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CBO-Report zu Wirkungen von Trumpcare: 2026 werden 23 Millionen US-Bürger weniger krankenversichert sein als mit Obamacare

Artikel 2571 Normalerweise berechnet in den USA das unabhängige "Congressional Budget Office (CBO)", eine Einrichtung des US-Kongresses, bei relevanten Gesetzesvorhaben vor der Beratung oder zumindest vor der Verabschiedung des Gesetzes im Repräsentantenhaus und Senat die finanziellen und sonstigen quantifizierbaren Effekte.
Trotzdem verabschiedete das Repräsentantenhaus am 4. Mai 2017 das Gesetz "H.R. 1628, the American Health Care Act of 2017" oder "Trumpcare" ohne diese Entscheidungsgrundlagen mit der republikanischen Mehrheit und will damit wesentliche Teile des "Affordable Care Act (ACA)" oder "Obamacare" abschaffen bzw. ihrer Wirkung den finanziellen Boden entziehen.

Diejenigen, die die damaligen Vermutungen über die Auswirkungen dieses Gesetzes nicht glauben wollten, haben sie seit dem 24. Mai 2017 in dem nun fertiggestellten Bericht des CBO und des "Joint Committee on Taxation (JCT)" schwarz auf weiß vorliegen.

Dort findet sich Folgendes:

• Durch die geplanten Streichungen von Obamacare wird das Budget der US-Bundesregierung in den nächsten 10 Jahren um netto rund 119 Milliarden US-Dollar entlastet.
• Bereits 2018 werden 18 Millionen US-Bürger weniger krankenversichert sein als unter den Regularien des ACA. 2020 werden es bereits 20 Millionen und 2026 23 Millionen neu unversicherte Personen sein.
• Dies bedeutet für das Jahr 2026, dass 51 Millionen US-AmerikanerInnen unter 65 Jahren mit allen aus der Vergangenheit bekannten gesundheitlichen und finanziellen Folgen nicht (mehr) krankenversichert sein werden. Mit ACA in der bisherigen Form wären es "nur" 28 Millionen gewesen. Letzteres zeigt aber auch, dass Obamacare das Problem der Nicht- oder Unterversicherung bisher bei weitem nicht vollständig in den Griff bekommen hat.
• Besonders betroffen werden - so die CBO-Berechnungen - arme Menschen im Alter zwischen 50 und 64 Jahren sein.

Die CBO-Experten weisen aber u.a. wegen des Zeitdrucks auf die Unsicherheit mancher ihrer Prognosen hin: "The ways in which federal agencies, states, insurers, employers, individuals, doctors, hospitals, and other affected parties would respond to the changes made by the legislation are all difficult to predict, so the estimates discussed in this document are uncertain."

Der 41-seitige Bericht Cost estimate. H.R. 1628 American Health Care Act of 2017 ist kostenlos erhältlich und enthält neben den zitierten Ergebnissen noch eine Vielzahl Daten zu weiteren Auswirkungen von Trumpcare.

Ob die Daten Einfluss auf die weitere Verabschiedung des Gesetzes im Senat haben werden, wird in den nächsten Wochen zu beobachten sein.

Bernard Braun, 25.5.17


2015 waren 28,6 Millionen US-BürgerInnen trotz sinkender Tendenz ohne Krankenversicherungsschutz - so wenig wie nie zuvor.

Artikel 2528 Zu den wichtigsten Zielen des "Affordable Care Act (ACA)" oder auch Obamacare gehörte und gehört die Senkung des Anteils von BürgerInnen mit keinem oder unzureichendem Krankenversicherungsschutz. Wie zahlreichen Beiträgen in diesem Forum zu entnehmen ist, belief sich der vor Inkrafttreten von ACA auf deutlich über 40 Millionen Personen.
Wie weit dieses Ziel erreicht wurde und wie viel bisher nicht erreicht ist, zeigt ein im Mai 2016 für das Jahr 2015 vom U.S. Department of Health and Human Services, den Centers for Disease Control and Prevention und dem National Center for Health Statistics herausgegebener Report.

