purchased by a tobacco company), http://www.[vaccinatekids].[health] (potentially purchased by anti-vaccine activists), http://www.[obesity].[health] (potentially purchased by a junk food company), http://www.[cancer].[doctor] (potentially purchased by unscrupulous vendors catering to the desperate dying)". Wer sich z.B. an die jahrzehntelangen vorsätzlichen Versuche der Tabakindustrie erinnert, mit allen legalen und illegalen Methoden die gesundheitlichen Gefahren ihrer Produkte zu verheimlichen und die Öffentlichkeit zugunsten ihrer Profitinteressen zu desinformieren, muss wissen, dass die Warnung vor anbietereigenen "health"-Websites nichts mit Unkenrufen oder Fortschrittsfeindlichkeit zu tun hat.

Die Autoren sind sich mit verschiedenen internationalen Gesundheits- und Public Health-Institutionen (z.B. der WHO) sowie den unabhängigen Teilen der Internet-Community in der Notwendigkeit einig, vor allen Geschäftsinteressen die "future integrity and proper governance of this important namespace fort he Health Internet" zu sichern. Wie dringend solche Forderungen sind, zeigen die Autoren daran, dass die ICANN ausgerechnet die industriefreundliche oder -eigene "International Chamber of Commerce" (ICC) beauftragt hat, die Einsprüche zu prüfen. Erwartungsgemäß lehnte die ICC dann die Einsprüche ab.

Angesichts der offensichtlich noch für September geplanten Versteigerung der "health"- und anderer gesundheitsbezogenen Domains und den Schachzügen der ICANN, fordern die Autoren zumindest ein unverzügliches Moratorium, in dessen Laufzeit eine öffentliche Debatte über ein unabhängiges, nutzerorientiertes und vertrauenswürdiges Internetangebot in diesem häufig existentiellen Angebotssektor stattfinden kann.

Das Ganze wirft aber auch die in diesem Forum bereits mehrfach gestellte Frage auf, ob es nicht im gesellschaftlichen Interesse ist, die öffentlichkeitswirksame Nutzung der Etiketten "Gesundheit", "gesund", "health", "Gesundheitswirtschaft" etc. nur nach einer unabhängigen Überprüfung zu ermöglichen in der die Nutzer nachweisen müssen, dass der sich darunter steckende Inhalt, d.h. das Produkt, die Dienstleistung oder die Informationen tatsächlich "gesund" ist. Dass dies rechtlich-normativ gar nicht so neu oder radikal ist, zeigt die für alle Mitgliedsländer unmittelbar geltende so genannte "Health Claims"-Verordnung der EU und die entsprechende nationale Rechtsprechung u.a. in Deutschland. Welcher Geist hier bereits gerichtsfest weht, zeigt z.B. die Begründung des gleich zitierten gerichtlichen Verbots der Werbung mit den gesundheitlichen Wirkungen eines Produkts, die der Hersteller nicht nachgewiesen hat bzw. nachweisen konnte: "Wird in einer Werbung auf die Gesundheit Bezug genommen, sind besonders strenge Anforderungen an die Richtigkeit, Eindeutigkeit und Klarheit der Aussage zu stellen (BGH, Urteil vom 03.05.2001 - I ZR 318/98). Wegen der nach allgemeiner Auffassung der menschlichen Gesundheit zukommenden besonderen Bedeutung können Erzeugnisse, die zu ihrer Erhaltung oder Förderung beitragen, erfahrungsgemäß mit einer gesteigerten Wertschätzung rechnen, so dass sich eine an die Gesundheit anknüpfende Werbemaßnahme als besonders wirksam erweist. Dabei ist die Gesundheit als ein über das Fehlen von Krankheiten und Gebrechen hinausgehender Zustand vollständigen körperlich, geistigen Wohlergehens zu verstehen. 2. Stellt eine Werbung einen gesundheitsbezogenen Zusammenhang zwischen dem beworbenen Produkt (hier: Fitness-Sandalen) und der Gesundheit der Anwender her, müssen die insoweit in der Werbung behaupteten gesundheitsfördernden Wirkungen des beworbenen Produkts von dem Werbenden hinreichend wissenschaftlich belegt werden, damit die Werbung nicht zur Täuschung des Verbrauchers geeignet und deshalb irreführend ist. 3. Eine Werbeaussage über die gesundheitsfördernde Wirkung eines Produkts verbietet sich, wenn der Werbende die wissenschaftliche Absicherung der gesundheitsfördernde Wirkung nicht dartun kann oder die Aussage wissenschaftlich umstritten ist und damit jeder Grundlage entbehrt (BGH, Urteil vom 07.12.2000 - I ZR 260/98 - Eusovit; BGH, Urteil vom 07.03.1991 - I ZR 127/89 - Rheumalind)." (OLG Koblenz, Urteil vom 10.01.2013 - 9 U 922/12)

Dass die Hersteller und Anbieter der von allen Seiten als "Jobmotor" gepriesenen Gesundheitswirtschaft ihre Angebote keineswegs von sich aus an diesen Normen orientieren, zeigen die zahllosen Gerichtsurteile, die es mittlerweile allein in Deutschland zur Unzulässigkeit von "Gesundheits"-Aussagen gibt. Allein mit der Kopie der Kurzdarstellungen zahlreicher solcher Urteile auf der Website der Rechtsanwälte Burchert & Partner kann man mehrere hundert Seiten füllen - ohne dass es sich dabei um alle Urteile zu Verstößen gegen die EU-Verordnung handeln dürfte.

Der Aufsatz A call for a moratorium on the .health generic top-level domain: preventing the commercialization and exclusive control of online health information. von Tim K Mackey, Gunther Eysenbach, Bryan A Liang, Jillian C Kohler, Antoine Geissbuhler und Amir Attaran ist am 25. September 2014 in der Zeitschrift "Globalization and Health" (10 (1): 62) erschienen und komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 28.9.14


"Stille- oder Null-Post"-Effekte bei der morgendlichen Übergabe von 40% der nächtlichen Ereignisse durch ärztliches Personal

Artikel 2375 Die stationäre Behandlung von PatientInnen ist ein vollkontinuierlicher Prozess in dem rund um die Uhr viel passieren kann und eine Vielzahl von professionellen HelferInnen beteiligt ist. Die Weiter- oder Übergabe von Informationen ist daher eine wichtige Voraussetzung für die bedarfs- und situationsgerechte wie sichere Behandlung der PatientInnen und die professionelle Zufriedenheit. Eine Reihe von Studien im Aus- und Inland haben aber gezeigt, dass dies nicht überall und immer gewährleistet ist.

Eine inhaltsanalytische Analyse von 16 Dienstübergaben patientenrelevanter Informationen zwischen Pflegekräften in Krankenhäusern im Rahmen einer Dissertation an der Universität Witten-Herdecke (Andreas Lauterbach: "Stille Post": Qualitative Untersuchung serieller Reproduktionen bei Dienstübergaben; in Buchform 2008 unter dem Titel "... da ist nichts, außer dass das zweite Programm nicht geht: Stille Post. Dienstübergaben in der Pflege" veröffentlicht und auch heute noch unbedingt lesenswert), kam zu folgendem Ergebnis: "Die unhinterfragte These, dass die Informationen zwar fragmentiert, aber homogen und sich puzzleartig ergänzend sind, ist falsch: Die Informationslandschaft ist brüchig, weist Gräben und Verwerfungen auf und ist in Teilen eine terra incognita. Pflegerische Entscheidungen werden in Situationen informationeller Unsicherheit ausgehandelt. Die hohe Arbeitsbelastung wandelt die Funktion der Übergabe: Sie wird zunehmend zum Refugium das der Kompensation der eigenen Arbeitsbelastung dient und einen Rahmen zur Rechtfertigung des eigenen pflegerischen (Nicht-) Handelns bietet. Sie ist mehr als ein "pflegerisches Relikt" (Zegelin-Abt): Sie ist Beispiel für die Reformationsresistenz einer (Semi-) Profession, die ihre Fachsprache noch nicht gefunden hat."

Die Hoffnung, dass es sich hier um Einzelfälle handelt oder das Wissen um Defizite im Rahmen von gezielter Weiterbildung zu deutlichen Verbesserungen gegenüber der Vergangenheit geführt hat, erweist sich im Lichte der Ergebnisse einer in den Jahren 2012 und 2013 durchgeführten quantitativen Analyse aus den internistischen Abteilungen zweier großer kanadischen Kliniken als verfrüht.

Untersucht wurde die morgendliche Weitergabe ("morning handover") von wichtigen patientenbezogenen Informationen und klinischer Verantwortung zwischen dem für die ärztlich-medizinischen Behandlung in der Nacht zuständigen Fachpersonal (dies waren zum Teil Medizinstudenten im dritten Jahr ihres Studiums oder Assistenzärzte im ersten oder zweiten Jahr ihrer Berufstätigkeit).

An den 26 beobachteten Tagen sah das Übergabegeschehen folgendermaßen aus:

• Insgesamt gab es 141 klinisch wichtige und damit unbedingt zu kommunizierende nächtliche Ereignisse.
• Die Angehörigen der Nachtschicht informierten die Angehörigen des Tagteams über 40,4% dieser Ereignisse und die für sie wichtigen Informationen in den morgendlichen Übergabegesprächen nicht.
• Wer vielleicht hofft, dass die notwendigen Informationen zumindest schriftlich in der Patientenakte o.ä. dokumentiert worden sind, wird leider nicht fündig: Zu 85,4% der 141 wichtigen Ereignisse fand sich keinerlei schriftlicher Hinweis.
• Univariate Analysen zeigten, dass das schematische Abarbeiten der Patientenliste ("patient-by-patient") und Gespräche in einer speziellen Räumlichkeit den Umfang und die Qualität der weitergegebenen Informationen verbesserten, während ein störungsreiches Umfeld dies verschlechterte. In einer multivariaten Analyse blieb als einziger unabhängiger Prädiktor für eine gute Informationsübergabe die "patient-by-patient"-Besprechung übrig. Die Wahrscheinlichkeit bzw. Chance für sie erhöhte sich unter dieser Bedingung um das 3,8-Fache (OR).
• Ob das beobachtete Geschehen zu nachweisbaren gesundheitlichen Nachteilen für die PatientInnen führte, wurde in der Studie zwar nicht untersucht, erscheint den Forschern aber zum Teil als wahrscheinlich. Solche und andere genannten Limitationen könnten aber in weiteren Untersuchungen relativ einfach vermieden werden.

Die kanadischen Forscher weisen für die weitere Praxis zum einen auf die Notwendigkeit spezieller Trainingsprogramme für Übergabegespräche hin. Zum anderen müssten für solche Gespräche aber auch Arbeitsabläufe verändert werden, mehr Zeit zur Verfügung stehen und eine möglichst störungsfreie Umgebung geschaffen werden.

Der am 21. Juli 2014 zuerst online veröffentlichte Aufsatz Morning Handover of On-Call IssuesOpportunities for Improvement von Megan K. Devlin et al. ist in der Zeitschrift "JAMA Internal Medicine" erschienen. Ein Abstract ist kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 22.7.14


Pro, Contra und Ungeklärtes zur Gegenwart und Zukunft von sozialen Medien à la Facebook beim Management chronischer Krankheiten

Artikel 2332 Im Internet und dort auch zunehmend in sozialen Medien wie Facebook, Twitter u.ä. spielt die Suche nach gesundheits- und krankheitsbezogenen Informationen, Untersuchungen, Beratungen und Verständigung zwischen Gleichbetroffenen eine immer größere Rolle - ausgehend von der mullionenfachen Nachfrage durch "e-Patienten" und Gesunden sowie von einer rasch anwachsenden Zahl von Anbietern aller Art.
Fragen nach der Qualität der angebotenen und ausgetauschten Informationen und Ratschlägen und Fragen nach der Sicherheit vor Missbrauch der häufig sensiblen personenbezogenen Daten z.B. durch Versicherungsunternehmen oder Personalabteilungen und damit die Frage nach dem nachweisbaren Nutzen oder Schaden für die Nutzer dieser technischen Plattformen, spielen daher eine immer größere Rolle.

Ein im Januar 2014 von der us-amerikanischen "eHealth Initiative", einem erklärten Pro-Social Media-Stakeholder, veröffentlichter Report stellt mit dem Schwerpunkt in der USA-Realität das Pro und Contra sowie die noch ungeklärten Fragen an den Nutzen sozialer Medien für das Management chronischer Krankheiten dar. Die Darstellung stützt sich sowohl auf die noch überschaubare Menge wissenschaftlicher Erkenntnisse, auf veröffentlichte "best practice"-Beispiele als auf Interviews mit 39 Experten.

Was diesen Report von veröffentlichten Berichten vieler anderer eHealth-Protagonisten oder eHealth-News-Seiten wohltuend unterscheidet, ist der folgende erkenntnisleitende Hinweis: "At the time of publication, there is limited peer -reviewed research demonstrating evidence of how social media can be utilized to improve disease management and health outcomes. Because few theoretical or evaluation models for social media exist, the majority of research conducted today are feasibility and pilot interventions that have yet to incorporate standard (gold standard) methodologies for assessing outcomes." Und dies trotz der Hoffnung auf eine Expansion von eHealth.

Der 29-Seiten-Bericht A REPORT ON THE USE OF SOCIAL MEDIA TO PREVENT BEHAVIORAL RISK FACTORS ASSOCIATED WITH CHRONIC DISEASE der eHealth Initiative enthält u.a. zahlreiche praktische und offensichtlich gelungene Beispiele für eHealth in diesem Bereich der gesundheitlichen Versorgung und eine umfangreiche Literatur- und Studienübersicht. Er ist komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 2.2.14


… und fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker - nur bekommen Sie die richtige Antwort und befolgen Ärzte wirklich Alarmhinweise?

Artikel 2303 PISA-Tests mit Patienten über die richtige Einschätzung von Risiken und Nutzen von Früherkennungsuntersuchungen sowie das Beklagen einer mangelnden "health literarcy" als einer Quelle von Fehlentscheidungen im Gesundheitswesen, werden international wie national häufig durchgeführt. Obwohl in einigen Untersuchungen auch Ärzte erhebliche Wissenslücken (in Einzelfällen sogar mehr als Patienten) und daraus resultierend auch Beratungs- und Behandlungsdefizite hatten, macht die Arzneimittelwerbung das korrekte Wissen von Ärzten und Apothekern unvermindert zum Allheilmittel bei möglichen Wissenslücken und Verhaltensunsicherheiten der Patienten.

Dass daran Zweifel erlaubt sind, zeigte eine im Oktober 2013 im "Deutschen Ärzteblatt" veröffentlichte Studie über das Verständnis der durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)" standardisierten und kodierten Nebenwirkungsrisiken von Arzneimitteln in Beipackzetteln. Das BfArM hat die Wahrscheinlichkeit bzw. Häufigkeit von Nebenwirkungen mit den Begriffen "häufig", "gelegentlich" und "selten" beschrieben. Diesen Begriffen werden seit langem eindeutige numerische Werte zugeordnet. "Häufig" bedeutet eine Häufigkeit zwischen 1% und 10%, "gelegentlich" 0,1% bis 1% und "selten" 0,01% bis 0,1%. Eine Forschungsgruppe an der Universität Lübeck fragte insgesamt 1.000 Ärzte, Apotheker und Juristen postalisch zum einen nach ihrer numerischen Schätzung einer kontextfreien Liste von 20 verbalen Wahrscheinlichkeitsausdrücken. Zum anderen sollten die Befragten einem konkreten Arzt-Patient-Gesprächbeispiel in dem Nebenwirkungen thematisiert wurden, freie Prozentangaben für die BfArM-Begriffe zuordnen.

Die Ergebnisse zeigten insgesamt,

• dass nicht nur Patienten oder die Allgemeinbevölkerung die in der zitierten Weise kodierten Risiken deutlich überschätzen, sondern auch ärztliche, pharmazeutische und juristische Experten.
• Im Mittel gaben bei der kontextfreien Liste alle drei Experten als Wert von "häufig" 75% statt der richtigen 1% bis 10% an. Ähnliche Überschätzungen gab es auch bei "gelegentlich" und "selten".
• Bei der Wahrscheinlichkeitszuordnung zur Häufigkeit von Nebenwirkungen innerhalb eines Patientengesprächs wurden allgemein niedrigere und zum Teil auch korrekte Prozentwerte genannt. Trotzdem stimmen die Interpretationen von Ärzten nur selten mit den vom BfArM vorgegebenen tatsächlichen Risikowerten überein. Bei der Kodierung als "häufig" stimmten die Angaben von 3,5% aller befragten Ärzte, 5,8% aller Apotheker und 0,7% aller Juristen. Bei "gelegentlich" machten nur noch 0,3% der Ärzte, 1,9% der Apotheker und 0% der Juristen zutreffende Angaben. Noch weiter sank der Anteil von antwortenden Experten, wenn es um eine "seltene" Nebenwirkungen ging: 0,9% der Ärzte, 1,9% der Apotheker und 0,7% der Juristen lagen mit ihren Werten richtig.
• Angesichts des Risikos, dass falsche und auch noch durch Ärzte oder Apotheker stimulierte oder gestützteVorstellungen Risikowahrscheinlichkeiten die Therapietreue der Patienten beeinträchtigen können, schlagen die AutorInnen vor, die verbalen Umschreibungen in den Beipackzettel "eher dem umgangssprachlichen Verständnis von Wahrscheinlichkeiten" anzupassen. Welche Begriffe dies sein könnten, bleibt aber im Unklaren. Die Lücke zwischen den bei Ärzten für "häufig" genannten Werte und den tatsächlichen 1% bis 10% sprachlich zu schließen ist allerdings auch nicht ganz einfach.

Unter der Überschrift "Realitätsfernes Memorieren" versucht der Kommentator Matthias Wallenfels in der Online-Ausgabe der Ärzte Zeitung vom 17.10.2013 allerdings zumindest aufkommende Zweifel am Wissen und Handeln von Ärzten im Keim zu ersticken: "Welche Konsequenzen hat das für die Praxisroutine? Eigentlich gar keine! Denn vollkommen ausgeblendet wird im Zuge der Lübecker Studie die reale Praxissituation im Versorgungsalltag. So hat jeder Arzt in der Praxis via EDV, Web oder auch die klassische Rote Liste die Möglichkeit, schnell die spezifischen Angaben zu Nebenwirkungen eines Präparates inklusive absoluter Zahlen zu finden. Er muss nicht zwangsweise Werte memorieren. Nicht nur im Interesse einer belastbaren, intakten Arzt-Patienten-Beziehung wird er gewissenhaft recherchieren und den Patienten dann aufklären. Es geht auch um das Berufsethos."