Zu dessen wichtigsten Ergebnissen zählen:

• Die Anzahl der unversicherten Personen jeden Alters fiel 2015 auf 28,6 Millionen. Dies waren 7,4 Millionen weniger als im Jahr 2014.
• Der damit 2015 erreichte Anteil von 9,1% unversicherter Personen an allen BürgerInnen war der niedrigste seit mehreren Jahrzehnten.
• Der Anteil unversicherter Erwachsener zwischen 18 und 64 Jahren fiel von 16,3% in 2014 auf 12,8% in 2015.
• Während von den unversicherten Personen 2013 noch 15,7% länger als 1 Jahr dieser unsicheren Situation ausgesetzt waren, belief sich dieser Anteil 2015 nur noch auf 9,1%.
• Von den Kindern bis zum siebzehnten Lebensjahr waren 2014 5,5% und 2015 noch 4,5% unversichert.
• Der Anteil der BürgerInnen, die einen privaten Krankenversicherungsschutz hatten, stieg in den beiden Jahren von 67,3% auf 69,7%.
• Das lange Zeit nicht richtig funktionierende System der "Health Insurance Marketplaces" (HealthCare.gov) oder anderer öffentlich organisierter Möglichkeit sich zu privat versichern, funktionierte so gut, dass der Anteil der unter 65-Jährigen, die so einen Krankenversicherungsschutz erhielten zwischen den vierten Quartalen 2014 und 2015 von 2,5% (6,7 Millionen) auf 3,4% (9,1 Millionen) stieg.
• Trotz der bisherigen positiven Trends sind 28,6 Millionen US-BürgerInnen ohne Versicherungsschutz im Krankheitsfall eine große sozialpolitische Herausforderung. Dies gilt auch für die erheblichen Unterschiede zwischen den sozialen Schichten. So besaßen 2015 25,2% der armen, 24,1% der "near poor"- aber nur 7,6% der "not poor"-Bevölkerung keinen Versicherungsschutz.

Eine Fülle weiterer Daten und Hintergründe sind in dem 39-seitigen Report Health Insurance Coverage: Early Release of Estimates From the National Health Interview Survey, 2015 von Robin A. Cohen, Michael E. Martinez und Emily P. Zammitti zu finden.

Bernard Braun, 24.5.16


Commonwealth Fund-Newsletter: Wie kann die gesundheitliche Versorgung in den USA aber auch anderswo verbessert werden?!!

Artikel 2510 Seit Oktober 2015 veröffentlicht der liberale Gesundheitspolitik-Think Tank "Commonwealth Fund" einen Newsletter, der sich programmatisch mit dem Themenbereich "Transforming Care: Reporting on Health System Improvement" beschäftigt. Die Zielsetzung fassen die Herausgeber so zusammen: Die Publikation "focuses on new models of care, payment approaches, and patient engagement strategies that have the potential to reshape our delivery system to better meet the needs of the nation's sickest and most vulnerable patients. Published quarterly, the newsletter is a source of innovative ideas for health system leaders, clinicians, and policymakers.

Nach den Themen "Integrating Community Health Workers into Care Teams" (Dezember 2015) und "Paying Physicians for Value-Based Care" (Oktober 2015) beschäftigt sich die jüngste Ausgabe vom 24. März 2016 mit dem Thema "Redesigning Primary Care for Those Who Need It Most".

Dies wird in der letzten Ausgabe in drei Beiträgen bzw. Rubriken konkretisiert:

• Ein Beitrag zum Leitthema "Redesigning Primary Care for Those Who Need It Most",
• ein weiterer Beitrag zum Thema "Wiring New Models of Primary Care: The Role of Health Information Technology" und in der
• Rubrik "Publications of Note" wo eine Reihe von Aufsätzen aus verschiedenen gesundheitswissenschaftlichen und -politischen Zeitschriften vorgestellt und via Links zugänglich gemacht werden. In der aktuellen Ausgabe sind dies u.a. die Aufsätze "Using Behavioral Economics to Design Physician Incentives That Deliver High-Value Care" (Annals of Internal Medicine), "Implementation Science: A Potential Catalyst for Delivery System Reform" (Journal of the American Medical Association) und "Formerly Homeless People Had Lower Overall Health Care Expenditures After Moving into Supportive Housing" (Health Affairs).