Ob das ja eigentlich unschlagbare Duo von Technik und Ethos wirklich so segensreich ist und die Befragten ihr Gedächtnis lieber für andere Informationen geschont haben, ist leider nicht mit Daten deutscher Ärzte überprüfbar, sondern erfordert einen Blick in die USA und Großbritannien. Auch dort gibt es gedächtnisentlastende technische Hilfen und Ärzteethos, nur glaubt man dort nicht so naiv wie hierzulande, dass dies automatisch zu positiven Ergebnissen führt.

Bei 2.004.069 ambulanten Arzneimittelverordnungen in den USA meldete sich ein elektronisches Alarm- oder Unterstützungssystem ("clinical decision support (CDS)") in 157.483 Fällen, d.h. bei 7,9% aller Verordnungen. Zu den wichtigsten Warnungen gehörten die auf Doppelverordnungen (33% aller Warnungen), Patientenallergien (17%) und Wechselwirkungen von Medikamenten (16%).

Der Umgang mit diesen Hinweisen war keineswegs durch "Folgsamkeit" geprägt:

• 52,6% aller Warnhinweise oder Alarme wurden übergangen ("overridden").
• Am häufigsten setzten sich die verordnenden Ärzte über Warnhinweise zu gleich wirksamen Medikamenten mit einer anderen Zusammensetzung (bei 85% solcher Hinweise), altersbezogene Empfehlungen (79%), Empfehlungen für eine nierenschonende Medikation (78%) und Patientenallergien (77,4%) hinweg.
• Insgesamt waren 53% aller Fälle der Missachtung von Warnhinweisen medizinisch angemessen, 47% also nicht.
• Die Angemessenheit dieses Umgangs mit Warnhinweisen schwankte aber je nach Thema zwischen 12% bei Empfehlungen zur Nierenschonung und 92% bei Patientenallergien.

Die ForscherInnen empfahlen zur Reduktion der Alarmmüdigkeit qualitative und die Relevanz des Hinweises besser vermittelnde Verbesserungen der Alarmhinweise.

Dass dies u.U. aber den ignoranten Umgang mit Alarmhinweisen auch nicht sofort und vollständig verringert, zeigt eine nur wenige Monate ältere kleine Beobachtungs-Studie über die Nutzung eines computergestützten CDS innerhalb von 112 Arztkonsultationen in drei Praxen von acht britischen Allgemeinärzten. Bei 73 dieser Konsultationen wurden insgesamt 132 Arzneimittelverordnungen ausgestellt. Bei 61% der Verordnungen erhielt der Arzt mindestens einen Alarmhinweis. Bei insgesamt 117 Warnungen berücksichtigten die britischen Ärzte lediglich drei, was die Ausstellung des jeweiligen Rezepts aber nicht verhinderte.

Die entscheidenden Gründe für die völlige Nichtbeachtung der Warnungen des CDS brachten die britischen ForscherInnen auf die Formel "too much, too late". In den beobachteten Fällen lieferte das CDS seine Informationen erst zum Zeitpunkt der Ausstellung eines Rezepts am PC und damit viel zu spät bzw. am Ende eines langen "Arbeitsprozesses". Davor hatten sich die Ärzte mehr oder weniger aufwändig mit der Definition des gesundheitlichen Problems beschäftigt, hatten sich minutenlang die notwendige Behandlung überlegt, sie dem Patienten erklärt, andere Therapien ausgeschlossen, sich mit dem Patienten über das vorgeschlagene Vorgehen geeinigt, ihm Instruktionen für die Einnahme des geplanten Medikaments gegeben und evtl. ein dafür geeignetes schriftliches Merkblatt ausgehändigt. Würden Ärzte zu diesem späten Zeitpunkt auf den Alarm ihres CDS reagieren, müssten sie nicht nur mögliche Fehler und Schwächen eingestehen, sondern den beschriebenen Entscheidungs- und Vermittlungsprozess größtenteils erneut abarbeiten.

Die AutorInnen empfehlen daher eine Umorganisation des Entscheidungsprozesses von Ärzten, welche dafür sorgt, dass CDS-Hilfen wesentlich früher bzw. zu Beginn des Therapieentscheidungsprozess abgefragt und genutzt werden.

Ob diese und die bereits erwähnte Empfehlung wirklich dazu führen, dass fachlich korrekte elektronische Alarmhinweise wesentlich mehr als bisher berücksichtigt werden, muss erst untersucht werden. Und dann auch bei mehr Ärzten.
Sicher ist nur, dass blindes Vertrauen in die Ärzte und den Nutzen technisch verfügbarer Entscheidungsunterstützungssysteme unangebracht ist. Ohne die genannten und möglicherweise noch mehr kognitive und organisatorische Verbesserungen nutzen solche Systeme offensichtlich relativ wenig bzw. werden nicht praxisrelevant beachtet.

Nicht geglaubt oder erhofft, sondern untersucht werden müsste natürlich auch, ob deutsche Ärzte eventuell völlig anders mit ihren elektronischen Entscheidungshilfen oder mit "Roter Liste" und anderen potenziellen Hilfsmitteln umgehen.

Zu dem Aufsatz Overrides of medication-related clinical decision support alerts in outpatients von Karen C Nanji et al. - online erschienen am 28. Oktober 2013 in der Fachzeitschrift "Am Med Inform Association" ist kostenlos das Abstract zu erhalten.

Die Studie 'Too much, too late': mixed methods multi-channel video recording study of computerized decision support systems and GP prescribing von James Hayward et al. ist bereits am 7. März 2013 in derselben Fachzeitschrift erschienen. Auch hier gibt es das Abstract kostenlos.

Die Studie Verständnis von Nebenwirkungsrisiken im Beipackzettel: Eine Umfrage unter Ärzten, Apothekern und Juristen von Andreas Ziegler et al. ist 2013 im Deutschen Ärzteblatt (110(40): 669-73) erschienen und komplett kostenlos erhältlich.

Der Kommentar zum Beipackzettel: Realitätsfernes Memorieren von M. Wallenfels ist in der Ärzte Zeitung vom 17. 10. 2013 erschienen.

Bernard Braun, 13.11.13


Telemonitoring bei der Behandlung von COPD-PatientInnen: kostenträchtig und unwirksam!

Artikel 2295 Zu den zukunftsträchtigen Lieblingsentwicklungen mancher Medizinproduktehersteller, Gesundheitspolitiker, Krankenkassenvertreter und auch mancher Patientenvertreter gehören in jüngster Zeit die Telemedizin und darunter besonders das Telemonitoring. Und als ob es die Über- und Fehlversorgung mit hunderten oder gar tausenden Leistungen nicht gäbe, die meist auch nur durch die Akklamation dieser Angehörigen eines gesundheitsindustriellen und -politischen Netzwerks in die Leistungskataloge gekommen sind und jetzt mühselig daraus entfernt werden müssen, wird auch beim Telemonitoring kritische empirische Überprüfung durch Herstellerprospektwissen oder die einseitige Betrachtung positiver Studien ersetzt. Ohne die spezifischen positiven Wirkungen des Einsatzes von Telemedizin oder Telemonitoring bei bestimmten Problemen und Personengruppen zu ignorieren, ist die Kenntnisnahme der nicht wenigen kontrollierten Untersuchungen mindestens genauso wichtig, die entweder für andere spezifische Krankheiten oder Lebenslagen nur einen geringen oder gar keinen Nutzen finden.

Dies gilt auch für die am 17. Oktober 2013 im "British Medical Journal" erschienene verblindete, multizentrische und randomisiert kontrollierte Studie über den Nutzen den heimisches Telemonitoring bei der Behandlung und dem Selbstmanagement der relativ häufigen chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) gegenüber der üblichen Behandlung hinzufügt. Die Indikatoren für Nutzen waren die Verzögerung einer Krankenhauseinweisung wegen eines schweren Krankheitsschubes und die Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.

Durchgeführt wurde die Studie zwischen 2009 und 2011 in Schottland und mit PatientInnen, die im Jahr vor dem Studienbeginn an COPD erkrankt waren. Die 128 PatientInnen in der Telemonitoringgruppe konnten über entsprechende technische Einrichtungen wichtige krankheitsspezifische Körperwerte und Symptome täglich an ihre ärztliche Zentrale melden. Die 128 Angehörigen der Kontrollgruppe erhielten die übliche Behandlung in mehreren Arztkonsultationen. Alle Studienteilnehmer erhielten umfassende Anleitungen zum Selbstmanagement.

Nach einem Jahr dauerte es bei den Angehörigen der Telemonitoringgruppe nicht signifikant länger bis zum nächsten Krankheitsschub mit notwendiger stationärer Behandlung (362 Tage gegenüber 361 Tagen in der Kontrollgruppe). Auch die durchschnittliche Anzahl der Krankenhauseinweisungen differierte mit 1,2 in der Interventionsgruppe gegenüber 1,1 in der Kontrollgruppe kaum. Und auch die Liegedauer im Krankenhaus unterschied sich mit 9,5 zu 8,8 Tagen praktisch nicht bzw. sogar etwas zu Gunsten der in üblicher Form behandelten PatientInnen. Und schließlich hatte Telemonitoring auch keinen bzw. keinen signifikanten Einfluss auf Angst, Depression, Selbstwirksamkeitsüberzeugung, das Wissen, die Therapietreue und ein paar andere Lebensqualitätsindikatoren.

Zusammenfassend stellen die AutorInnen die interessante Hypothese auf, dass der in anderen Studien beobachtete Nutzen oder die positive Wirkung von Telemonitoring weniger auf dessen spezifischer Wirkung beruhe, sondern mehr mit der mit der Einführung von Telemonitoring einhergehenden Verstärkung der personellen Ausstattung und ihrer Kommunikationsbereitschaft. Telemonitoring stelle also eher einen Hebel für Personalerweiterungen mit den entsprechenden positiven Wirkungen bei Patienten dar. Selbstverständlich muss dies erst noch in anderen Studien mit überprüft werden.

Der Kommentar eines Editors mündet in der für die COPD-Behandlung erst einmal schlüssig belegten Feststellung, "the addition of telemonitoring ... is costly and ineffective".

Der Aufsatz Effectiveness of telemonitoring integrated into existing clinical services on hospital admission for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: researcher blind, multicentre, randomised controlled trial von Hilary Pinnock et al. ist im "British Medical Journal (BMJ)" (2013; 347:f6070} als Open Access-Beitrag erschienen und daher komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 23.10.13


"Gesundheitsmonitoring und -management aus der Hosentasche!" oder wie verlässlich sind Gesundheits-Apps?

Artikel 2208 Die Versprechungen und Hoffnungen, die mit der Informationstechnologie und besonders für den Alltag von Gesundenmit den immer zahlreicher werdenden Gesundheits-Applikationen (Apps) für Smartphones verbreitet und gehegt werden, wachsen explosionsartig. Dies gilt unabhängig davon, ob es um die laufende Blutdruck- oder zuckermessung, Erinnerungen an die Einnahme von Arzneimitteln oder die Ermittlung, Dokumentation, Berechnung zahlreicher Körperwerte oder -erscheinungen und deren Online-Weitergabe an medizinisch-technische Zentren geht. Wie leider bei vielen "alten" Gesundheitsleistungen üblich, werden Zweifel an der Verlässlichkeit und dem Nutzen solcher Apps nicht ernst genommen oder als moderne Maschinenstürmerei ins Abseits diskutiert.

Dass dies kurzschlüssig ist und möglicherweise gesundheitlich nachteilig, zeigt eine gerade veröffentlichte kleine Studie zur diagnostischen Verlässlichkeit von Apps, die ihren Nutzern versprechen, Hautveränderungen oder -verletzungen und Muttermale visuell untersuchen zu können und dabei Melanome, d.h. eine äußerst aggressive Hautkrebsform erkennen zu können. Dazu wurden von einer Forschergruppe der Universität Pittsburgh 188 Bilder von Melanomen und vorher von Dermatologen als harmlos diagnostizierten Hautflecken zusammengestellt, welche mit den Apps optisch untersucht wurden.

Die Ergebnisse weisen auf ein massives Verlässlichkeitsproblem bei den zum Einsatz gekommenen weit verbreiteten vier Apps hin:

• Die Trefferquote oder Sensitivität der Apps schwankte zwischen 6,8% und 98,1%. Sensitivität gibt an bei wie vielen erkrankten Patienten die jeweilige Krankheit durch die Anwendung des Tests tatsächlich erkannt wird, d.h. ein positives Testresultat auftritt. Die Spezifität, also die Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, im Test auch als gesund erkannt werden, schwankt zwischen 30,4% und 93,7%
• Drei der vier Programme schätzten mindestens 30% der Melanome als harmlos ein. Sie wiegen ihre Nutzer also in eine falsche Sicherheit, und verhindern damit die bei dieser sehr schnell wachsenden und metastasierenden Krebsart notwendige sofortige Behandlung.
• Dabei erwiesen sich vor allem die Apps als unzuverlässiger oder fehlerhafter, bei denen die Diagnose durch eine spezielle automatische Bildererkennungssoftware mit einem entsprechenden Algorithmus gestellt wurde. Die mehr oder weniger bessere App schickte die Daten zur Beurteilung an ein dermatologisches Diagnose-Zentrum, das dann den Nutzer per Mail oder SMS über das Ergebnis informierte. Dass aber auch bei dieser App Fehldiagnosen auftraten zeigt, dass beim Verdacht auf ein Melanom die letzte Gewissheit einer Bewertung von Hautveränderungen nur durch eine mikroskopische Untersuchung einer Hautprobe durch einen Dermatologen gewonnen werden kann.

Im Lichte dieser Ergebnisse und angesichts der mit Sicherheit von der Gesundheitswirtschaft weiterhin in Hülle und Fülle angebotenen derartigen "do-it-yourself"-Gesundheitshilfen, sollte so frühzeitig wie möglich für zweierlei gesorgt werden:

• Obligatorische Überprüfung der Verlässlichkeit und Qualität aller mit dem Image des "Gesundheits"-Hilfsmittel werbenden Produkte der "neuen" Gesundheitswirtschaft
• Abhängig vom Ergebnis dieser Prüfung entweder das Verbot des Anbietens als "Gesundheits"-Hilfe oder sogar bei entsprechend hohem Risiko von Fehldiagnosen oder falscher Sicherheit ein Verbot des Marktzugangs.

Der am 16. Januar 2013 im Fachjournal "JAMA Dermatology" (2013;():1-4) erschienene Aufsatz "Diagnostic Inaccuracy of Smartphone Applications for Melanoma Detection" von Joel A. Wolf et al. ist komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 19.1.13


"Move slowly" oder Vorsicht vor vorschnellen und übersteigerten Erwartungen beim Einsatz von Telemonitoring bei älteren Kranken

Artikel 2163 Auch wenn dies die umsatzwitternden Hersteller von Mess-Sensoren und Übertragungstechnologien für Körperwerte und ihre Partner in Kassenärztlichen Vereinigungen, Landesgesundheitsministerien und Krankenkassen anders sehen: Der gesundheitliche und finanzielle Nutzen von Telemonitoring ist noch lange nicht und vor allem nicht für alle PatientInnengruppen zweifelsfrei bewiesen.

Zwar ist die Vorstellung "nett", ältere Kranke nicht den möglicherweise beschwerlichen und gelegentlich nicht zu bewältigenden Weg zum kilometerweit entfernten Arzt machen zu lassen und stattdessen kontinuierlich eine Fülle von Körperdaten elektronisch an eine Art Überwachungszentrum zu übertragen, wo dann von Ärzten oder speziell ausgebildeten Pflegekräften entschieden wird, ob direkte Unterstützung notwendig ist. Unklar ist aber, ob einige Erwartungen zum Nutzen des Telemonitoring berechtigt sind.

Für eine Gruppe von insgesamt 205 älteren PatientInnen (Durchschnittsalter 80 Jahre, 54% Frauen, 102 in der Telemonitoring-Gruppe, 103 in der Standardbehandlungsgruppe) mit mittels Standardinstrumenten gemessenen hohen gesundheitlichen Risiken, die aber trotzdem nicht in einem Pflegeheim wohnten, dement oder unfähig waren die Telemonitoring-Apparaturen zu nutzen, wurden in einer randomisierten kontrollierten Studie über ein Jahr hinweg die Anzahl der Krankenhauseinweisungen, der Besuche von Notfallstationen und die Sterblichkeit untersucht.

Die Ergebnisse waren eindeutig:

• Die Ereignisraten in der Telemonitoring-Gruppe unterschieden sich nicht signifikant von denen in der Patientengruppe mit der üblichen Behandlung. Bemerkenswert ist dennoch, dass die Raten in der Telemonitoring-Gruppe durchweg über denen in der Kontrollgruppe lagen.
• Unerwartet und statistisch signifikant höher war aber die Sterblichkeitsrate in der Telemonitoring-Gruppe mit 15% höher als in der "usual care"-Gruppe mit 3,9%. Der Kommentar der ForscherInnengruppe zu diesem Ergebnis lautet: "The cause of greater mortality in the telemonitoring group is unknown."

Ein Kommentator, der die Ergebnisse dieser Studie kritisch hinterfragt und dabei auch wichtige Hinweise für mögliche Erklärungen beider Ergebnisse liefert, kommt am Schluss seiner Ausführungen aber zu zwei prinzipiell relevanten Schlussfolgerungen für den weiteren Umgang mit Telemonitoring: "We believe there are 2 principal lessons to be drawn from this well-performed study. First, we need a better understanding of the critical patient, physician, health system, and telehealth program factors that predict success and that would allow us to target these interventions to patients who are most likely to see benefit. Second, there should be careful thought given to the appropriate outcomes that telehealth programs aim to effect. While awaiting the answers to these questions, we would advise payers and physicians to move slowly in implementing telehealth programs on a wide scale."

Von der Studie "A randomized controlled trial of telemonitoring in older adults with multiple health issues to prevent hospitalizations and emergency department visits." von Takahashi PY, Pecina JL, Upatising B, Chaudhry R, Shah ND, Van Houten H, Cha S, Croghan I, Naessens JM, Hanson GJ., erschienen am 28. Mai 2012 in der renommierten Fachzeitschrift "Archives of Internal Medicine" (172(10): 773-9) gibt es kostenlos ein Abstract.

Von dem in derselben Ausgabe dieser Zeitschrift erschienenen "Invited Commentary: Another Sobering Result for Home Telehealth—and Where We Might Go Next. Comment on "A Randomized Controlled Trial of Telemonitoring in Older Adults With Multiple Health Issues to Prevent Hospitalizations and Emergency Department Visits" von Scott R. Wilson und Peter Cram gibt es leider nur rein sehr karges Abstract.

Bernard Braun, 14.10.12


Elektronische Patientenakte: Mehr IT-Industrieförderung als sinnvoller Beitrag zur Kostenreduktion im Gesundheitswesen

Artikel 2149 Geht es nach den Anbietern der Soft- und Hardware für die ereignisnahe elektronische Verwaltung oder Dokumentation von soziodemographischen, Diagnose- und Therapiedaten von Patienten und den staunenden Besuchern aus Krankenhäusern, Arztpraxen und Krankenkassen an den Werbegeschenkständen von IT-Herstellern auf den einschlägigen Entscheidungsträger-Kongressen, schaffen solche Systeme die Quadratur des Äskulapstabes, sparen also Geld bei meist sogar besserer Versorgungsqualität. Entsprechend wird weltweit, und zuletzt mit einem 27 Milliarden-Dollar-Programm besonders in den USA, die Entwicklung und Einführung von IT-technologischen Verfahren und Instrumente aus Steuermitteln gefördert.

Methodisch hochwertige und unabhängige Studien ebenfalls aus den USA zeigen aber bereits zum wiederholten Male, dass diese Versprechungen und Hoffnungen völlig überzogen sind und lediglich die Suche nach erfolgreicheren Wegen zu dieser Quadratur verhindern.

Wie eine gerade eben in der renommierten Gesundheitspolitikzeitschrift "Health Affairs" veröffentlichte Studie zeigt, gilt dies auch für das Hilfsmittel der elektronischen Patientenakte bzw. des Zugangs zu digitalisierten Dokumenten über die Diagnostik und Therapie von Patienten.
Die WissenschaftlerInnen, sämtlich heute oder früher an der Harvard Medical School tätig, untersuchten speziell die Annahme, dass der Zugang zu digitalisierten bzw. elektronischen Ergebnissen von Labortests und bildgebenden Untersuchungen sowie einer elektronischen Behandlungsakte, die Wahrscheinlichkeit weiterer diagnostischer Tests reduziere und damit einen nicht geringen Geldbetrag spare. Dazu analysierten sie die Behandlungsunterlagen über 28.741 Patientenbesuche bei einer für die USA repräsentativen Anzahl von 1.187 in Praxen tätigen Ärzten im Jahr 2008.

Die wesentlichen Ergebnisse ihrer Untersuchungen lauteten:

• Hatten Ärzte über ihren Praxiscomputer den Zugang zu digitalisierten Ergebnissen von bildgebenden diagnostischen Untersuchungen war im Vergleich zu ihren weiterhin mit "analogen" Röntgenbildern etc. arbeitenden KollegInnen die Wahrscheinlichkeit, dass weiterführende und damit insgesamt teurere Tests veranlasst wurden, um 40-70% höher.
• Ärzte, die mit elektronischen Patientendatensystemen arbeiteten, verordneten 18% ihren Patienten weitere bildgebende Untersuchungen - "zur Abklärung". Von ihren KollegInnen, die noch mit den traditionellen Patienten-Karteikarten arbeiteten, taten dies signifikant weniger, nämlich 12,9%. Die hochsignifikanten Unterschiede gab es bei sämtlichen Diagnosearten wie beispielsweise der Magnet-Resonanz- oder CT-Untersuchung (in beiden Fällen 2,2% vs. 1,1%).
• Ärzte, welche die Ergebnisse von Labortests elektronisch erhielten, d.h. schnell und übersichtlich, ordneten häufiger zusätzliche Bluttests an als Ärzte, die Laborergebnisse noch in der traditionellen Weise erhielten - so Resultat der bivariaten Analyse. In multivariaten Analysen, welche die Patientencharakteristika adjustierten, war die Chance für zusätzliche Bluttests bei den Ärzten mit IT-Zugang zu Laborereignissen um 54% höher. Wurden dann noch die Unterschiede bei den Praxischarakteristika berücksichtigt und adjustiert nahmen die Unterschiede bei den Chancen auf den Wert von 23% ab und die Assoziation war fast nicht mehr statistisch signifikant ("was of borderline significance"), d.h. die Irrtumswahrscheinlichkeit betrug geringfügig mehr als 5%.
• Die WissenschaftlerInnen sehen im Lichte ihrer Daten ihre Zweifel bestärkt, dass elektronische Versorgungstechnologien bei allem sonst möglichem administrativen Nutzen etwas zur Kostendämpfung durch einen signifikanten Rückgang nicht notwendiger veranlasster diagnostischer Verfahren beitragen. Im Gegenteil: "it is possible that computerization will drive costs in this area up, not down."
• Anderslautende Darstellungen orientieren sich nach Meinung der AutorInnen dieser Studie an Fallstudien in wenigen großen "flagship institutions". Sie fassen ihre Ergebnisse daher zu folgender Warnung zusammen: "Whatever the explanation for our findings, they emphasize the importance of establishing the benefits of computerization rather than estimating them in the absence of data, or generalizing from small studies at a few atypical institutions."

Auch wenn das im Titel einer lesenswerten Darstellung der Ergebnisse dieser Studie enthaltene Fragezeichen nicht durch ein Ausrufezeichen ersetzt werden kann, spitzt der österreichische Autor, Michael Strausz, den Forschungsstand korrekt zu: "Digitale Patientenakte: Die große ITlusion?"

Selbst die traditionell IT-gläubige us-amerikanische Denkfabrik RAND dämpft in einer Studie mittlerweile die Erwartungen direkter und schneller Effekte der Elektronisierung oder Digitalisierung im Gesundheitswesen auf die Ausgaben mit dem ausführlichen Hinweis auf ein bereits bei der IT-Ausstattung der Güterindustrie erkanntes IT-Produktivitätsparadoxon.

Die Autoren der RAND-Studie weisen in einem kleinen Aufsatz in der Juniausgabe 2012 der bedeutenden Medizinzeitschrift "New England Journal of Medicine (NEJM)" auf mehrere Aspekte hin, die für den qualitativen wie finanziellen Nutzen der IT oder von E-Health im Gesundheitswesen essentielle Voraussetzungen darstellen.
• Sie weisen für vergangene IT-Innovationsschübe im Bereich der Güterwirtschaft darauf hin, dass "it was the reengineering of processes coupled with the new technology that generated explosive growth in U.S. manufacturing productivity".
• Und um realistisch von IT-Systemen in Gesundheitseinrichtungen eine höhere "Produktivität" erwarten zu können, bedarf es nach Ansicht der RAND-Experten sowohl eines langen Atems ("payoff of an IT investment did not follow quickly") als auch "periods of intensive process reengineering". In dieser Umstrukturierung rückt der eigentliche technische Prozess eher in den Hintergrund oder wirkt vor allem als Katalysator für wichtige soziale und arbeitsorganisatorische Veränderungen: "For every dollar invested in IT systems, firms typically had to invest several dollars for implementation, training, and process redesign to realize productivity gains. Furthermore, IT-driven productivity growth was not inevitable in all organizations but was more likely in organizations with such characteristics as high levels of education and individual autonomy, self-directed work teams, and incentive systems that reward team performance."

Um nicht missverstanden zu werden: IT-Instrumente sind allemal besser als ein chaotisches, unvollständiges und selten rechtzeitig nutzbares Zettel-Wesen. Die Hoffnung durch die Anschaffung und das Befüllen elektronischer Patientenakten o.ä., also durch technische Maßnahmen allein, Nutzen für Patienten und die finanziellen Ressourcen zu stiften, ist aber trügerisch. Ohne die von den RAND-Autoren genannten und noch eine Reihe anderer vorgängig oder parallel laufenden sozialen, qualifikatorischen und arbeitsorganisatorischen Maßnahmen endet der Innovationsversuch kläglich oder erreicht sein Ziel erst wesentlich später als erhofft.

Der Aufsatz "Giving Office-Based Physicians Electronic Access To Patients' Prior Imaging And Lab Results Did Not Deter Ordering Of Tests" von Danny McCormick, David H. Bor, Stephanie Woolhandler, and David U. Himmelstein ist im März 2012 in der Zeitschrift "Health Affairs" (31, NO. 3: 488-496) erschienen und komplett kostenlos erhältlich.

Ebenfalls komplett kostenlos erhältlich ist der Aufsatz "Unraveling the IT Productivity Paradox — Lessons for Health are der RAND-Autoren Spencer S. Jones, Paul S. Heaton, Robert S. Rudin und Eric C. Schneider - erschienen im NEJM (366: 2243-2245).

Bernard Braun, 8.8.12


Wo findet man kritisches Wissen über den Nutzen von "e-health"-Innovationen? Das Beispiel ICMCC

Artikel 2113 Wer in diesen Tagen von seiner gesetzlichen Krankenkasse die Aufforderung erhält, ihr für die elektronische Gesundheitskarte ein (sein?) Bild zu schicken, erinnert sich vielleicht daran, dass die Geschichte dieser Karte bereits 2003 startete und sie "bis spätestens zum 1.1.2006 zur Verbesserung von Wirtschaftlichkeit, Qualität und Transparenz der Behandlung" (§ 291a Abs. 1 SGB V) Wirklichkeit werden sollte. Er innert sich vielleicht auch daran, dass eine eigens eingerichtete, gut mit Versichertengeldern ausgestattete "Gesellschaft für Telematik" nach § 291b SGB V u.v.a. "die Interessen von PatientInnen und Patienten zu wahren und die Einhaltung der Vorschriften zum Schutz personenbezogener Daten sicherzustellen" hatte. Und schließlich erinnert er sich daran, dass es erst eines ministeriellen Donnerwetters und der Androhung finanzieller Nachteile bedurfte, um die flächendeckende Einführung dieser Karte in der GKV in die Gänge zu bringen.

Wer sich angesichts der auch aus Sicht des Ministeriums und der Krankenkassen immer abgespeckteren und damit auch funktions- und nutzloser werden Karte noch mehr über die organisatorischen und datenschutztechnischen Vor- und Nachteile der Karte und vor allem den tatsächlichen Nutzen dieser Karte für die Gesundheit der Versicherten und gute Behandlungsverläufe informieren will, findet bezeichnenderweise bei der "Gesellschaft für Telematik" und bei den gesetzlichen Krankenkassen vielleicht noch etwas zum Thema Datenschutz, nichts aber über wissenschaftlich seriöse Nachweise ihres zusätzlichen gesundheitlichen Nutzen. Dieser ist aber wie bei Arzneimitteln und anderen Therapien der entscheidende Aspekt, der für die Einführung oder Nichteinführung maßgeblich ist oder sein sollte.

Und wenn man via elektronischer Gesundheitskarte ganz schnell mitten in der schönen neuen Welt der E-, IT- und Tele-Karten und von Telemedizin, E-Health, "e-Doktor", Telematik, Telemonitoring und elektronischer Patientenakte landet, ist einerseits die Begeisterung der technikaffinen Hersteller und ihrer Kopflanger, aber auch der nicht wenigen Laien und potenziell Betroffene über die technischen Verheißungen kaum zu stoppen. Andererseits gibt es viele BürgerInnen, denen dabei angst und bange wird. Und spätestens hier findet man dann weder bei seiner gesetzlichen Krankenkasse noch den meisten anderen offiziellen Akteuren des Gesundheitssystems solide Informationen über den Nutzen und die Risiken der bereits eingeführten oder geplanten "e-Innovationen". Es sei denn man hat es mit einer Krankenkasse zu tun, die die Einführung der Telemonitoring-Technik für die Lösung des Ärztemangels in ländlichen Regionen hält.

Wer nicht selber die rasch zunehmende internationale Fachliteratur sichten will oder kann, findet aber auf der Website des "International Council on medical & care compunetics (ICMCC) (COMPUting & Networking, its EThICs and Social/societal implications)" eine Fülle von "inventories of knowledge". Zu den Zielen des ICMCC-Stiftung gehört es, Gesundheits-Professionals und PatientInnen kritisch und pluralistisch über die technischen, ethischen und sozialen Aspekte der Entwicklung und des Einsatzes von Informationstechnologien im Gesundheitswesen zu informieren und auch Informationen über den Einsatz von IT-Instrumenten und -verfahren und die dabei gemachten Erfahrungen zugänglich zu machen.

Auf der internationalen "Health IT"-Informationsseite sind im April 2012 16.424 Meldungen, 2.610 wissenschaftliche Aufsätze, 239 Reports und 266 Videos aus einem sehr breiten Themenspektrum zugänglich. Bei den durchaus kontrovers zusammengestellten wissenschaftlichen Aufsätzen gibt es zum Teil ausführlichere Zusammenfassungen oder wenigstens die Original-Abstracts und die Links zur Quelle. Ergänzt werden diese Informationen durch Hinweise auf themenbezogene Konferenzen und eine Sparte, die sich nur mit der Frage des Zugangs von PatientInnen zu ihren Gesundheitsdaten beschäftigt.

Die ICMCC-Website ist frei zugänglich und wird ständig aktualisiert. Ein regelmäßiger Blick lohnt sich also, egal für welche Neuerung zur "e-Gesundheit" man sich interessiert.
Und wer sich noch intensiver und tagespolitischer mit "e-Gesundheit" beschäftigen will, sollte auch regelmäßig ein etwas weniger wissenschaftliches aber dennoch sehr informatives Kontrastprogramm ansehen. Gemeint ist das mit EU-Geldern anfinanzierte, offen industrie-/anbieterlastige und hemmungslos technikoptimistische Internetportal "E-HealthNews.eu". Dort erfährt man Tag für Tag die letzten Neuigkeiten über die "e-Gesundheits"-Innovationen der in diesem Feld besonders aktiven Elektronikkonzerne Siemens oder Philipps. Man erfährt auch viel über die mit Zig-Millionen-Euro-Beträgen aus EU-Kassen geförderten Forschungs- und Entwicklungsprojekte und bekommt rasch eine Vorstellung vom Gewicht der mit der "e-Gesundheit" verbundenen ökonomischen Interessen.
Das "eHealthNews.eu - The first European eHealth News Portal" ist frei zugänglich und die neuesten Nachrichten kann man täglich zumailen lassen.

Bernard Braun, 10.4.12


Angriff der Refeudalisierer

Artikel 2075 Den Heuschrecken und neuen Weltherrschern ist das bisher Erreichte offenbar noch lange nicht genug. Anders kann man die Warnung der Ratingagentur "Standard & Poors" nicht verstehen, steigende Gesundheitsausgaben gefährdeten in näherer Zukunft die Kreditwürdigkeit der Industrieländer. Das Deutsche Ärzteblatt macht in seiner Meldung Gesundheitskosten gefährden Rating der stärksten Wirtschaftsnationen vom 1. Februar 2012 auf diese Einmischung externer Mächte in innere Angelegenheiten eigentlich souveräner Staaten aufmerksam.

Seit Langem sind Ratingagenturen in der Kritik, im Dienste von Partialinteressen gerade die europäischen, aber auch andere Staaten vor sich ehr zu treiben. Ratingagenturen agieren als flankierende Maßnahmen einer völligen Entfesselung des globalen Finanzkapitals, das Staaten nach Belieben vor sich her treibt und damit die Macht der neuen Weltherrscher festigt. Hinter Worthülsen wie den ach so empfindlichen Märkten und dem ständigen Verweis auf Sparzwänge verbirgt sich nicht anderes als die Neuordnung der Machtverhältnisse. Bei dieser Refeudalisierung spielen das Finanzkapital und vor allem seine RepräsentantInnen eine führende Rolle und hebeln systematische alle Formen von Mitbestimmung, Partizipation und Demokratie aus. Der sehr lesenswerte Artikel Demokratie? Bin ich nicht für zuständig von Harald Welzer, dem Direktor des Center for Interdisciplinary Memory Research am Kulturwissenschaftlichen Institut in Essen aus dem Berliner Tagesspiegel beschreibt treffend die Lage sowie die vorherrschende Reaktion.

Im Dienste der neuen Gesellschaftsstruktur und der systematischen Umverteilung von unten nach oben stehen auch die Aufforderungen von S&P zum forcierten Sozialabbau:
• Vereinfachung der Gesundheitssysteme durch breitere Anwendung von Technologie, Kostendämpfung bei medizinischen Verordnungen und Verhinderung von Missbrauch
• Veränderung des Verhältnisses zwischen dem öffentlichen und privaten Sektor bei Finanzierung und Versorgung - gemeint ist dabei natürlich eine Verlagerung zu privater Bezahlung und Leistungserbringung
• Verringerung des Umfangs und der "Großzügigkeit" der Absicherung - im Klartext: Zusammenstreichen des Leistungspaketes.

Insgesamt keine wirklich neuen Vorschläge, sondern der übliche Einheitsbrei aus mikroökonomischer Denkweise - allerdings unterlegt mit der massiven Androhung unüberwindlicher Verschuldung. Vereinfachung - gerne auch als Bürokratieabbauverkauft wie jüngst von der Unternehmensberatung A.T. Kearney, wie kürzlich hier im Forum berichtet - wünschen sich alle, Abbau des üblicherweise massiv überschätzten Missbrauchs ebenso; ob Technologie wirklich hilft, Kosten zu sparen, erscheint eher zweifelhaft, zumal ja auch bestimmte Player damit verdienen wollen. Die Forderung nach Privatisierung des Gesundheitswesens gehört ebenfalls zum Standardrepertoire neoklassischer ÖkonomInnen, die sich entweder halsstarrig der Einsicht verweigern, dass privat organisierte Systeme nicht zur Absicherung der gesamten Bevölkerung taugen, oder dies auch gar nicht als Ziel von Gesundheitssystemen anerkennen. Und - last but not least - Leistungskürzung, ausgehend von gefühlten Wahrnehmung privilegierter Kreise, die soziale Absicherung in Europa, Japan, Kanada oder anderen Industrieländern außen den USA sei eh viel zu großzügig. Der Testlauf für die massive Reduzierung des Umfangs der sozialen Absicherung im Krankheitsfall ist zurzeit Griechenland, das aufgrund der "Sparzwänge" die erworbenen Ansprüche seiner BürgerInnen nicht mehr befriedigen darf.