Für alle, die am Gesundheitssystem der USA und seinen hierzulande oft kaum oder lediglich mit dem Schlagwort "Obamacare" nicht angemessen wahrgenommenen enormen Veränderungsprozessen interessiert sind, liefert der Newsletter wichtige Informationen. Ein Teil der dort vorgestellten Modelle und Konzepte zur Verbesserung der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der gesundheitlichen Versorgung ist aber auch für die Debatten in Deutschland nützlich. Dies umso mehr als dass nicht selten tatsächlich oder angeblich jahrelang in den USA erprobte Modelle (z.B. DMP, shared decision making, DRG, choosing wisely) ohne genügend Kenntnis der dort dazu durchgeführten Analysen und Bewertungen importiert werden und dann nicht selten nicht die erwünschten Effekte haben.

Der aktuelle Newsletter Transforming Care: Reporting on Health System Improvement ist kostenlos erhältlich. Weitere Ausgaben können auf dieser Seite bestellt werden.

Bernard Braun, 26.3.16


Die Bedeutung der Rechtsprechung für (Gesundheits)-Gesetze am Beispiel von Obamacare

Artikel 2469 Viele eigentlich politisch zu lösenden Konflikte in zahlreichen Politikfeldern werden in Deutschland und in anderen Ländern immer häufiger durch oberste Gerichte geklärt.
Dies betrifft auch wichtige Bestimmungen des "Patient Protection and Affordable Care Act" (ACA) in den USA. Die republikanische Partei versucht die Umsetzung dieses auch als Obamacare popularisierten Gesetz bei jeder Gelegenheit, auf allen administrativen Ebenen und mit allen Mitteln zu be- oder verhindern.
Diese Versuche waren so erfolgreich, dass Streitigkeiten durch alle Gerichtsinstanzen bis zum obersten Gericht der USA, dem Supreme Court, gelangten. Dies war mit der Erwartung verbunden, dass das häufig als gesellschafts- und verfassungspolitisch konservativ eingeschätzte Gericht das Gesetz an wichtigen Punkten so einschränken würde, dass seine Gesamtwirkung verpuffen würde.

In bisher zwei zentralen Urteilen entschied sich das Gericht aber jeweils mit Mehrheit für die umstrittenen gesetzlichen Bestimmungen.
Bereits am 28. Juni 2012 entschied das Gericht mit der knappsten Mehrheit von 5 gegen 4 Richter, dass die durch ACA für die meisten BürgerInnen eingeführte Pflicht, in irgendeiner Weise eine "minimum essential" Krankenversicherung abzuschließen, verfassungsgemäß sei.

Weiterhin strittig blieb die Bestimmung, dass es für BürgerInnen, die nicht über ihre Arbeitgeber krankenversichert sind und sich eine private Versicherung auf den dafür speziell auf Bundesstaatsebene eingerichteten so genannten Gesundheitsmarktplätzen erwerben bzw. abschließen sollten, staatliche Zuschüsse geben sollte, wenn sie die dann fälligen Versicherungsbeiträge nicht selber zahlen konnten.
Wohlwissend, dass von diesen Zuschüssen das Krankenversicherungsverhältnis vieler ärmerer AmerikanerInnen abhing, konzentrierten sich u.a. republikanisch regierte Bundestaaten darauf, diese Zuschüsse zu verhindern. Dies begann damit, dass sie sie die Bildung der Gesundheitsmarktplätze in ihrem Bereich verzögerten und ihre BürgerInnen an die Online-Plattform der Bundesregierung verwiesen. Parallel zur Weigerung, staatliche Zuschüsse zu bezahlen oder ihren Erhalt zu erschweren, klagten vier Personen aus dem Bundesstaat Virginia gegen das gesetzliche Recht auf diese Zuschüsse.