Kein Wunder übrigens, dass S&P natürlich von den üblichen Mythen und Halbwahrheiten, die insbesondere, aber keineswegs ausschließlich VertreterInnen der wirtschaftswissenschaftlichen Zunft ebenso unaufhörlich wie unbegründet verbreiten. So ist in Abb. 1 des S&P-Berichts ein gigantischer Anstieg der Gesundheitsausgaben aufgrund der Alterung der Bevölkerung zu erkennen. Dahinter stehen vor allem Wunschdenken oder Panikmache, aber keinerlei belastbare Empirie, wie hier im Forum bereits mehrfach aufgezeigt, wie z.B. in dem Beitrag Medikalisierung vs. Kompression: Künftiger Anstieg der Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben im Alter deutlich überschätzt.

S&P arbeitet zudem mit falschen Zahlen, vermutlich aus purem Unwissen, die bei der weit verbreiteten Ignoranz von US-AmerikanerInnen bzgl. europäischer Sozialsysteme und öffentlicher Verantwortlichkeiten auch nicht wirklich überrascht. So setzn die AutorInnen des Berichts offenbar öffentliche und gesamte Gesundheitsausgaben, denn sie sehen für Deutschland im Jahr 2050 einen Anstieg von heute 6,3 % auf 11,1 % des Bruttoinlandsprodukts voraus - gehen also offenbar von den aktuellen GKV-Ausgaben aus. Oder betrachten sie die privaten Gesundheitsausgaben, also die Beiträge zur Privatversicherung und Selbstbeteiligungen bzw. Zuzahlungen - nicht als Teil des heraufziehenden Finanzierungsproblems.

Die Politik hat immer noch nicht begriffen oder will nicht begreifen, woher die Angriffe auf die freiheitliche deutsche Grundordnung kommen. S&P und seine Anhänger in Deutschland sind ein Fall für den Verfassungsschutz, denn ihre Politik zielt auf die Aushöhlung des Grundgesetzes, in erster Linie der Eigentumsverpflichtung in Art. 14 - Abs. (2) Eigentum verpflichtet. Sein Gebrauch soll zugleich dem Wohle der Allgemeinheit dienen - und des Sozialstaatsgebots laut Art. 20 - Abs. (1) Die Bundesrepublik Deutschland ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat. Anstatt sich in der gegenseitigen Unterwanderung der rechtsradikalen Szene zu verheddern und VolksvertreterInnen der Linken und vermutlich anderer Parteien zu überwachen, sollten Verfassungsschützer ihre Aufmerksamkeit auf die wahren Feinde von Demokratie und Grundgesetz konzentrieren.

Als erstes Anschauungsmaterial empfehlen wir dem Verfassungsschutz die Lektüre des S&P-Berichts Mounting Medical Care Spending Could Be Harmful To The G-20's Credit Health steht im Prinzip kostenlos zur Verfügung, erfordert aber eine vorherige Registrierung.

Jens Holst, 2.2.12


E-Rezepte sind nicht fehlerfreier als handschriftliche Rezepte oder der Mythos der Fehlerfreiheit und Nützlichkeit von E-Health.

Artikel 1972 Elektronische Arzneimittelverordnungen gehören seit Beginn der Einführung von Informationstechnologien in Arztpraxen und Krankenhäuser zu den vorgeblich multinützlichen Vorzeigetools der von Regierungs-, Krankenversicherungs- und Geräteherstellern systematisch forcierten Elektronisierung weiter Teile der Gesundheitsversorgung. Wer könnte angesichts der nicht seltenen und immer wieder belegten nicht zuletzt gesundheitsgefährdenden Fehlern in handschriftlichen Rezepten gegen elektronische Rezepte sein: Praktisch fehlerfrei und damit qualitätssichernd oder gar -verbessernd, kostengünstiger und auch noch papierlos?

Die gerade in der Fachzeitschrift "Journal of American Medical Information Association" veröffentlichten Ergebnisse einer retrospektiven Untersuchung von 3.850 computergenerierter Rezepten niedergelassener Ärzte, die innerhalb von vier Wochen im Jahr 2008 bei mehreren Geschäfts-Apotheken in drei US-Staaten eingingen, zeigten, dass auch E-Rezepte keineswegs fehlerfrei sind.

Die Ergebnisse zeigen, dass es sich hier auch nicht um "Ausrutscher" handelt, sondern um ein quantitativ und qualitativ häufiges und ernstes Versagen der Technik:

• Insgesamt 11,7% der Rezepte enthielten irgendeine Sorte von Fehler.
• Die Fehlerraten schwankten je nach Verschreibungssystem zwischen 5.1% und 37.5%.
• Auch wenn keines der Rezepte, die von einer Gruppe von Klinikern bewertet wurden, lebensgefährliche Fehler enthielt, enthielten insgesamt 4% aller Rezepte Fehler, die ernst genug waren, um zu einem unerwünschten Ereignis führen zu können. Dazu gehörten in einigen Fällen auch Hinweise zur Überdosierung.
• Der häufigste Fehler (60,7%) waren Auslassungen von Daten (z.B. Informationen über die Dauer der Einnahme, die Dosis oder Häufigkeit der Einnahme) über und zu dem verordneten Medikament.
• Damit sind E-Rezepte in etwa so fehlerträchtig wie das frühere Studien für handschriftliche Rezepte immer wieder nachgewiesen haben.

Die AutorInnen empfehlen in jedem Fall bei der weiteren Verbreitung von E-Rezeptausstellungssystemen systematisch auf Fehlerquellen zu achten und einige der offensichtlichsten Lücken im Verschreibungssystem zu schließen. So sollte z.B. technisch dafür gesorgt werden, dass in keinem Rezept wichtige Informationen nicht auftauchen, unvollständige Arzneimittelnamen "durchgehen" oder unangemessene Abkürzungen auftauchen. Außerdem empfehlen die AutorInnen, dass jede Angabe zur Dosis von einem eingebauten Rechner errechnet wird und nicht den "Rechenkünsten" der Ärzte überlassen bleibt.

Selbst wenn diese jetzt bekannt gewordenen Fehlerquellen aber technisch geschlossen werden können, sollte von der weiter fortbestehenden Möglichkeit von Fehlern bei der Ausstellung von E-Rezepten und bei anderen Highlights von E-Health ausgegangen werden, die nur durch IT- oder E-Health-kritische systematische Studien identifiziert werden können.

Warum werden eigentlich bei der Einführung dieser Technologien (z.B. bei der Ende dieses Jahres für 10% der GKV-Versicherten beendeten Zwangseinführung der elektronischen Gesundheitskarte) nicht vergleichbare harte und klare Nachweise eines evidenten Nutzen bzw. der Schadensfreiheit verlangt wie es in der Evidence based medicine für Arzneimittel oder neue Therapien immer mehr verlangt werden? Bei dieser Gelegenheit sollte auch im deutschen Gesundheitssystem nicht nur nach dem Auftreten von Fehlern geschaut werden, sondern auch die Versprechungen der Anbieter für die Versorgungsqualität und Wirtschaftlichkeit gründlich verifiziert und evaluiert werden.

Von dem Aufsatz "Errors associated with outpatient computerized prescribing systems" von Karen C Nanji et al., der in der Fachzeitschrift "Journal of American Medical Information Association (JAMIA)" am 29. Juni 2011 "Online First" veröffentlicht wurde, gibt es kostenlos nur ein Abstract.

Bernard Braun, 3.7.11


9 Jahre des "größten Informationstechnologie-Projekts" für den NHS in Großbritannien: Geldverschwendung und wenige Verbesserungen.

Artikel 1961 Nicht alles, was die immer größer werdende Schar der Anbieter von Gesundheits-Informationstechnologien und E-Health-Konzepten oder-Geräten in ihren Hochglanzprospekten an Kostenersparnissen und Gesundheitsgewinnen versprechen, wird wirklich wahr.
Was dies bedeuten kann, zeigt sich gerade im britischen Gesundheitswesen, in dem relativ früh mit der Umsetzung der üppigen Versprechungen begonnen wurde. So sollten ab 2002 ursprünglich 12,7 Milliarden Pfund oder rund 15 Milliarden Euro im britischen staatlichen National Health Service (NHS) investiert werden, um ihn informationstechnologisch von der Hausarztpraxis über die Krankenhäuser bis hin zu allen ambulanten Versorgungseinrichtungen zu modernisieren.

Neun Jahre später stellt das "National Audit Office (NAO)", eine staatliche Einrichtung, welche die sinnvolle Verwendung von Steuergeldern überprüft, zum Stand des Projekts fest: "Das System wird niemals so funktionieren, wie das ursprünglich geplant war." Anlass für diese pessimistische Feststellung ist, dass von 97 für die NHS-Kliniken geplanten IT-Systeme in sieben Jahren erst 4 installiert sind und in den Hausarztpraxen noch überhaupt kein taugliches System eingesetzt wird. Die Rechnungsprüfer monieren, dass es trotz der bereits ausgegebenen 2,7 Milliarden Pfund unwahrscheinlich ist, dass bis zum vertraglichen Ende des Projekts im Jahr 2016 das gesamte Projekt realisiert sein wird. Von der Ankündigung, 2010 für jeden Patienten eine elektronische Gesundheitsakte angelegt zu haben, fehlt jede praktische Spur. Selbst die aktuelle Planung des Gesundheitsministeriums, statt des "großen Wurfs" die vorhandenen EDV-Ressourcen zu nutzen und mit den Rudimenten des großen Projekts zu verknüpfen, kostet noch 220 Millionen Pfund ohne dass eine Garantie besteht, dass die Verknüpfung funktioniert und Nutzen stiftet.

Der Chef des NAO, Amyas Morse, fasste den vorgelegten Bericht am 18. Mai 2010 so zusammen: "The original vision for the National Programme for IT in the NHS will not be realised. The NHS is now getting far fewer systems than planned despite the Department paying contractors almost the same amount of money. This is yet another example of a department fundamentally underestimating the scale and complexity of a major IT-enabled change programme." Und: "The Department of Health needs to admit that it is now in damage-limitation mode. I hope that my report today, together with the forthcoming review by the Cabinet Office and Treasury, announced by the Prime Minister, will help to prevent further loss of public value from future expenditure on the Programme."

Auch wenn es die britischen Akteure nicht tröstet, erinnert das bisherige relative Scheitern ihres Projekts ein bisschen an die lange Geschichte der bisher weitgehend ergebnislosen Ankündigungen des vergleichsweise bescheideneren Projekts der elektronischen Gesundheitskarte (eGk) im GKV-System. Auch in Deutschland kostet allein schon der bisherige Nichterfolg eine Menge Geld: Dabei handelt es sich im Wesentlichen um die Kosten der Arbeit der für solche Projekte per Gesetz (siehe § 291b SGB V) als Selbstverwaltungseinrichtung 2005 gegründeten "Gesellschaft für Telematik (Gematik)". Deren Gesellschafter sind der Spitzenverband Bund der Gesetzlichen Krankenversicherung mit 50% der Gesellschaftsanteile sowie eine Reihe von Leistungserbringern des Gesundheitswesens und weitere Verbände wie z.B. dem Verband der Privaten Krankenversicherung mit der anderen Hälfte der Stimmen.
Die Finanzierung der Arbeit von derzeit rund 150 IT-Experten sieht nach § 291a SGB V so aus: "Zur Finanzierung der Gesellschaft für Telematik zahlt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen für den Zeitraum vom 1. Juli 2008 bis zum 31. Dezember 2008 an die Gesellschaft für Telematik einen Betrag in Höhe von 0,50 Euro je Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung und ab dem Jahr 2009 jährlich einen Betrag in Höhe von 1,00 Euro je Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung."

Nachdem auch dem Gesetzgeber angesichts der genauso schwungvoll angekündigten wie abgeblockten Einführung der elektronischen Gesundheitskarte der "Kragen geplatzt" ist und nunmehr jede Krankenkasse sanktionsbewehrt gezwungen wird, bis Ende 2011 die Karte für mindestens 10% ihrer Versicherten einzuführen, steht dem bisherigen finanziellen Aufwand wenigstens etwas gegenüber. Ob damit außer bei den Herstellern der Karten und Kartentechnologie etwa die Versicherten oder andere Akteure im Gesundheitswesen einen Nutzen haben, also das wesentliche gesundheitspolitische Ziel erreicht wird, bleibt trotz aller Entschlossenheit völlig offen. Angesichts der mit der Anordnung erlaubten völlig abgespeckten Startversion und der vielen technisch und datenschutzrechtlich ungeklärten Fragen aus den Testläufen, ist aber zunächst mit einem Null-Nutzen zu rechnen.

Die Schätzungen zu den Kosten allein der elektronischen Gesundheitskarte schwankten zwischen 1,4 Mrd. und 13,6 Mrd. Euro und erreichen damit bei einem geringeren Leistungsumfang fast schon britisches Niveau.

Umgekehrt sollten die britischen Erfahrungen Grund genug sein, den auch hierzulande von Industrie- und "Gematik"-Vertreter verbreiteten üppigen Versprechen von Kosten- und Gesundheitswirkungen und Performance mit Skepsis zu begegnen oder sie sehr kritisch zu bewerten. Dies gilt besonders dann, wenn für viele Tools der E-Healthsysteme kein seriöser Nutzennachweis vorliegt oder sogar mehr Studien existieren, die vergeblich nach zusätzlichem Nutzen suchten.

Der komplette 46-seitige Report The National Programme for IT in the NHS: an update on the delivery of detailed care records systems ist komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 19.6.11


USA: Tele-Videokonferenzen mit Fachärzten ermöglichen auch die Behandlung schwieriger Erkrankungen durch Hausärzte auf dem Lande!

Artikel 1953 Zu einem der viel versprechenden Instrumente des Telemonitoring als einem Standbein der verheißungsvoll auftretenden Telemedizin gehören indikationsspezifische Audio- oder Videokonferenzen zwischen Allgemeinärzten und den in ländlichen Gegenden meist weit entfernten Spezialisten. Gerade für die weltweit überall mindestens mit Fachärzten unterversorgten ländlichen Gegenden versprechen diese Techniken eine bessere, preisgünstige oder überhaupt eine Versorgung. Ob aber PatientInnen davon wirklich einen gesundheitlichen Nutzen haben, muss methodisch verlässlich nachgewiesen und nicht nur den Herstellern der Technik oder Gesundheitspolitikern, die vor dem Problem der ungleichen Versorgungschancen auf dem Lande stehen, geglaubt werden.

Für die Versorgung von PatientInnen, die in den überwiegend ländlichen Regionen des US-Bundesstaates New Mexico an Hepatitis C erkrankt waren und eine sehr komplexe und mit ernsten Nebenwirkungsrisiken verbundene Behandlung brauchen, ist der Nutzennachweis nun in einer kontrollierten Studie gelungen.

In einer prospektiven Kohortenstudie wurde eine Gruppe von 146 PatientInnen, die wegen ihrer Hepatitis-Infektion im Klinikum der Universität von New Mexiko behandelt wurde mit einer Gruppe von 261 in ländlichen Gegenden wohnenden und von einem Allgemeinarzt behandelten PatientInnen verglichen. Die insgesamt 407 PatientInnen waren vor der Studie nicht wegen ihrer Infektion in ärztlicher Behandlung gewesen. Die Allgemeinärzte auf dem Lande waren Nutzer eines so genannten "Extension for Community Healthcare Outcomes (ECHO) model", das im Kern eine Videokonferenztechnologie ist, mit deren Hilfe die Allgemeinärzte sich von weit entfernten Spezialisten u.a. in einer Art regelmäßiger Fallkonferenz oder Qualitätszirkel qualifizieren, trainieren, beraten und unterstützen lassen, schwierige oder komplexe Erkrankungen ohne Facharzt vor Ort zu behandeln.
Der primäre Endpunkt und Indikator für die Ergebnisqualität der Behandlung war der so genannte "sustained virologic response (SVR)". Dieser Indikator bedeutet, dass sechs Monate nach Beendigung der Behandlung kein Hepatitis C-Virus mehr im Blut gefunden wird. Trotz der Möglichkeit, dass einige Viren lediglich unterdrückt sind, d.h. auch wieder akute Probleme auslösen können, gilt ein rascher SVR als das Zeichen für hohe Behandlungsqualität.

Die Ergebnisse in den beiden PatientInnengruppen sahen so aus:

• 57,5% der Erkrankten, die in der Universitätsklinik behandelt wurden hatten einen SVR.
• Dieses gute Behandlungsergebnis fand sich auch bei 58,2% der ECHO-PatientInnen, wobei der kleine Unterschied von 0,7 Prozentpunkten rein zufällig war.
• Auch bei einer Untergruppe der Erkrankten (Genotyp 1-Infektion) betrug die Rate des SVR bei den PatientInnen des Uni-Klinikums 45,8% und das der durch ihren telemedizinisch unterstützten Hausarzt behandelten Personen 49,7%. Der Unterschied zu Gunsten der ECHO-PatientInnen war ebenfalls nicht signifikant.
• Ernste unerwünschte Effekte traten bei 13,7% der Klinik-PatientInnen und 6,9% bei den Hausarzt- und ECHO-PatientInnen auf. Dieser statistisch signifikante Unterschied (p=0,02) führte bei 8,9% der Uni-Klinik-PatientInnen und 4.2% der ECHO-PatientInnen zum vorzeitigen Abbruch der Behandlung.

Die auf Videokonferenzen gestützte Behandlung von Hepatitis C-PatientInnen in spezialärztlich unterversorgten Gebieten hat sich damit eindeutig als wirksame Möglichkeit erwiesen, derartig Erkrankte auf qualitativ hohem Niveau zu behandeln. Daran halten die WissenschaftlerInnen der Studie auch trotz einiger Grenzen ihrer Studie fest. Dazu zählt, dass die Studie etwas zu klein war und weder die TeilnehmerInnen noch die behandelnden Ärzte aus ethischen Gründen randomisiert waren. Ebenfalls aus ethischen Gründen und der Sorge vor den schweren Nebenwirkungen der Therapie entschieden sich die WissenschaftlerInnen gegen eine Kontrollgruppe von Landärzten, welche die Behandlung auch ohne externe Unterstützung anbieten hätten müssen.

Von dem Aufsatz "Outcomes of Treatment for Hepatitis C Virus Infection by Primary Care Providers" von Sanjeev Arora et al., der am 1. Juni 2011 im "New England Journal of Medicine" erschienen ist, gibt es kostenlos lediglich das Abstract.