Die faktische gesundheitspolitische Bedeutung dieser schließlich dem Supreme Court zur Entscheidung vorliegenden Klage, schätzten wissenschaftliche Institute so ein: Im Falle, dass die Kläger recht bekommen hätten, hätten mindestens 6,4 Millionen Personen das Recht auf Zuschüsse verloren und die Beiträge der bereits Versicherten wären ohne diese Zuschüsse um 287 Prozent gestiegen. Als eine Folge wäre die Anzahl der nicht krankenversicherten Personen in den USA um 8,2 Millionen gestiegen.
Am 25. Juni 2015 wies eine Mehrheit von 6 der 9 RichterInnen die Klage ab.

Das 2012 gefällte Urteil National Federation of Independent Business et al. versus Sebelius, Secretary of Health and Human Services und die am 25. Juni 2015 getroffene Entscheidung King et al. versus Burwell, Secretary of Health and Human Services sind vollständig (das aktuelle Urteil umfasst 47 Seiten) erhältlich. In beiden Urteilen finden sich das Mehrheits- und das Minderheitsvotum.

Bernard Braun, 26.6.15


"Das Letzte was im US-Gesundheitssystem gebraucht wird, sind noch mehr Füchse als Hühnerstallwache" - Obamacare und was nun?

Artikel 2456 Bevor "Obamacare", d.h. der aktuelle Versuch das us-amerikanische Gesundheitssystem zu reformieren, in den Vorwahlkampf für den Nachfolger des Namensgebers des "Affordable Care Act (ACA)" gerät und im Falle eines Wahlsiegs des Kandidaten der "Grand Old Party" möglicherweise genauso vom Verschwinden bedroht ist wie ihr Namensgeber, lohnt sich mehr als ein Blick auf die materiellen Anlässe für die ACA-Reform, ihre Erfolge aber auch Mängel.

Wo man sich diesen Überblick im Moment am besten verschaffen kann und zugleich auch eine Menge über die fördernden und hemmenden Bedingungen für eine wirkliche Gesundheitssystemreform in den USA und möglicherweise auch anderswo erfährt, findet sich in einer vorab zugänglichen Buchbesprechung in der am 23. April 2015 erscheinenden Ausgabe des "New York Review of Books".

Die Verfasserin ist Marcia Angell, als langjährige Herausgeberin des "New England Journal of Medicine" und jetzige Senior Lecturer für Sozialmedizin an der Harvard Medical School eine der besten Kennerinnen des Gesundheitssystems der USA aber auch anderer Gesundheitssysteme. Das umfänglich besprochene Buch stammt von Steven Brill und trägt den programmatischen Titel "America's Bitter Pill: Money, Politics, Backroom Deals, and the Fight to Fix Our Broken Healthcare System".

Angells rund 7 Seiten umfassender Rezensions-Essay fokussiert u.a. auf die folgenden Highlights des Buches aber auch seine Grenzen:

• Sie hält es für "an exciting book about the American health system." Der Autor zeige "in all its horror how the way we distribute health care like a market commodity instead of a social good has produced the most expensive, inequitable, and wasteful health system in the world."
• Dabei macht das Buch auch "clear that the problems are unlikely to be fixed by Obamacare" - ein Sachverhalt der u.a. mit dieser Namensbezeichnung verschleiert wird.
• Im Buch finden sich auch Überblicke über die mit ACA erreichten Fortschritte z.B. beim Abbau der über 40 Millionen ohne oder mit zu geringem Krankenversicherungsschutz und der Einführung einer Versicherungspflicht unabhängig von Vorerkrankungen aber auch Restdefizite. Zu letzteren gehört u.a. die Tatsache, dass auch bei voller Wirkung von ACA wahrscheinlich noch 18 Millionen US-BürgerInnen oder 6% der Gesamtbevölkerung nicht krankenversichert sein werden.
• Es verwundert daher nicht, wenn Angell in diesem Zusammenhang auf eine besonders zum Start der Gesundheitsreform des ehemaligen US-Präsidenten Clinton intensiv diskutierte Reformvariante zu sprechen kommt: "Practically every serious economic analysis of the American health system has concluded that the most efficient way to provide care to everyone is through some form of single-payer system, such as Medicare for all, and that any other approach will eventually be unsupportable."
• Da Brill meint, "a public single-payer system … is never going to happen" schlägt er selber ein in seinen eigenen Augen realistischeres Reformmodell vor.
• Sein in der Rezension knapp vorgestelltes Programm umfasst sieben Punkte und besteht im Kern darin, dass "with lots of conditions" die US-Krankenhäuser eine Art Gesamtverantwortung für das Funktionieren einer kostengünstigen und qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung übernehmen.
• Zu den Bedingungen gehört u.a. eine Begrenzung der Ärzteeinkommen, der Gewinne von Krankenhäusern auf z.B. 8% pro Jahr, die Verpflichtung Medicaid-Versicherte (also Versicherte in der steuerfinanzierten Krankenversicherung für Arme) mit einem Rabatt zu behandeln oder die Auflage, dass nur Ärzte mit einer bestimmten Berufserfahrung Klinik-CEOs werden können.
• Ihre knappe kritische Auseinandersetzung mit diesem Konzept beginnt Angell mit der weit verbreiteten Metapher, im Gesundheitssystem seien häufig Füchse mit dem Schutz oder der Aufsicht über den Hühnerstall betraut, was schief gehen müsse. Sie kommt zu dem Schluss, dass auch derart regulierte Kliniken Füchse seien und daher "simply not accept such constraints. After all, their diet is hens."
• Sie empfiehlt daher ausdrücklich die Lektüre des materialreichen Buches, warnt aber vor dem Hintergrund der langjährigen Erfahrungen in den USA vor alten und neuen Füchsen und plädiert für einen Paradigmenwechsel zugunsten der Gesundheitsversorgung als sozialem Gut: "Until we begin to treat health care as a social good instead of a market commodity, there is simply no way to make health care universal, comprehensive, and affordable. Brill's book is a superb, even gripping, description of the American health system and the creation of Obamacare, but he is misguided in his recommendation for reform by turning over the administration of the health care system to hospitals. The last thing we need is more foxes guarding the henhouse."

Die Rezension Health: The Right Diagnosis and the Wrong Treatment von Marcia Angell über das Buch "America's Bitter Pill: Money, Politics, Backroom Deals, and the Fight to Fix Our Broken Healthcare System" von Steven Brill (512 Seiten u.a. auch als eBook für rund 16 Euro erhältlich) ist online kostenlos erhältlich und erscheint am 23. April 2015 in der Druckausgabe des qualitativ weltweit einmaligen "New York Review of Books".

Bernard Braun, 7.4.15


50 Jahre Medicare - staatlicher als für die USA erwartet und zum Teil innovationsfreudiger im Sinne der Versicherten als die GKV

Artikel 2442 Ohne die Existenz und wesentliche Elemente von Medicare zu kennen, einem der drei staatlichen Krankenversicherungssysteme in den USA (daneben noch Medicaid und Veterans Affair plus weitere Spezialversicherungen für bestimmte Staatsbedienstete), versteht man weder das bisherige US-Gesundheitssystem noch seine laufende oder geplante Weiterentwicklung unter dem "Affordable Care Act"-Gesetz.

Hierfür liefert ein zweiteiliger Aufsatz im renommierten "New England Journal of Medicine (NEJM)" einen kurzen aber gehaltvollen Überblick. Im ersten, am 14. Januar 2015 erschienenen Teil geht es z.B. darum, dass 1965 50% der über 65-jährigen US-Amerikaner keine Krankenversicherung hatten, es dank Medicare im Jahr 2013 nur noch 2% waren. Zu den 2013 52,3 Millionen Medicare-Versicherten kamen durch eine Erweiterung der Versichertengruppe noch 8,8 Millionen behinderte Personen unter 65 Jahren. Die zahlreichen von Medicare entwickelten und erprobten Programme (z.B. managed care, pay for performance oder prospektive Honorierung ŕ la DRG), Kosten zu senken und gleichzeitig die Qualität zu verbessern - so jedenfalls die Absichten, prägen mittlerweile das gesamte US-Gesundheitssystem und strahlen zum Teil bis Deutschland aus.