Bernard Braun, 2.6.11


Nur "cash cow" oder doch nützlich für Patienten? Die EU-Kommission und das "Lied vom großen Nutzen" von E-Health!

Artikel 1930 Wer Beispiele dafür sucht, dass das Gesundheitswesen auch oder gar primär ein gewichtiger Wirtschaftszweig ist und auch so funktioniert, findet dafür seit einiger Zeit fast jeden Tag millionenschwere Belege in den Massenmedien. Die "cash cows" heißen Telemedizin, Telemonitoring, IT im Krankenhaus und in Arztpraxen oder gleich E-Health und versprechen zumindest für die Anbieter entsprechender technischer Infrastruktur und Dienstleistungen traumhaft hohe und wachsende Umsätze:

• So titelt etwa das Wirtschaftsblatt "Handelsblatt" am 13.4. 2011: "Telekom will im Gesundheitsmarkt Millionen verdienen. Einen dreistelligen Millionenumsatz erwartet die Telekom vom Geschäft mit der Gesundheit. Andere europäische Telekomkonzerne verdienen ebenfalls immer mehr mit digitalen Angeboten für Ärzte und Patienten." Dies soll u.a. mittels digitaler Krankenakten im Ipad, Blutdruckmessung via Handy oder durch die mobile Herzschrittmacher-Überwachung gesichert werden.
• Die EU-Kommission geht davon aus und verbreitet dies auch entsprechend euphorisch, dass der so genannte E-Health-Markt in Europa in den nächsten drei Jahren jeweils um rund elf Prozent wächst, von derzeit rund 25 auf dann knapp 38 Milliarden Euro.
• Begleitet werden diese paradiesisch anmutenden Prognosen dadurch, dass alle wirtschaftlich und politisch Interessierten versuchen ihre Interessen gegenüber der Versicherten- und Nutzeröffentlichkeit als so kostensparend und qualitätssichernd darzustellen, dass eigentlich niemand dagegen sein kann. So wimmelt es in dem bereits zitierten "Handelsblatt"-Artikel von technischen Lösungen, die es auch demnächst zu kaufen gibt - allerdings noch nicht als GKV-Leistung: "Bereits seit 2007 testet die Telekom in der T-City Friedrichshafen Zukunftsprojekte, auch für den Gesundheitsbereich. Die Ärzte des Brustzentrums beispielsweise treffen sich zur wöchentlichen Besprechung der Patientenbehandlungen online auf der so genannten Tumorkonferenz. Mit Patienten testet die Telekom die Mobile Visite - das Arztgespräch via Fernseher, Set-Top-Box und Breitbandanschluss. … Diabetiker beispielsweise können mittlerweile ihre Blutzuckerwerte via Smartphone an den Hausarzt schicken. Die nötige Ausrüstung vom Teststreifen bis zum Messaufsatz verkauft die Deutsche Telekom demnächst in ihren T-Punkten."
• Mögliche argumentative oder monetäre Widerstände oder gar Zweifel am Nutzen für Nutzer oder Verbraucher werden systematisch zu entkräften versucht. Ein Telekom-Manager beschwört etwa, dass "die Bereitschaft der Menschen für ihre Gesundheit selbst zu zahlen, steigt". Die EU-Kommission hat am 13. April 2011 im Rahmen ihres "2012-2020 eHealth Action Plan" den bisher relativ gut verborgenen Versuch gestartet, europaweit in einer systematisch verzerrten und nicht repräsentativen Personengruppe (allein schon die gewählte Form der Online-Befragung sperrt die meisten Angehörige der älteren Bevölkerung aus, also diejenigen Personen, die aber am meisten Leistungen des Gesundheitswesens benötigen) Daten zu erheben, die "der Bevölkerung" suggerieren sollen, die Mehrheit stünde loyal hinter der Verbreitung von E-Health, sehe uneingeschränkt ihren Nutzen, und nur die "Fortschrittsbremser" in den Krankenkassen gönnten ihren Versicherten diese Nutzen nicht. Die Absicht und das Ziel der Befragung umreißt sie in einer ausführlichen Darstellung ihrer "Public Consultation on the eHealth Action Plan (eHAP) 2012-2020" so: "The European Commission is seeking citizens' and other interested parties' views on how the EU can help to deliver widespread benefits to the quality and efficiency of healthcare by applying information and communication technologies (ICT) (so-called 'eHealth')." Der operative Ablauf der Befragung und ihre Bedeutung, sehen für die EU-E-Health-Protagonisten so aus: "The online public consultation runs until 25 May. The answers will feed into the preparation of the eHealth Action Plan 2012-2020 that the Commission is due to present before the end of 2011."
• Wer ein Beispiel für eine extreme parteiliche, tendenziöse, manipulative und definitiv nicht ergebnisoffene Befragung sucht, findet es mit dieser Befragung. Was hier mit nicht wenig Steuergeldern erhoben werden soll, welches die erwünschten Antworten sind und dass etwaige kritische Einwände gegen E-Health unerwünscht sind, wird mit nicht mehr zu überbietender amtlichen Autorität so verkündet: "Neelie Kroes, European Commission Vice President for the Digital Agenda, said: "At a time when individuals and governments need to watch every euro, eHealth can help to improve the efficiency of healthcare systems and boost the economy as well as empowering patients. I welcome everybody's views on how eHealth can best be used for the benefit of all." The Commission is inviting all interested parties, including healthcare professionals and patients, to give their feedback on the main benefits of eHealth, the main barriers preventing large-scale deployment, and the actions the European Commission should take to overcome them. In addition, stakeholders can provide their views on the best ways to improve interoperability, on how the Commission should address legal issues related to eHealth and on the best ways to support innovation."

Wie sich dies in dem offiziellen Fragebogen niederschlägt und wie unentrinnbar das Pro-E-Health-Ergebnis ist, kann und sollte jeder Interessierte online (Vorsicht: der Fragebogen wird automatisch nach 90 Minuten automatisch geschlossen) oder in Ruhe in der 26 Seiten umfassenden PDF-Version der "Public Consultation on the eHealth Action Plan (eHAP) 2012-2020" nachlesen.

Bevor aber die EU-Kommission ihren "top-down"-Aktionsplan bis zum Jahr 2020 damit legitimiert, dass sie berichtet, 84,7% "der europäischen Bevölkerung" stimmten dem enormen Nutzen aller E-Health-Tools uneingeschränkt zu, sollten die Teile der Öffentlichkeit, die angeblich nur Nutzen von der E-Health-Verbreitung haben sollen, sich beginnen einzumischen. Dabei geht es nicht darum maschinenstürmerisch die nachweisbar nützlichen Möglichkeiten von Informationstechnologie oder E-Health im Gesundheitswesen zu ignorieren. Dort wo es aber keine Nutzennachweise gibt oder gar unerwünschte Wirkungen möglich sind oder überwiegen (z.B. weniger personale Kontakte zwischen bestimmten Patientengruppen und Leistungserbringern) und bei den rein propagandistischen Versprechungen der Kostenersparnisse etc. sollte "bottom up" oder wenigstens im EU-Parlament eine offene strikt nutzerorientrierte Debatte stattfinden.

Ansatzpunkte für eine solche Einmischung und Belege für den eher ernüchternd fragwürdigen oder wackligen Nutzen finden sich selbst am Ende vieler Berichte mit durchaus E-Health-positivem Tenor. Während der "Handelsblatt"-Artikel zu Beginn bereits Milliarden in die Kassen der Telekommunikationsunternehmen fallen hört, wirkt die realistische Bilanz für die Krankenversicherten am Ende des Artikels deutlich magerer und ungewisser: "Und selbst wenn die Telekom-Konzerne davon ausgehen, dass ihre telemedizinischen Lösungen dazu beitragen, die Kostenexplosion im Gesundheitswesen abzumildern, ist eine Frage noch nicht geklärt: Wie groß der Effizienzgewinn der vernetzten Gesundheits-Lösungen tatsächlich ist."

Beachtet werden sollten auch die im Forum-Gesundheitspolitik bereits vorgestellten kritischen Studien zum generell zweifelhaften oder nur für relativ kleine Bevölkerungs- bzw. Patientengruppen nachweisbaren Nutzen bestimmter E-Health-Instrumente aus den USA und Deutschland.
Beachtet werden sollten auch die Ergebnisse der ersten systematischen Reviews zum Thema E-Health und IT mit ihren zum Teil widersprüchlichen Ergebnissen (vgl. dazu einen in Kürze erscheinenden entsprechenden Überblick im Forum-Gesundheitspolitik).

Bernard Braun, 15.4.11


Telemedizin paradox: Geringere Sterblichkeit, weniger Krankenhausaufenthalte, kürzere Aufenthalte in Intensivstationen, aber ...!

Artikel 1926 Eine der großen Erwartungen an das Tele-Monitoring als einer der am weitesten entwickelten Techniken der Tele-Medizin ist, dass man durch die kontinuierliche Überwachung bestimmter Körperwerte (z.B. Blutdruck oder andere Blutwerte, Blutzucker) z.B. mittels implantierter Sensoren und die automatische kontinuierliche oder regelmäßige Übermittlung an behandelnde Ärzte rechtzeitig kritische Veränderungen erkennen und durch telemedizinische Instrumente wiederum von außen spezifisch intervenieren kann. Der mögliche Nutzen könnte eine Verringerung der Anzahl von Krankenhausaufenthalte und die Verkürzung von Krankenhausaufenthalten oder sogar die Vermeidung kritischer oder gar tödlicher Ereignisse sein.

Sowohl generell für die Existenz von Nutzen als auch für seinen Umfang oder die Anzahl der tatsächlichen Nutznießer (z.B. liegt erst seit kurzem eine hochwertige Studie über die Nutznießer von Telemonitoring mit Herzinsuffizienz in Deutschland vor) liefern die noch überschaubare Anzahl der vorliegenden methodisch hochwertigen und auch über längere Zeit durchgeführten Studien zum Teil weniger euphorische Belege oder hinterlassen mehr Fragen als Antworten. Bevor es also darum geht, ob Tele-Leistungen z.B. zur GKV-Regelleistung werden, sollten weitere möglichst mehrjährige Studien abgewartet werden.

Die Ergebnisse einer jetzt in den USA abgeschlossenen Studie zum positivenEinfluss eines so genannten "Champion heart sensor" auf die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung bei an Herzinsuffizienz erkrankten Personen setzt aber die Reihe von Untersuchungen fort, die einerseits einen bestimmten quantifizierbaren Nutzen nachweisen, andererseits aber paradoxe Effekte zu Tage fördern.
An der offen industriegesponserten randomisierten kontrollierten Studie nahmen 550 Personen (Durchschnittsalter 61, 70% Männer) teil, die wenigstens drei Monate an Herzinsuffizienz litten und innerhalb des letzten Jahrs einen spezifischen Krankenhausaufenthalt hatten. Alle TeilnehmerInnen erhielten einen drahtlosen Sensor in die Lungenarterie implantiert, der kontinuierlich den dortigen Blutdruck maß. Die Ergebnisse wurden aber nur an die Ärzte übertragen, deren Patienten zufällig für die Behandlungsgruppe ausgewählt worden waren. Die ebenfalls zufällig ausgewählte Kontrollgruppe erhielt die normale Behandlung, wobei die Bestimmung des Blutdrucks und mögliche Schlussfolgerungen für die Behandlung einen Arztbesuch erforderte. Gegenüber den Patienten war verblindet in welcher Gruppe sie sich befanden.

Nach 6 Monaten sahen die erwarteten Wirkungen so aus:

• Die Rate der erkrankungsspezifischen Krankenhausaufenthalte war in der Interventionsgruppe nach 6 Monaten signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe (31% versus 44%). Aus der absoluten Differenz von 13 Prozentpunkten wird eine Reduktion von rund 30 Prozent gemacht.
• Nach durchschnittlich 15 Monaten Follow up war die Krankenhausrate in der Behandlungsgruppe um 39% niedriger als in der Kontrollgruppe (56,7% versus 90,4).
• Auch der Anteil von PatientInnen in der Tele-Behandlungsgruppe, die in den 6 Studienmonaten ins Krankenhaus eingeliefert werden musste, war mit 20% signifikant niedriger als die 29% in der Kontrollgruppe.
• Die Überlebensrate beider Gruppen unterschied sich den 6 Monaten fast nicht.
• Die mit einem Standardinstrument gemessene Lebensqualität war in der Behandlungsgruppe besser.
• Kein Teilnehmer erlebte in 15 Monaten Beobachtungszeit ein Versagen des Druckmessgeräts. Und auch bei 98,6% aller TeilnehmerInnen ereignete sich innerhalb derselben Zeit kein unerwünschtes Ereignis mit dem implantierten Sensor wie z.B. Blutungen. 8 TeilnehmerInnen erlewbten aber insgesamt 15 Komplikationen.
• Ein Wechsel zu einer spezifischen Arzneimitteltherapie war in der telemedizinisch versorgten Patientengruppe signifikant höher als in der traditionell versorgten Gruppe.
• Mit der Feststellung, dass die Anzahl der Krankenhausaufenthalte, die nichts mit der Herzinsuffizienz zu tun hatte, sich zwischen den beiden Gruppen praktisch nicht unterschied (146 versus 143) beginnt der Teil paradoxer Ergebnisse: Auch wenn der Unterschied statistisch signifikant ist, ist die Anzahl von Tagen, welche die Angehörigen beider Gruppen in den 6 Studienmonaten außerhalb eines Krankenhauses verbrachten, mit 174 zu 172 Tagen nahezu identisch. Leider wird dieses Phänomen weder angesprochen noch zu erklären versucht.

Je nachdem, ob man aus Patientensicht lediglich die Krankenhausliegezeiten durch die Herzschwäche betrachtet oder den Nutzen eher an der Gesamtdauer aller Krankenhausaufenthalte in einem bestimmten Zeitraum bemisst, fällt also die Nutzenbewertung der telemedizinischen Intervention aus.

Dass es bei einer Gesamtbetrachtung einer Behandlungsepisode im Vergleich zu der Bewertung einzelner Behandlungselemente bei denen Telemonitoring oder -medizin eine tragende Rolle spielen zu unerwarteten oder paradoxen Effekten kommen kann, belegt ein ebenfalls gerade veröffentlichter systematischer Review samt Meta-Analyse über 13 methodisch in Frage kommenden Studien über die Wirkung von Telemedizin in 35 Intensivstationen (IS), die bis zum 30. September 2010 weltweit durchgeführt wurden. Eingeschlossen wurden Studien, welche Daten zum primären Ergebnis der Sterblichkeit und zum sekundären Ergebnis der Liegedauer in Intensivstationen und Krankenhaus lieferten.

Die Vorher-Nachher-Analyse dieser Ergebnisse für 41.374 Patienten (15.667 vor und 25.707 nach Einführung telemedizinischer Überwachungstechnik in Intensivstationen) zeigte folgende Wirkungen:

• Die Einführung von Telemedizin war mit einer signifikanten Abnahme der Sterblichkeit in den IS von rund 20% assoziiert. Sie war ebenfalls signifikant mit einer Reduktion der Liegezeiten in IS um 1,26 Tagen assoziiert.
• Keine signifikanten und damit überzufälligen sowie quantitativ relevanten Assoziationen gab es aber zum ersten zwischen dem Einsatz von Telemedizin in IS und der gesamten Sterblichkeit der in IS eingelieferten PatientInnen bezogen auf den gesamten Krankenhausaufenthalt. Letztere wurde bei einem p-Wert von 0,08 um rund 18% reduziert. Zum anderen war Gesamtliegedauer von PatientInnen, die meist zu Beginn ihres Klinikaufenthalts in der IS behandelt wurden, innerhalb des Krankenhauses nur noch um 0,64 Tage kürzer - bei einem p-Wert von 0,16.

Auch die AutorInnen dieses Reviews können nicht schlüssig erklären wie es zu ihren disparaten Funden kommt und fordern daher mit Vorrang noch rigorosere Evaluation der Wirkungen von Telemedizin in IS. Sie liefern dazu eine Reihe von zu beachtenden möglichen Erklärungsfaktoren. Dazu gehört z.B. die Tatsache, dass in vielen Evaluationsstudien von Telemedizin in IS nur auf die dortige Sterblichkeit geschaut wird und nicht auf das gesamte stationäre Sterberisiko. Ein weiterer möglicher Erklärungsfaktor für Studienergebnisse über positive Wirkungen von Telemedizin könnten die engen Verbindungen der AutorInnen dieser Studien mit den Herstellern telemedizinischer Technologien sein. Die großen Konfidenzintervalle ihrer Ergebnisse deuten auch methodisch auf eine gewisse Instabilität und Kontingenz der Wirkungen hin zu der dann auch die disparaten Ergebnisse passen. Dies eröffnet die wahrlich breite und auch offen ratlose Perspektive, dass die Telemedizin-Versorgung "could have a much larger effect or no effect whatsoever".

Von der Studie "Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure: A randomised controlled trial" von Abraham WT und zahlreichen weiteren Angehörigen der CHAMPION Trial Study Group, veröffentlicht in der britischen Fachzeitschrift "Lancet" am 19. Februar 2011 (377 (9766):616-8), ist kostenlos nur das Abstract zu erhalten.

Die Studie "Impact of Telemedicine Intensive Care Unit Coverage on Patient Outcomes. A Systematic Review and Meta-analysis" von Lance Brendan Young et al. ist am 28. März 2011 in der Fachzeitschrift "Archives of Internal Medicine" (2011; 171 (6):498-506. doi:10.1001/archinternmed.2011.61) erschienen. Von ihr ist ebenfalls nur ein Abstract kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 4.4.11


"Medizin aus der Steckdose und via Bluetooth!?" Neues über den Nutzen und die Grenzen von Telemonitoring und Telemedizin

Artikel 1885 Kaum ein gesellschaftlicher Bereich wird so stark von "deus ex machina"-Konjunkturen bestimmt wie das Gesundheitswesen. Egal ob es sich um bestimmte Arzneimittel, freie Radikale im Broccoli, Rotwein oder Bewegungsprogramme handelt: zumindest phasenweise scheinen sie für nahezu alle gesundheitlichen Probleme die Lösung zu sein - eben Götter aus der Theater-Maschine, die helfen, wenn scheinbar nichts anderes hilft.