In einem zweiten Teil soll es vor allem um die Reformoptionen für Medicare gehen, die wegen der bevorstehenden Welle der so genannten Baby-Boomer notwendig sind.

Der erste Aufsatz Medicare at 50—Origins and Evolution von D. Blumenthal, K. Davis und S. Guterman ist bereits online veröffentlicht und kostenlos erhältlich. Da davon auszugehen ist, dass auch der zweite Teil ein Open-Access-Beitrag sein wird, lohnt sich in den nächsten Wochen auch aus diesen Gründen ab und zu ein Blick auf die NEJM-Website.

Bernard Braun, 15.1.15


Neue Ungleichheiten trotz Obamacare: Worin und wie stark sich Mindestleistungspakete zwischen US-Bundesstaaten unterscheiden

Artikel 2417 Eine Besonderheit des privaten Gesundheitsversicherungsschutzes in den USA war lange Zeit das Fehlen einer Art Mindestleistungspaket, das jedes Versicherungsunternehmen seinen Versicherten bieten musste. Die Versicherten mussten sich daher in der kurzen Zeit in der sie gegen Ende eines Jahres die Versicherung wechseln oder ein neues Leistungspaket auswählen konnten, genau überlegen, ob sie im folgenden Jahr schwanger werden wollten oder ob sie überhaupt und wenn ja wie viele psychotherapeutische Sitzungen sie benötigen würden. Die Folgen waren häufig Unterversorgung oder erhebliche, privat zu zahlende Arzt- oder Krankenhausrechnungen.

Ein erklärtes Ziel des Affordable Care Act (ACA oder Obamacare) war, diesen Zustand zu beenden. Leisten sollte dies die Vorschrift, dass jede Versicherung ein Paket so genannter "essential health benefits (EHBs)" bieten musste, die 10 Leistungsbereiche von ambulanten Diensten bis zu pädiatrischen Leistungen abdeckten. Aus verschiedenen Gründen erlaubt das Bundesgesetz den US-Bundesstaaten ihre eigenen EHBs zu definieren, die dies auch sofort machten.

Wohin dies führte ließ jetzt die "Robert Wood Johnson Foundation" genauer untersuchen. Ihr im Oktober 2014 veröffentlichter Bericht, zeigt Folgendes:

• Nicht mehr nach Versicherungsunternehmen, sondern jetzt primär je nach Bundesstaat gibt es erhebliche Leistungsunterschiede. Während chiropraktische Behandlungen noch in 45 Bundesstaaten im Pflichtleistungspaket enthalten sind, ist dies z.B. für Hörgeräte nur noch in 26, für routinemäßige Fußuntersuchungen (u.a. wichtig für Diabetespatienten) in 20, für Akupunktur in 5 und für Gewichtsabnahmeprogramme in 5 Bundessstaaten der Fall.
• Dass beim Schnüren der EHB-Leistungspaketen nicht der Patient oder seine Erkrankung im Mittelpunkt steht, zeigt das Beispiel der Versorgung/Behandlung von übergewichtigen Menschen: In 23 Staaten gehören bariatrische Operationen (z.B. Verkleinerung des Magens zur Verringerung der Nahrungsaufnahme bei schwer übergewichtigen Personen) zu den EHBs. Nur in 12 dieser 23 Bundesstaaten gehört aber Ernährungsberatung, also eine mögliche Alternative oder Vorstufe für Magenverkleinerungen, zu den EHBs und nur in 3 der 23 Bundesstaaten gilt dies für Gewichtsabnahmeprogramme.
• Ausgerechnet in den USA mit ihrer immer wieder beschworenen "epidemic obesity" gehört die gesamte Palette von darauf bezogenen Leistungen von der Ernährungsberatung über Gewichtsabnahmeprogramme bis zu bariatrischen Operationen nur in 2 Bundesstaaten (Washington DC und Michigan) zum Mindestleistungspaket der Krankenversicherungen.
• Ironischerweise klagen die Versicherungsunternehmen, die bundesweit Versicherungsleistungen anbieten, zuvorderst über die gravierenden Unterschiede zwischen den Bundesstaaten.

Der komplette Bericht Essential Health Benefits. 50-State Variations omn a theme ist kostenlos erhältlich und enthält weitere Details nach Bundesstaat und Leistungsbereich.

Bernard Braun, 25.10.14


Gut gemeint ist nicht immer gut gemacht: "Open Payment" oder "Sunshine database" zwischen Licht und Schatten!

Artikel 2410 Was in Deutschland entweder einer der vielen Träume von Transparenz im Gesundheitswesen ist oder als Eingriff in die Freiheit eines Berufsstandes bekämpft wird, ist in den USA im Prinzip Wirklichkeit - nur fehlen an der Transparenz über die Zahlungen der Pharma- und Medizinprodukteindustrie im Moment mehrere Milliarden US-Dollar und zigtausende Empfänger.

Seit kurzem kann jedermann auf der von der Regierungseinrichtung "Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)" betriebenen Website "OpenPaymentsData.CMS.gov" erfahren, wie viel Geld die größten Akteure der Gesundheitswirtschaft unter unterschiedlichsten Etiketten (z.B. Forschungsgelder, Finanzierung von Kongressen oder Angebot von Aktien) an wie viele Ärzte und Kliniken in den USA bezahlt haben. Im Jahre 2013 waren dies 3,5 Milliarden US-Dollar, die von 1.419 Herstellern in 4,4 Millionen einzelnen Aktionen an 546.000 Ärzte und 1.360 Kliniken verteilt wurden. Jeder dieser Ärzte und Kliniken erhielt mindestens eine Zuwendung der Industrie.

Diese für Deutschland fast unvorstellbare Durchleuchtung der Einflussnahme auf Leistungsanbieter im Gesundheitswesen ist aber auch in den USA nicht ohne fatale Schattenseiten. Als erstes wirkt die Website als ob es so etwas wie Web Design nicht gäbe. Wer glaubt, schnell die relevanten Daten zu finden, verklickt sich rasch in einer schier endlosen Kette von Links. Zweitens fehlen noch wichtige Informationen über die Identität der Zahlungsempfänger, die bisher lediglich für das Jahr 2015 zugesagt sind. Und drittens teilt die Regierungsbehörde vor wenigen Tagen mit, dass für den Zeitraum August bis Dezember 2013 noch Angaben über die Zahlung von 1,3 Milliarden US-Dollar an 360.000 Ärzte und 873 Kliniken fehlen.

Zu der "open payment"-Informationsquelle findet sich in dem am 7. Oktober 2014 im Wall Street Journal erschienen Artikel More Than $1B in Payments to Doctors is Excluded From Sunshine Database von Ed Silverman etwas mehr. Das Open Payment Data Fact Sheet ist ebenfalls frei zugänglich.

Spätestens dann, wenn die Transparenz komplett ist und auch leichter erreicht werden kann, stellt sich die Frage, warum so etwas Systematisches nicht auch in Deutschland möglich ist.

Bernard Braun, 8.10.14


Kann eine Reform des Krankenversicherungsschutzes Leben retten? Positive Anzeichen in Massachusetts (USA)

Artikel 2355 Fast jede Gesundheitsreform ist mit Versprechungen oder Erwartungen verbunden, die Ausgaben zu reduzieren oder mindestens ihr Anwachsen zu dämpfen, mit weniger Geld mehr Qualität bis hin zu einer Verlängerung der Lebenserwartung zu erreichen. Bereits die Tatsache, dass weltweit nach dem Motto "nach der Gesundheitsreform ist vor der Gesundheitsreform", Kostendämpfung so gut wie immer nicht oder nicht für längere Zeit gelingt, zeigt die Wirklichkeitsferne mancher dieser Ankündigungen.
Umso interessanter sind Reformen in deren zeitlichem Kontext es gelingt, Veränderungen gravierender Art nachweisen und sie als Reformfolgen zu identifizieren.