In diese Reihe fügt sich seit einiger Zeit eine Art "Gott aus der Steckdose" ein, nämlich die Telemedizin mit einer Fülle von diagnostischen und therapeutischen Anwendungen und Hilfsmitteln. Egal, ob prädemente Patienten zu Hause die Einnahme wichtiger Arzneimittel vergessen könnten, Körperwerte unregelmäßig schwanken und bei den davon betroffenen Personen unberechtigte Panik auslösen oder schlichtweg die Arztdichte in ländlichen Gegenden immer geringer wird, versprechen telemedizinische Techniken und Verfahren der Datenerfassung, -übertragung und -überprüfung Probleme zu beseitigen und gesundheitlichen wie wirtschaftlichen Nutzen zu stiften.

Und solange diejenigen, die z.B. in Deutschland den Sicherstellungsauftrag für die gesundheitliche Versorgung haben, über keine alternativen Lösungen der schwindenden Arztdichte auf dem Land nachdenken müssen (Schlagwort: "AGNES statt Arzt"), wurde auch lieber nicht seriös überprüft, ob und wie nützlich telemedizinische Verfahren sind.

Im kurzen Abstand sind jetzt aber Ergebnisse zweier Studien einer us-amerikanischen und einer deutschen Forschergruppe über den Nutzen von Telemonitoring als einem Eckpfeiler der Telemedizin-Welt erschienen, die erhebliche Zweifel an ihrer Omnipotenz erwecken.

In der US-Studie mit 1.653 Teilnehmern, die vor kurzem mit einer Herzschwäche stationär behandelt wurden, erhielt die Hälfte Telemonitoringleistungen und die andere Hälfte wurde traditionell versorgt. Das Telemonitoring bestand aus einem telefonbasierten interaktiven und mündlichen System der täglichen Information der Arztpraxen über Krankheitssymptome und weitere Körperwerte wie z.B. das Gewicht. Dem schlossen sich eine Bewertung durch den Arzt und möglicherweise Rückmeldungen an den Patienten an. 180 Tage lang wurde kontrolliert, ob die Angehörigen der Interventions- wie Kontrollgruppe wegen irgendeiner Erkrankung erneut stationär behandelt werden mussten oder starben (primärer Endpunkt) und wie oft und wie lange sie im Falle einer erneuten Krankenhausbehandlung ihrer Herzschwäche ihr Aufenthalt war (sekundärer Endpunkt).

Die Ergebnisse für die im Durchschnitt 61 Jahre alten, überwiegend männlichen und weißen Patienten sahen so aus:

• Beim primären Endpunkt unterschieden sich die Telemonitoring- nicht signifikant von der Normalversorgungsgruppe. 52,3 % der Interventions- und 51,5 % der Kontrollgruppen-Angehörigen waren erneut in stationärer Behandlung oder starben innerhalb der 180 Tage. Dieser geringe Unterschied fand sich auch in beiden Subgruppen wieder.
• Und auch bei den sekundären Endpunkten fanden sich keinerlei statistisch signifikante Unterschiede.
• Zumindest für diese Zielgruppe verbesserte also Telemonitoring nicht das Behandlungsergebnis.
• Bei keinem Teilnehmer der randomisierten kontrollierten Studie gab es unerwünschte Wirkungen eines der Verfahren.

Dies heißt nicht, dass Telemonitoring der beschriebenen oder einer anderen Art bei Patienten mit einer anderen gesundheitlichen Konstellation nicht doch von Nutzen sein kann. Das Ergebnis zeigt aber in den Worten der Forschergruppe plastisch "the importance of a thorough, indeoendent evaluation of disease-management strategies before their adoption."

Gründlich und methodisch noch anspruchsvoller hingeschaut hat eine Gruppe deutscher ForscherInnen an der Charité in Berlin im Auftrag des Bundeswirtschaftsministeriums im Rahmen der seit Anfang 2008 laufenden Telemedizin-Studie TIM-HF ("Telemedical Interventional Monitoring in Heart Failure"). Weitere Einzelheiten finden sich auf der vorbildlich gestalteten Website des gesamten Forschungs- und Entwicklungsprojektes "Partnership for the Heart".
Die TIM-HF-Studie gehört zu den weltweit wenigen Langzeitstudien zur Prüfung der medizinischen und wirtschaftlichen Überlegenheit einer telemedizinischen Mitbetreuung gegenüber der Standard-Therapie bei chronischer Herzinsuffizienz.

An der kontrollierten multizentrischen Studie nahmen 710 Patienten teil, jeweils zur Hälfte mit telemedizinischer Betreuung zusätzlich zur Standardtherapie ("Gruppe Telemedizin") bzw. ausschließlich mit Standardtherapie ("Gruppe Standard-Therapie").

Als Patient der Telemedizingruppe erhielt man zusätzlich zu den gewohnten Medikamenten ein EKG-Gerät, ein Blutdruckmessgerät, einen Aktivitätsmesser und eine Waage. Diese Messgeräte sind mit einem Sender ausgestattet, der die Messdaten über Bluetooth (Nahfunk) an einen Mobilen Medizinischen Assistenten (MMA) sendet. Dieser sendet dann alle Daten über Mobilfunk an das Telemedizinische Zentrum des behandelnden Krankenhauses, wo die Daten in einer elektronischen Patientenakte erscheinen und von medizinischem Fachpersonal befundet werden. Bei auffälligen Werten leitet der Arzt im Telemedizinischen Zentrum das weitere Vorgehen (z.B. Therapieplanänderung) ein. Die Angehörigen der Standard-Therapiegruppe unterscheiden sich nur darin, dass sie keine Geräte erhalten. Ihre Daten gelangen daher wesentlich seltener und nur im Rahmen direkter Kontakte zu ihren Ärzten.

Endpunkte der Studie sind Mortalität, stationäre Morbidität, Wirtschaftlichkeit und Lebensqualität. Die Studie ermöglicht zudem die Prüfung von Langzeiteffekten der telemedizinischen Mitbetreuung bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz. Bisherige Studien weisen mehrheitlich eine Laufzeit von 6-12 Monaten auf und konnten daher keine Langzeiteffekte bei dieser chronischen Erkrankung prüfen. Neben den beteiligten Kliniken Charité - Universitätsmedizin Berlin und Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart unterstützten niedergelassene Fachärzte aus inzwischen vier Bundesländern die Studie (Baden-Württemberg, Berlin, Brandenburg sowie Sachsen-Anhalt). An der technischen Entwicklung und Unterstützung während der Studie sind unter anderem die folgenden medizintechnischen Anbieter beteiligt: Robert Bosch Healthcare GmbH sowie die Intercomponentware AG und die Aipermon GmbH & Co. KG.

Die im Laufe des November 2010 veröffentlichten Ergebnisse der Studie sahen so aus:

• In der Gesamtgruppe der TeilnehmerInnen gab es weder bei der Gesamtsterblichkeit (primärer Endpunkt) noch bei den Klinikeinweisungen (sekundärer Endpunkt) signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen (Gesamtmortalität in beiden Gruppen rund 8,2 %). Erklärt wird dies von den ForscherInnen mit der insgesamt hervorragenden Versorgung herzinsuffizienter Patienten in Deutschland.
• Auch bei der mit dem SF36-Instrument gemessenen Lebensqualität im Bereich der körperlichen Funktionsfähigkeit gab es lediglich nach 12 Monaten einen absolut geringen aber signifikanten (54,3 zu 49,9 Punkte, p=0,01) Unterschied zu Gunsten der Telemonitoringgruppe. Nach 24 Monaten war die Lebensqualität in beiden Gruppen absolut fast gleich und der Unterschied auch eindeutig nicht mehr signifikant (53,8 zu 51,7 Punkten, p=0,30).
• Nach einer Subgruppenanalyse bleibt eine Subgruppe der Patienten mit Herzinsuffizienz übrig, die von Telemonitoring einen Nutzen hat: Patienten mit einer kardialen Dekompensation, die nicht depressiv sind und eine so genannte Auswurffraktion des Herzens (Herzleistungsmaß) zwischen 25 und 35 % haben. Dabei handelt es sich schätzungsweise um 10 % aller an Herzinsuffizienz leidenden Personen.
• Wichtig ist sicherlich auch, dass die technische Lösung funktioniert hat und 81 % der TeilnehmerInnen therapietreu gewesen sind. Ob dies nicht auch damit zu tun hat, dass die TeilnehmerInnen solcher Studie a priori interessierter und engagierter für die Therapie und das Erleben der Ergebnisse sind, sollte aber trotz der dabei zu überwindenden Schwierigkeiten gründlich untersucht werden.

Auch wenn dieses Ergebnis aus Sicht der WissenschaftlerInnen vor der Übernahme des Telemonitorings in die Regelversorgung noch weiter bestätigt werden sollte, steht im Prinzip fest, dass Telemonitoring nur für eine Minderheit der hier näher betrachteten Kranken einen zusätzlichen Nutzen hat.

Nur Bundeswirtschaftsminister Brüderle will für die 8 Millionen Euro Fördergelder mehr sehen und springt nach kurzem Zögern vor so viel Differenzierung in das alte "deus ex machina"-Gleis zurück: "Die Studienergebnisse müssen jetzt rasch in praktisches Handeln umgesetzt werden, zumal dadurch auch Kosten eingespart werden können. Vor allem in strukturschwachen Gebieten sehe ich große Chancen für die Telemedizin. Eines Tages könnte es Telemedizin auch in Deutschland auf Krankenschein geben."

Zu der Studie " Telemonitoring in Patients with Heart Failure" von Sarwat I. Chaudhry et al., die am 9. Dezember 2010 im "New England Journal of Medicine" (2010; 363:2301-2309) vorgestellt wurde, ist kostenlos ein Abstract zugänglich.

Die Ergebnisse der deutschen Telemonitoringstudie sind in zwei komplett und kostenlos zugänglichen Veröffentlichungen dargestellt: in dem im März 2011 in der Zeitschrift "Circulation" (2011; 123: 1873-1880) erschienen Aufsatz "Impact of Remote Telemedical Management on Mortality and Hospitalizations in Ambulatory Patients With Chronic Heart Failure : The Telemedical Interventional Monitoring in Heart Failure Study von Friedrich Köhler et al. und in dem Aufsatz "Telemedical Interventional Monitoring in Heart Failure (TIM-HF), a randomized, controlled intervention trial investigating the impact of telemedicine on mortality in ambulatory patients with heart failure: study design" von Koehler et al. in Eur J Heart Fail (2010, 12 [12]: 1354-1362).

Bernard Braun, 11.12.10


Moderne Legenden: Kosten sparen und Qualität verbessern mit Computern im Krankenhaus!?

Artikel 1687 Die real existierende IT-Ausstattung ist fast in jedem Krankenhaus spätestens seit Einführung der DRG ein beliebtes Beispiel für nicht endenwollende Organisationsprobleme, überbordende Dokumentationsarbeit oder abgehobene Programmierer ohne jeglichen "Sinn für das Besondere der ärztlichen oder pflegerischen Arbeit".

Trotzdem wird natürlich von IT-Beratern und Anbietern von "Systemlösungen" aber auch von Ärzten, Krankenkassen und manchen Patientenvertretern eher auf mehr und neue Patientenerfassungs- und -informationssysteme oder bed-side-online-Tablets gesetzt und von einem Telematikparadies geträumt. Zumindest die jeweils künftigen EDV-Systeme sollen Kosten sparen helfen, die Patientensicherheit erhöhen und auch die restliche Behandlungsqualität verbessern.
Tun sie das aber wirklich oder bedeutet die Forderung nach "mehr Computer und IT" nur noch mehr Beschäftigung mit als sinnlos und belastend empfundener Technik? Wie nahezu gewohnt, gibt es dazu aus Deutschland trotz der auch hierzulande enormen EDV-Ausgaben (noch) keine empirisch seriöse und belastbare Antwort.

Ebenfalls mit großer Verzögerung, aber immerhin, bietet jetzt aber eine in den USA für die Jahre 2003 bis 2007 durchgeführte Auswertung von Daten über den Einsatz von Computern (Daten aus dem größten Längsschnittdatensatz, dem jährlichen "Healthcare Information and Management Systems Society"-Survey) aus beinahe 4.000 Krankenhäusern tiefe Einblicke in die Wirklichkeit hinter Werbeprospekten und Selbstbeschwörungsrhetorik.

Das unerwartet ernüchternde Ergebnis lautet: Weder die Verwaltungskosten noch die Behandlungskosten sanken durch den EDV-Einsatz. Dieser bewirkte auch keine nennenswerte Straffung oder Dynamisierung ("streamlined") der Verwaltung. Die Frage, ob Computer dann wenigstens die Qualität verbessern und damit indirekt doch noch Kosteneffekte haben, lässt sich nach Ansicht der Forschergruppe von der Harvard University nicht eindeutig positiv beantworten: "Auch, wenn optimale Computerisierung wahrscheinlich die Qualität verbessert, bleibt unklar, ob die gegenwärtig in den meisten Kliniken eingesetzten Systeme solche Verbesserungen erzielen."

Die ForscherInnengruppe von der Harvard Medical School berechnete für jedes der knapp 4.000 Krankenhäuser einen Gesamtwert für deren Computerisierung und außerdem drei Sub-Scores, welche die Ausstattung mit 24 speziellen EDV-gestützten Programmen (z.B. elektronische Patientenakte oder Verordnungsprogramm) abbildeten. Dem gegenüber gingen Verwaltungskostendaten aus den "Medicare Cost Reports" sowie Kosten- und Qualitätsdaten aus dem legendären und beispielhaft guten Dartmouth Health Atlas für das Jahr 2008 in die Berechnungen ein. Zentrale Fragen drehten sich darum, ob Krankenhäuser mit besserer EDV-Ausstattung geringere Behandlungs- und Verwaltungskosten haben oder bessere Qualität. Dazu verglichen die Bostoner ForscherInnen auch die Werte der Kliniken, die der Liste der "100 Most wired" angehörten, mit anderen Kliniken. In den multivariaten Analysen wurde neben der EDV-Ausstattung, Faktoren wie der Status als Ausbildungskrankenhaus, die Bettenanzahl, die regionale Lage (Stadt/Land), die Eigentümerverhältnis (gewinnorientiert, öffentlich oder privat non-profit-Status) Bundesstaat und die Versorgungsstufe des Krankenhauses mit berücksichtigt.

Die wichtigsten Ergebnisse lauteten:

• Computerisiertere Krankenhäuser hatten in bivariaten statistischen Analysen sogar signifikant höhere Gesamtkosten als Häuser mit geringerer IT-Ausstattung. In multivariaten Analysen zeigten sich keinerlei statistisch signifikante Zusammenhänge mit niedrigeren Verwaltungs- und Behandlungskosten, aber auch keine mit höheren Kosten.
• Weder die Indikatoren für die Gesamtausstattung mit EDV noch Subgruppen für den Grad der Computerisierung waren durchweg oder konsistent mit weniger Verwaltungskosten verbunden. Bei Betrachtung einzelner Aspekte hatten Krankenhäuser in denen die EDV sehr schnell eingeführt wurde, einen hochsignifikant schnelleren Anstieg ihrer Verwaltungskosten als Häuser mit langsamerer Einführung.
• Summa summarum: "We found no evidence that computerization has lowered costs or streamlined administration."
• Ein höheres allgemeines Ausstattungsniveau mit IT korrelierte nur schwach mit der Qualität der Versorgung von Patienten und dies auch nur bei der Versorgung von PatientInnen mit Akut-Herzinfarkt. Keinerlei signifikante Zusammenhänge gab es aber mit der Versorgungsqualität von PatientInnen mit Herzschwäche, Lungenentzündung oder mit einem Indikator, der die Qualität der Behandlung mehrerer Krankheiten zusammenfasst.
• In multivariaten Analysen hatten mehr computerisierte Krankenhäuser eine leicht bessere Qualität ihrer Behandlungsangebote. Wie schwach letztlich dieser Zusammenhang ist, zeigt sich aber daran, dass die 100 Spitzenreiter bei der Computerisierung weder bei Verwaltungs- und Behandlungskosten noch bei der Qualität besser waren als die restlichen 3.900 Kliniken.

Dass kaum oder nur sehr eingeschränkt Kosteneinsparungen erkennbar sind, führen die ForscherInnen darauf zurück, dass die Beschaffungs- und Einsatzkosten von EDV die erzielten oder erzielbaren Einsparungen konstant übertreffen. Für möglich halten sie es auch, dass die Einspareffekte erst nach einem sehr hohen Grad des Computereinsatzes auftreten. Auch wenn es dafür Belege in der 100er-Spitzengruppe zu geben scheint, gibt es auch gerade dort jede Menge Beispiele für hochausgerüstete Kliniken, die keine Kostenersparnisse hatten.

Insbesondere die sehr bescheidenen oder fehlenden qualitätsverbessernden Effekte der Computerisierung sind nach Meinung der ForscherInnen nicht einfach zu erklären. Von ihnen wird nach einer kurzen Sichtung einiger Analysen zu den Wirkungen des Einsatzes von IT in US-Krankenhäusern zwar keineswegs prinzipiell eine positive Wirkung von IT auf Kosten und Qualität ("optimal computerization probably improves quality") ausgeschlossen. Warum dies trotzdem empirisch nur selten funktioniert, liegt ihres Erachtens vor allem daran, dass "the commercial marketplace does not favor optimal products. Coding and other reimbursement-driven documentation might take precedence over efficiency and the encouragement of clinical parsimony."

Dass die herrschenden Vergütungssysteme ein gewichtiger Erklärungsfaktor für die geringen Effekte des IT-Einsatzes sein könnten, macht das Beispiel der Krankenhäuser der "Veterans Administration" (der speziellen staatlichen Versicherung und des speziellen Leistungsanbieters für Exsoldaten) plausibel. Dort erfolgt die gesamte Finanzierung über Globalbudgets, die individuelle Rechnungsstellung und detaillierte interne Kostenerfassung als klassische Produktivitätsbremsen überflüssig machen und auch den kommerziellen Druck minimieren.

Auch wenn die letzten Thesen und ihre Evidenz gründlicher untersucht werden müssen, zeigen sie deutlich, an wie vielen und vor allem welchen "Rädchen" im sozialen System Krankenhaus und vor allem außerhalb von ihm gedreht werden muss, um die erhofften und wünschenswerten Effekte der IT erzielen zu können. Und er zeigt auch, dass die Lösung nicht in der Bestellung und Implementation einer neuen Rechnerarchitektur oder neuer Software also in neuer Technik liegt. Dieses Geld sollte man sich nach den nun gut belegten Ergebnissen in den USA für den Start einer inhaltlicheren Lösungsstrategie sparen.

Nebenbei: Die Analyse der Qualitätsangaben für die unterschiedlichen Krankenhaus-Typen belegt aufs Neue die höhere Qualität in Krankenhäusern mit Ausbildungsbetrieb und die geringere Qualität in gewinnorientierten Kliniken. Wer vielleicht dachte, höhere Verwaltungsausgaben wären durch bessere Qualität gerechtfertigt, findet dafür in diesen Daten keinen Beleg.

Der Aufsatz "Hospital Computing and the costs and quality of care: A National Study" von David Himmelstein, Adam Wright und Steffie Woolhandler wird noch 2009 in der Zeitschrift "The American Journal of Medicine" erscheinen, ist aber bereits jetzt online komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 9.12.09


Technikvision und Wirklichkeit: Weniger als 10% der US-Hospitäler haben irgendein elektronisches Gesundheitsinformationssystem

Artikel 1536 Eigentlich ist dies für Fernsehzuschauer, die sich "zufällig" in US-Krankenhaus-Serien à la "Emergency Room" festzappen und noch aufmerksam bei "Dr. House" vorbeischauen, keine Überraschung: Eine umfassende elektronische Dokumentation, funktionierende elektronische Krankenakten und ein darauf basierendes Behandlungsmanagement sind in us-amerikanischen Krankenhäusern eher die Ausnahme als die Regel. Ob es aber dort in Wirklichkeit so zugeht wie in den genannten und vielen anderen internationalen und nationalen Krankenhausserien gezeigt, kann bezweifelt werden.

Trotzdem förderte jetzt eine umfassende Untersuchung des Standes der Einführung einer elektronischen Informations-, Planungs- und Steuerungs-Infrastruktur und der Nutzung von "electronic health records (EHR)" aus dem Jahr 2008 in 3.049 (nach dem Ausschluss einiger Krankenhäuser blieben noch 2.952 Studienkliniken übrig) an der Untersuchung teilnehmenden (dies entspricht einer Responserate von 63,1%) Akutkrankenhäusern der USA, die Mitglied der "American Hospital Association" sind, eine unerwartete Wirklichkeit zu Tage. Der Untersuchung lag die Annahme oder sogar fast die Gewissheit zugrunde, dass eine umfassende Informationstechnologie die Qualität der Gesundheitsversorgung in Krankenhäusern verbessert und medizinische oder Behandlungsirrtümer vermeiden hilft.

Auf der Basis von Informationen, die sie von den teilnehmenden Krankenhäusern über das Verständnis der Bedeutung von EHR, den Grad ihrer Einführung in den klinischen Alltag und über die Barrieren für ihre Übernahme erhielten, teilten die ForscherInnen die Kliniken drei Kategorien zu: umfassende EHR (abgeschlossene Einführung in allen Klinikabteilungen), Basisversion von EHR (abgeschlossene Einführung in mindestens einer Abteilung) oder eine nicht existente EHR-Infrastruktur.

Von den fast 3.000 Krankenhäusern besaßen und nutzten

• nur 1,5% eine umfassende elektronische Infrastruktur,
• 7,6% zumindest eine Basisversion von EHR, die beispielsweise ärztliche Aufzeichnungen und Bewertungen über Patienten von Pflegekräften enthielt und
• der Rest der untersuchten Kliniken arbeitete ohne EHR.

Zusätzlich lieferte die Untersuchung noch weitere Einzelheiten über die aktuelle elektronische Infrastruktur:

• 17% der Krankenhäuser setzten computergestützte Bestellsysteme ein,
• dies ist u.a. ein Beleg dafür, dass auch Krankenhäuser ohne ein umfassendes EHR-System einige Voraussetzungen für dessen späteren Aufbau, wie etwa klinische Informationssysteme und andere Module haben können,
• größere Krankenhäuser, Ausbildungs-Kliniken und Häuser mit speziellen Herz-/Kreislauf-Behandlungseinheiten waren besser elektronisch ausgerüstet als die jeweils anderen Kliniken,
• von den Krankenhäusern ohne eine EHR-Infrastruktur gaben 74% fehlendes Investitionskapital, 44 % die zu hohen Betriebskosten, 36% den Widerstand von Ärzten, 32% Unklarheiten über den "return of investment" und 30% inkompetentes Fachpersonal für Informationstechnologie an.

Die Beobachtung, dass der Widerstand von Ärzten gegen EHR in Kliniken mit eingeführter Informationstechnologie in etwa gleich groß war wie in Kliniken ohne EHR, weist auf die Existenz einer offensichtlich mächtigen und faktenfernen oder -resistenten subjektiven Implementationsbarriere hin.

Nach Erkenntnis der AutorInnen sollte sich die teilweise mit Mitteln des aktuellen US-Konjunkturprogramms geförderte Verbesserung der Zustimmung zu EHR-Systemen und deren Einführung vor allem auf die finanzielle Unterstützung, die Gewährleistung einer EHR mit hoher Interoperabilität mit Systemen außerhalb des konkreten Anwendungsbereichs und das Training des Personals konzentrieren, das mit der Informationstechnologie im Haus befasst ist.

Den Aufsatz "Use of Electronic Health Records in U.S. Hospitals" von Ashish K. Jha, Catherine M. DesRoches, Eric G. Campbell, Karen Donelan, Sowmya R. Rao, Timothy G. Ferris, Alexandra Shields, Sara Rosenbaum, und David Blumenthal im "New England Journal of Medicine (NEJM)" (2009;360 vom 25. März 2009) erhält man kostenlos als 11 Seiten umfassende PDF-Datei.

Neben den Hinweisen auf einige Beschränkungen der Studie (z.B. der Ausfall bestimmter Typen von Krankenhäusern durch Nonresponse) weisen die AutorInnen aber auch auf die noch recht frische (aus 2006) Erkenntnis hin, die Qualitätsgewinne durch EHR seien keineswegs so stabil, verallgemeinerbar und zwingend nachgewiesen worden wie stillschweigend angenommen wurde und wird.

So kommt der am 16. Mai 2006 in der Fachzeitschrift "Annals of Internal Medicine" (Volume 144 Issue 10: 742-752) auf 29 Seiten veröffentlichte und komplett kostenlos zugängliche Aufsatz "Systematic Review: Impact of Health Information Technology on Quality, Efficiency, and Costs of Medical Care" von Basit Chaudhry et al. nach gründlicher Analyse der damals vorliegenden 257 Studien über den Nutzen elektronischer Infrastruktur in Krankenanstalten zu folgendem quantitativ und qualitativ sehr zurückhaltenden Schluss: "Available quantitative research was limited and was done by a small number of institutions. Systems were heterogeneous and sometimes incompletely described. Available financial and contextual data were limited. Conclusions: Four benchmark institutions have demonstrated the efficacy of health information technologies in improving quality and efficiency. Whether and how other institutions can achieve similar benefits, and at what costs, are unclear."

Bernard Braun, 15.4.09


US-Arztpraxisstudie: Elektronische Patientenakten vermeiden Medizinschadensfälle nur sehr geringfügig!

Artikel 1418 Die Hersteller elektronischer Erfassungs- und Verwaltungsgeräte und -programme für die in Arztpraxen anfallenden Patienten- und Abrechnungsdaten zählen zu den Vorteilen ihrer Angebote, dass sie die Qualität der Behandlung für die Patienten verbessern und durch die Vermeidung von Kunstfehlern aufgrund von Informationsmängel auch die Kosten senken können. Dem stimmen, wie man u.a. der jahrelangen Debatte über die Vorteile der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte entnehmen kann, auch zahlreiche Politiker und Krankenkassenakteure reflexartig zu.
Doch ob dies wirklich so ist, weiß man nicht.

Einige Zweifel werfen jetzt die Ergebnisse einer in den USA durchgeführten Studie mit 1.140 niedergelassenen Ärzten im Bundesstaat Massachusetts auf. Zunächst hatte eine Wissenschaftlergruppe zwischen Juni und Ende November 2005 eine Zufallsstichprobe der Ärzte dieses Bundesstaates mit der Bitte angeschrieben, ihnen ausführlich über ihre Einstellung und Erwartungen zur Nutzung, zur Ausstattung mit und den Einsatz von elektronischen Datensätzen bzw. Gesundheitsakten ("electronic health records" [EHR])in ihren Praxen zu berichten. Zu diesen Arztpraxen spielten die ForscherInnen dann staatliche Daten über den bezahlten Ausgleich von Medizinschadensfällen aus den letzten 10 Jahren hinzu, die auf dem "Massachusetts Board of Registration in Medicine (BRM)" im April 2007 veröffentlicht waren.

Rund ein Drittel der den Survey beantwortenden Ärzten führte elektronische Patientenakten. Von den Ärzten mit einem elektronischen Patientenaktensystem hatten 6,1% einen Medizin- oder Behandlungsschaden, der zu einem finanziellen Schadenausgleich führte. Unter den Ärzten ohne elektronische Patientenakten waren dies 10,8% (nichtadjustierte Odds ratio 0,54, p =0.01). Unterscheidet man die Ärzte, die überhaupt ein System elektronischer Patientenverwaltung einsetzen nach "high usern" und "low usern" dieser Technologie, zeigt sich ein weiterer Unterschied bei den Schadenersatzzahlungen zugunsten der "high user": 5,7 % zu 12,1%, aber nur noch schwach signifikant (p = 0,14).

Wenn man die möglichen anderen Einflüsse auf die Häufigkeit von Medizinschäden berücksichtigt und in einer logistischen Regression den Einfluss des Geschlechts des Arztes, seine Rasse, Berufserfahrung, Spezialisierung und Praxisgröße kontrolliert, verringert sich der Effekt einer elektronischen Patientenakte gegenüber ihrer Nichtexistenz deutlich und ist auch nicht mehr statistisch signifikant (adjustierte Odds ratio 0,69 und p = 0,18).

Obwohl also die Forscherinnen keine überzeugenden oder schlüssigen Belege für die positive qualitätssichernde und kostensparende Wirkung liefern können, kommen sie dann doch zu dem etwas mutigen Schluss: ""Although the results of this study are inconclusive, physicians with EHRs appear less likely to have paid malpractice claims".
Für allzu Voreilige, welche die Ergebnisse doch als Beleg für die Richtigkeit ihrer Hoffnungen in den zwangsläufigen Nutzen elektronischer Patientenakten vereinnahmen wollen, relativieren die US-Forscher aber ihre Aussage schnell wieder: "Confirmatory studies are needed before these results can have policy implications."

Die alleinige Hoffnung, vor allem Ergebnisqualitätsprobleme mit technischen oder IT-Lösungen allein vermeiden zu können, muss aber gerade nach dieser Studie erheblich eingeschränkt werden. Technische Lösungen tragen erst dann ihren sicher wichtigen Teil zur Problemlösung bei, wenn sie durch eine ganze Reihe sozialer, mentaler und kommunikativer Veränderungen von Ärzten und anderen Akteuren in den Praxen sowie weitere organisatorische Interventionen ergänzt werden.

Zu dem Aufsatz "Electronic Health Records and Malpractice Claims in Office Practice" von Anunta Virapongse, David W. Bates, Ping Shi, Chelsea A. Jenter, Lynn A. Volk, Ken Kleinman, Luke Sato und Steven R. Simon in der Fachzeitschrift "Archives of Internal Medicine" (2008;168(21): 2362-2367) gibt es kostenlos lediglich ein Abstract.

Bernard Braun, 25.11.08


Computer- und Internet-Einsatz in deutschen Allgemeinarzt-Praxen: Nachbarländer nutzen weitaus mehr Möglichkeiten von "eHealth"

Artikel 1218 Eine Studie der Europäischen Kommission, an der etwa 7.000 Allgemeinmediziner aus 27 EU-Ländern teilnahmen, hat jetzt gezeigt, dass deutsche Ärzte noch überaus zurückhaltend sind bei der Nutzung der technischen Möglichkeiten von Computern und Internet in der Arztpraxis. So werden beispielsweise in elektronischen Patientenakten bei deutschen Allgemeinärzten nur relativ wenige Informationen gespeichert. Aspekte wie Ergebnisse von Funktionstests und Untersuchungen, grundlegende Gesundheitsmerkmale, Krankengeschichte, Behandlungsergebnisse - diese Informationen werden weitaus seltener als im europäischen Durchschnitt auch elektronisch festgehalten. Ähnliche Zurückhaltung ist in Deutschland auch feststellbar, was technische Möglichkeiten von Computer- und Internet-Einsatz anbetrifft, etwa bei der elektronischen Rezeptausstellung.

Eine gewisse Technik-Feindlichkeit oder zumindest Technik-Skepsis wird an der generellen Einstellung gegenüber dem Nutzen von Informations- und Computer-Technologien (ICT) in der medizinischen Versorgung deutlich. Bei dieser Frage rangieren die deutschen Ärzte an allerletzter Stelle der 27 Länder, was eine positive Bewertung des möglichen Nutzens von ITC anbetrifft, auch noch deutlich hinter früheren Ostblockstaaten.

Weitere Ergebnisse der Befragung waren unter anderem:
• Zwar nutzen 99 Prozent der deutschen Allgemeinarzt-Praxen einen Computer, aber nur 59 Prozent nutzen in der Praxis auch das Internet, das ist deutlich unter dem EU-Durchschnitt (69%). Feststellung der EU-Kommission: "Während es einerseits eine Gruppe von Vorreiter-Ländern gibt, die eine Internet-Nutzung von fast 100% aufweisen, führt Deutschland eine Gruppe von Nachzüglern an, bei denen 60% oder weniger eine Internet-Verbindung haben."

• Ähnlich sieht es aus, was die technische Qualität des Internet-Zugangs anbetrifft. Hier sind es in Deutschland nur 40%, die über eine Breitband-Verbindung verfügen, im EU-Durchschnitt 48%. Berücksichtigt man allerdings nur mittel- und nordeuropäische Staaten und lässt neue Beitrittsländer aus dem Osten außen vor, dann liegt deutsche Arztpraxen weit hinter dem technischen Standard zurück.

• Was die elektronische Speicherung von Patienten-Informationen anbetrifft, so liegt Deutschland nur in zwei Merkmalen vorn: Diagnosen und Medikamentenverordnungen werden häufiger gespeichert als im EU-Durchschnitt. Bei vielen anderen Merkmalen jedoch verzichten deutsche Allgemeinärzte öfter auf eine Eingabe in den Computer. So zeigen sich folgende Prozentwert-Differenzen für die elektronische Protokollierung (Zahlen für EU-Durchschnitt - Deutschland): Anlässe für den Arztbesuch und Symptome (77% - 67%), Krankengeschichte (75% - 52%), Untersuchungen und Befunde (75% - 56%), Messergebnisse für Grundfunktionen (Blutdruck usw.) (74% - 59%), Behandlungsergebnisse (65% - 52%).

• Viele Möglichkeiten von ICT sind noch Zukunftsmusik. Während in Dänemark in 60% der Praxen eine umfangreiche E-Mail-Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten stattfindet, sind dies im EU-Durchschnitt nur 4 %. Nur in drei Mitgliedstaaten ist die elektronische Rezeptausstellung weit verbreitet: Dänemark (97%), Niederlande (71%) und Schweden (81%), im EU-Durchschnitt sind dies 6%. Die medizinische Fernüberwachung, mittels derer die Ärzte den Krankheitsverlauf eines Patienten verfolgen oder chronische Erkrankungen behandeln können, wird nur in Schweden (9 % der Ärzte), den Niederlanden und Island (beide etwa 3 %) praktiziert.

• EU-Pressemitteilung: Umfrage gibt Überblick über die Online-Gesundheitsfürsorge in Europa und empfiehlt stärkeren Einsatz der IKT durch die Ärzte
• Ergebnisbericht für alle Länder: Benchmarking ICT use among General Practitioners in Europe, Final Report, Bonn, April 2008
• Bericht speziell für Deutschland Benchmarking ICT use among General Practitioners in Europe - Country Profile: Germany (ZIP-Datei mit 29 Länderberichten)

Gerd Marstedt, 1.5.2008


Bessere medizinische Versorgung durch systematische Einführung von Qualitätsindikatoren

Artikel 1007 Innerhalb einer großen amerikanischen Krankenversicherung und Versorgungseinrichtung, der "Veterans Health Administration (VHA)" mit über 5 Millionen Mitgliedern, hat sich die Versorgungsqualität in den letzten zehn Jahren durch eine systematische Erhebung und Publikation von Qualitätsindikatoren nachhaltig verbessert. Wie sich gezeigt hat, sind diese Verbesserungen vor allem in jenen Bereichen zu finden, in denen man systematisch Indikatoren erhoben, elektronisch verarbeitet und publiziert hat.

In der VHA sind zumeist ehemalige Militärangehörige versichert, die auch in Kriegseinsätzen tätig waren. Wie viele US-amerikanische Krankenkassen unterhält die staatliche Einrichtung eigene oder vertraglich gebundene medizinische Versorgungseinrichtungen im ambulanten wie stationären Bereich. Nachdem in den 90er Jahren deutliche Qualitätsprobleme offenbar wurden, bemühte man sich um organisatorische Strukturreformen. Mit Erfolg, denn im Jahre 2005 meldete die Zeitschrift "Washington Monthly" unter dem Titel "Die beste Versorgung weit und breit": "Vor zehn Jahren waren die Kliniken der VHA ein Risiko für Patienten, schmutzig und skandalträchtig. Heute liefern sie die beste Versorgungsqualität im Land. Diese markante Wende zeigt, wie Amerikas Krise im Gesundheitssystem zu lösen ist." (vgl. Phillip Longman: The Best Care Anywhere, Washington Monthly, Jan/Feb 2005).

Mochte man dem Artikel in der regierungseigenen Monatszeitschrift noch nicht so recht Glauben schenken und ihn eher als unkritischen Lobgesang für eine eigene Einrichtung abtun, so hat jetzt eine Veröffentlichung in der Zeitschrift "British Medical Journal" deutlich gemacht, dass die medizinische Versorgung innerhalb der VHA nicht nur erhebliche Verbesserungen gezeigt hat, sondern in vielen Punkten sogar besser ist als in US-Konkurrenzunternehmen wie zum Beispiel Medicaid. So zeigt sich für einige beispielhaft herangezogene Qualitätsindikatoren im Vergleich der Jahre 1997 und 2006:
• Die Verschreibung von Beta-Blockern nach einem Myokard-Infarkt stieg von 83% auf 93%
• Die regelmäßige jährliche Kontrolle des Blutzuckers bei Patienten (ohne Diabetes-Diagnose) stieg von 85% auf 96%
• In ähnlicher Weise zeigten sich auch nachhaltige Verbesserungen für Impfraten, etwa gegen Grippe und Bakterien der Art Streptococcus pneumoniae, oder auch im Rahmen der regelmäßigen Kontrolle von Diabetikern.

Unter dem Strich wird deutlich, dass bei einem Vergleich von etwa 300 Qualitätsindikatoren für 26 Krankheiten die VHA in jenen Versorgungsbereichen erhebliche bessere Ergebnisse hat als Patienten im nationalen Durchschnitt, in denen sie auch in den letzten Jahren die systematische Erhebung, Auswertung und Veröffentlichung von Indikatoren durchgesetzt hat. Diese Strategie, systematisch Prozess- und Ergebnis-Indikatoren unter Zuhilfenahme von EDV und elektronischen Patientenakten zu einzuführen, erscheint den Autoren der Studie als wesentliche Ursache der Qualitätsverbesserung. Allerdings werden auch noch einige andere Rahmenbedingungen genannt, die dazu führten, dass die VHA sich vom Gefahrenherd für Patienten zum Versorgungs-Musterschüler entwickelte. Dabei hervorzuheben ist die sehr starke Dezentralisierung der Verwaltung und auch der Versorgungseinrichtungen, die eigene Budgets bekamen. Zum zweiten wurde eine sehr umfassende Verlagerung der medizinischen Versorgung vom stationären zum ambulanten Bereich umgesetzt. Zum dritten schließlich wurde eine bessere Koordination der medizinischen Leistungen durch Einführung elektronischer Patientenakten ermöglicht, die von allen betroffenen Ärzten eingesehen und aktualisiert werden können.

Ein kostenloses Abstract der Studie ist hier: Eve A Kerr, Barbara Fleming: Making performance indicators work: experiences of US Veterans Health Administration
(BMJ 2007;335(7627):971 (10 November), doi:10.1136/bmj.39358.498889.94)

Gerd Marstedt, 12.11.2007


Elektronische Patientenbehandlungsakte führt weder zwangsläufig und nachhaltig noch allein zu besserer Qualität

Artikel 0789 Eines der gewichtigen Argumente, elektronische Informations- und Dokumentationssysteme in Krankenhäusern und Arztpraxen einzuführen und die "gute, alte Karteikarte" mit ihrer Neigung im Notfall nicht verfügbar zu sein zu ersetzen, war und ist die damit erwartete verbesserte Qualität der gesundheitlichen Behandlung.

Wie in weiten anderen Bereichen des Gesundheitswesens gibt es auch für diesen Nutzen oftmals keinerlei oder wenige wissenschaftliche Nachweise oder Evidenzen, sondern lediglich die "vocal evidence" der Herstellers solcher Systeme und Programme, die "hierarchical evidence" des Krankenhausmanagements und gute Kasuistiken.

Nachdem in den USA die flächendeckende Einführung von IT-Systemen in das ambulante Versorgungssystem, anders als in Deutschland, erst richtig bevorsteht, wurde dort im Jahr 2003 und 2004 im Rahmen des "National Medical Ambulatory Care Survey" untersucht, ob und wenn ja welche Qualitätsmerkmale der ambulanten medizinischen Versorgung sich aus Sicht der befragten Praxisbetreiber und -beschäftigten nach Einführung der elektronischen Behandlungsakte wie veränderten.

Das Ergebnis verschiedener multivariater Analysen der in 18 % der geschätzten Anzahl von 1,8 Milliarden ambulanten Behandlungskontakte eingesetzten elektronischen Patientenakten, war unerwartet und wird bereits in der Überschrift der Veröffentlichung über dieses Ergebnis des Surveys auf den Punkt gebracht: "Electronic Medical Records Not Associated with Better Ambulatory Care".

Im Detail war der Einsatz dieses elektronischen Dokumentationsmittels nur für eine statistisch signikante Verbesserung von zwei der 17 ausgewählten Qualitätsindikatoren verantwortlich: Die Durchführung von Urinanalysen bei praktisch jedem Praxisbesuch und die Verordnung von Benzodiazepinen für an Depression erkrankte Personen konnten vermieden werden. Ein Indikator, nämlich der Einsatz von Statinen bei einem vermehrten Gehalt des Blutes an Gesamtfettstoffen (Hyperlipidämie), war in Praxen mit elektronischer Patientenakte sogar schlechter. Bei den restlichen 14 Indikatoren zeigten sich keinerlei signifikanten Unterschiede zwischen elektronisierten und Karteikarten-Praxen.

Die Autoren, Jeffrey A. Linder; Jun Ma; David W. Bates; Blackford Middleton und Randall S. Stafford, schrieben zu diesem Ergebnis, man dürfe keinesfalls von einer mit der IT-Einführung verknüpften automatischen Verbreitung verbesserter Qualität ausgehen und eng damit verknüpft sorgfältig über die Einbindung von Strukturen und Hilfsmittel zur Unterstützung klinischer Entscheidungen nachdenken.

Die Studie von Linder et al. zum Thema "Electronic Health Record Use and the Quality of Ambulatory Care in the United States" ist gerade in der US-Fachzeitschrift "Archives of Internal Medicine" (2007;167:1400-1405) erschienen und ein Abstract des Aufsatzes ist kostenlos hier erhältlich.

Bernard Braun, 10.7.2007


Verschlechtert die Elektronische Gesundheitskarte die Arzt-Patient-Kommunikation?

Artikel 0447 Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) wird aller Voraussicht nach den Krankenkassen erhebliche finanzielle Vorteile bringen, während gleichzeitig auf Ärzte, Kliniken und Apotheken erhebliche Mehrbelastungen zukommen. Für Patienten könnte die eGK und der Zugang zur eigenen Krankheitsakte ein Hilfsmittel sein für stärkere Prävention und Eigenbeteiligung bei der Therapie. Auch eine schnellere und zuverlässigere Verfügbarkeit von Daten zur Kontrolle des Therapieverlaufs für Co-Therapeuten wird als Zugewinn für Patienten erhofft. Auf eine Schattenseite der Neuerung, die nachhaltige Verschlechterungen der Arzt-Patient-Kommunikation mit sich bringen könnte, hat nun Christiane Groß in einem Aufsatz im Deutschen Ärzteblatt hingewiesen: "Telelematik: Folgen für die Arzt-Patient-Beziehung".

Sie weist auf mehrere Implikationen der eGK hin, deren Risiken bislang nur wenig diskutiert worden sind:
• Bei der Anamnese kann der Arzt wichtige Informationen über den Patienten sammeln über die Beobachtung von Verhalten, Gestik, Mimik und Sprache. Dieser Gesamteindruck verringert die Gefahr, dass der Arzt nur jenige Erkrankung betrachtet, die der Patient zunächst präsentiert. Unter ständig wachsendem Zeitdruck und monetärer Entwertung ärztlicher Gespräche wächst jedoch die Versuchung, Anamnesedaten aus der elektronischen Patientenakte zu entnehmen. Das ärztliche Gespräch und damit Chancen der Wahrnehmung von Krankheitshintergründen schwinden.
• Die Nutzung der eGK kann die Gesprächszeit zugunsten der Beschäftigung mit elektronisch verfügbaren Daten unterlaufen, muss der Arzt sich doch auch vergewissern, ob die Daten in der Akte vollständig sind und welche Daten neu hinzugefügt werden müssen.
• Zwar führt die Menge der im elektronischen Netz zur Verfügung stehenden Patientendaten zu höherer Informationstransparenz, doch könnte dies ebenso dazu verleiten, über die Fülle der Daten zu vergessen, mit dem Patienten angemessen zu sprechen. Weil sich der Arzt mit seinem Computer beschäftigt, wird dem Patienten das Gefühl von Nebensächlichkeit vermittelt.
• "Bei dem bestehenden ökonomischen Druck in Gesundheitseinrichtungen und der schlechten Honorierung ärztlicher Gesprächszeit besteht keine Hoffnung, die Nutzung der eGK könne an dieser Situation etwas ändern. Im Gegenteil: Es könnte reizvoll sein, an schnelle Informationen über den Patienten zu gelangen, um Zeit zu sparen. Da die Dauer des ärztlichen Gespräches als Hinweis auf die Qualität der Arzt-Patient-Beziehung gewertet werden kann, ist zu befürchten, dass die eGK die Qualität der ärztlichen Leistung weiter reduziert."

Der Aufsatz ist hier nachzulesen: Christiane Groß: Telematik: Folgen für die Arzt-Patient-Beziehung

Gerd Marstedt, 3.1.2007


Die Elektronische Gesundheitskarte: Meinungen von Versicherten und Ärzten

Artikel 0418 Die elektronische Gesundheitskarte (eGK) gilt als eines der größten Informationstechnologie-Projekte im deutschen Gesundheitswesen. Über Meinungen von Versicherten und Ärzten zur Gesundheitskarte informiert jetzt der neue Newsletter des Projekts "Gesundheitsmonitor" der Bertelsmann-Stiftung. Ursprünglich sollte sie bis zum 1. Januar 2006 eingeführt werden und für 82 Millionen Versicherte die bisherige Krankenversichertenkarte ersetzen. Derzeit haben jedoch gerade erst die Testphasen begonnen, wie man auf der Informationsseite des Gesundheitsministeriums erfahren kann: Die Gesundheitskarte. Die Kosten werden aller Voraussicht nach sehr viel höher liegen als prognostiziert und Ärzte und andere Anbieter werden finanzielle Verlierer sein, während die Krankenkassen nicht unerheblich von der Einführung profitieren. (vgl. Artikel auf dieser Seite: "Elektronische Gesundheitskarte weitaus teurer als angekündigt - Ärzte sind Verlierer").

In Medien und Fachpresse finden sich zum Thema elektronische Gesundheitskarte hauptsächlich Darstellungen des Bundesministeriums für Gesundheit sowie der mit der Einführung, Pflege und Weiterentwicklung beauftragten Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte. Abgesehen von einigen wenigen Untersuchungen wurde die Bevölkerung bislang kaum nach ihrem Informationsstand und ihren Einstellungen zur eGK befragt. Deshalb hat die Bertelsmann Stiftung Fragen zu diesem Thema in ihre Versichertenbefragung im Oktober/November 2006 aufgenommen. Inhaltlich standen dabei die Aspekte Bekanntheit der eGK, Akzeptanz und Bereitschaft zur Speicherung von Daten im Fokus. Zusätzlich ging es um Bedenken der Versicherten hinsichtlich des Datenschutzes. Auch in der Ärztebefragung wurde nach der neuen Karte gefragt.

Einige Ergebnisse der Umfrage:
• Für die Perspektive der 82 Millionen Versicherten hat sich gezeigt, dass etwa 70 Prozent zumindest von der neuen Chipkarte gehört haben. Der Anteil der Personen, die über relevante Hintergrundinformationen zur eGK verfügen, dürfte weitaus geringer sein.
• Die Befürwortung der elektronischen Gesundheitskarte durch zwei Drittel der Versicherten darf nicht überbewertet werden. So lautete die entsprechende Antwortkategorie in der Befragung "Befürworte ich eher", was von der Wortbedeutung keiner uneingeschränkten Zustimmung gleichkommt.
• Hinsichtlich des Datenschutzes zeigt sich Unsicherheit in der Bevölkerung: 31 Prozent haben große, 42 Prozent haben teilweise Bedenken.
• Bei den befragten Ärzten fällt die Bewertung der Gesundheitskarte (nur 42 Prozent Zustimmung) zurückhaltender aus als bei den Versicherten. Für sie ist die Einführung der eGK mit einer nicht zu unterschätzenden Umstellung der Praxis- und Kommunikationsabläufe verbunden. Zudem fürchten sie durch die zunehmende Transparenz ihrer Arbeit auch mehr Überwachung und Kontrolle.

Neben weiteren Umfrageergebnissen informiert der Newsletter außerdem in einem Aufsatz "Der Einsatz moderner Kommunikationstechnologien im Gesundheitssektor - ein internationaler Vergleich" über den Stand der Informationstechnologie in einer Reihe von Ländern (u.a. Dänemark, Israel, Australien, Finnland, Schweiz, Australien, Österreich).

Download des Gesundheitsmonitor-Newsletter 4/2006 zur Elektronischen Gesundheitskarte

Gerd Marstedt, 26.12.2006


Elektronische Gesundheitskarte weitaus teurer als angekündigt - Ärzte sind Verlierer

Artikel 0341 1,4 Milliarden Euro soll die Einführung der geplanten elektronischen Gesundheitskarte nach Auskunft des Bundesgesundheitsministeriums kosten. 80 Millionen Versicherte sollen mit der neuen Gesundheitskarte ausgestattet werden. 21.000 Apotheken, 123.000 niedergelassene Ärzte, 65.000 Zahnärzte, 2.200 Krankenhäuser sowie knapp 270 Krankenkassen werden über die neue Telematik-Infrastruktur miteinander vernetzt, so vermeldet das Ministerium stolz auf seiner Seite Die Gesundheitskarte.

Deutlich höhere Kosten als bislang zugegeben veranschlagten jetzt die Unternehmensberater von Booz, Allen, Hamilton im Rahmen einer 290seitigen Kosten-Nutzen-Analyse. Das Ministerium hat die Expertise bislang unter Verschluss gehalten. Dem Hamburger Chaos Computer Club wurde jedoch ein Exemplar zugespielt, das jetzt auf ihrer Website heruntergeladen werden kann: Endbericht zur Kosten-Nutzen-Analyse der Einrichtung einer Telematik-Infrastruktur im deutschen Gesundheitswesen. Die Karte wird demnach deutlich teurer als angekündigt. Mindestens 3,9 Milliarden Euro errechnete Booz, Allen, Hamilton, möglicherweise kostet das Projekt sogar 7 Milliarden Euro. Darin sind 585 Millionen Euro, die allein die Anschaffung der neuen Karte für die 82 Millionen Krankenversicherten kostet, noch nicht einmal enthalten.

In der Kosten-Nutzenanalyse, die in zwei Varianten (für 5 Jahre und 10 Jahre) aufgestellt wurde, erweisen sich in beiden Spielarten die Leistungsanbieter im Gesundheitswesen (Ärzte, Zahnärzte, Apotheker) als Verlierer, da ihre Kosten weitaus höher liegen als die geldwerten Nutzen. Nutznießer sind demgegenüber GKV und PKV. Für Ärzte ergibt sich nach der Analyse ein Minus von 1,2 bis 1,4 Milliarden Euro, während die GKV ein Plus von 2,2 bis 4,0 Milliarden Euro verzeichnen kann. Die Studie prognostiziert, dass sich Kosten und Nutzen nach 10 Jahren mit etwa 14 Milliarden Euro gerade eben die Waage halten.

Beim Hamburger Chaos Computer Club stößt insbesondere auch die technische Architektur auf Kritik: "Die Sicherheits- und Zuverlässigkeitsauslegung der Software-Architektur der elektronischen Gesundheitskarte genügen den Anforderungen an ein bundesweit ganztägig im Einsatz befindliches System in keiner Weise. Im Ernstfall droht ein Totalausfall des Systems zu kritischen Zeiten, wie z. B. im Fall einer Grippeepidemie."

Gerd Marstedt, 27.11.2006


Die "Online-Gesundheitsakte" wird in Bayern erprobt

Artikel 0263 Ein neuer Weg der Informations-Vernetzung zwischen Ärzten und anderen medizinischen Dienstleistungserbringern, der zugleich für Patienten mehr Information und Transparenz über eigene Behandlungen und Gesundheitszustand bringen soll, wird derzeit im Rahmen eines Vertrags zur hausarztbasierten Integrationsversorgung zwischen der AOK Bayern und dem Münchner Patient-Partner-Verbund (PPV) erprobt. Die Online-Gesundheitsakte bietet sehr viel weiter reichende Informationen und Zugriffsmöglichkeiten als die für das kommende Jahr vom Gesundheitsministrerium geplante elektronische Gesundheitskarte.
Ziel ist ein schnellerer Informationsaustausch zwischen Haus- und Fachärzten, Apothekern, Pflegediensten und anderen Leistungserbringern.

Wer sich als AOK-Versicherter in Bayern für eine hausarztbasierte Versorgung entscheidet, erklärt sich damit einverstanden, dass seine Daten in der Online-Gesundheitsakte auch anderen Ärzten zur Verfügung steht. Als Belohnung für die Teilnahme müssen diese AOK-Versicherten dann nur noch einmal im Jahr zehn Euro Praxisgebühr bezahlen.

In der Gesundheitsakte finden die behandelnden Haus- und Fachärzte Kopien von Behandlungsdaten ihrer Patienten, wie zum Beispiel Dauerdiagnosen, Medikationen, Angaben zu gesundheitlichen Risiken, Ergebnisse von Check-up-Untersuchungen und Labormesswerte. Auch Patienten können Eintragungen vornehmen, etwa über selbst gemessene Blutzuckerwerte, und sie können auch entscheiden, welcher Arzt auf die Daten zugreifen darf. Im Notfall kann außerdem jeder behandelnde Arzt auf einen für solche Fälle in der Online-Gesundheitsakte vorbereiteten Datensatz zurückgreifen, eine Möglichkeit, die bundesweit erst in der zweiten Ausbaustufe der elektronischen Gesundheitskarte vorgesehen ist.

Das Modell verwendet die von der Fa. InterComponentWare AG in Walldorf entwickelte "LifeSensor Gesundheitsakte", die auf der Website des Unternehmens "Die Gesundheitsakte für Jedermann" auch privaten Interessenten zur Verfügung steht. Für 34,80 Euro im Jahr können Patienten dort im Rahmen des Tarifs "Start Paket" Patientenverfügungen und Impfausweise hinterlegen, ihre wichtigsten Gesundheitsdaten tabellarisch zusammenstellen und auch bestimmten Ärzten oder anderen den Zugang hierzu erlauben.

Die LifeSensor Gesundheitsakte ist nicht das einzige Modell, Konkurrenz hat sie durch die "careon"-Gesundheitsakte, die derzeit von 18 gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen, darunter sehr vielen Betriebskrankenkassen, eingesetzt wird.

Gerd Marstedt, 30.10.2006