Eine in der us-amerikanischen Fachzeitschrift "Annals of Internal Medicine" im Mai 2014 veröffentlichte Studie von Wissenschaftzlern der Harvard School of Public Health (HSPH) über die Mortalitätsentwicklung in den ersten vier Jahren nach der 2006 im US-Bundesstaat Massachusetts gestarteten Gesundheitsreform, liefert hierzu handfeste Daten. Diese sind auch deshalb von enormer Bedeutung, weil die mit dieser Reform initialisierte (fast) allgemeine Krankenversicherungspflicht eine Art Modell für die USA-weite Gesundheitsreform des "Affordable Care Act" darstellt.

Im Vergleich mit anderen Bundesstaaten mit vergleichbarer soziodemografischer Struktur aber ohne vergleichbare Reformen als Kontrollgruppe und der Zeiträume 2001 bis 2005 vor der Reform und 2007 bis 2010 nach dem Reformstart sank die Sterblichkeit unter den 20- bis 64-Jährigen in Massachusetts (n=146.825) signifikant um 2,9% oder absolut um 8,2 Sterbefälle pro 100.000 Erwachsene. Die Sterblichkeit an Ursachen, die überhaupt der Gesundheitsversorgung zugänglich sind, sank ebenfalls signifikant um 4,5%. Positive Veränderungen der Sterblichkeit waren in Bezirken ("counties") mit niedrigerem durchschnittlichen Haushaltseinkommen und höherer Rate unversicherter Personen vor der Reform größer. Weitere Analysen zeigten signifikante Gewinne oder Zunahmen beim Versicherungsschutz, dem Zugang zur Krankenversorgung und beim selbst wahrgenommenen Gesundheitszustand. Um einen Todesfall pro Jahr verhindern zu können mussten rund 830 erwachsene Personen eine Krankenversicherung erhalten ("number needed to treat").

Die Autoren weisen allerdings selber auf einige Limitationen ihrer Analyse hin. So handelt es sich nicht um eine randomisierte Untersuchungsgruppe und mögliche Störfaktoren, die das Ergebnis in Wirklichkeit beeinflussten, sind nicht systematisch gesucht und untersucht worden. Sie warnen außerdem davor, die Ergebnisse komplett auf andere US-Bundesstaaten oder die gesamte USA zu übertragen.

Der Aufsatz Changes in Mortality After Massachusetts Health Care Reform: A Quasi-experimental Study von Benjamin D. Sommers, Sharon K. Long und Katherine Baicker ist am 5. Mai 2014 in der Zeitschrift "Annals of Internal Medicine" (160: 585-593) erschienen. Ein Abstract ist kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 18.5.14


Auch eine Form sozialer Ungleichheit: 50% der nicht krankenversicherten US-BürgerInnen leben in 3,7% aller Counties

Artikel 2334 Manchmal tragen Mängel bei der Umsetzung einer Gesundheitsreform u.a. dazu bei, noch mehr Transparenz über praktische Ausgangssituationen für die Reform und ihre Notwendigkeit zu erhalten. Eines der Hauptdefizite der bisherigen Umsetzung des "Patient Protection and Affordable Care Act ("Obamacare")" ist, dass von den bis Ende März 2014 anvisierten 7 Millionen neu krankenversicherten BürgerInnen Anfang Februar erst 3 Millionen tatsächlich eine Krankenversicherung abgeschlossen haben.

In diesem Zusammenhang untersuchte das "State Health Access Data Assistance Center (SHADAC)" der Universität von Minnesota einmal genauer, in welchen Bundesstaaten und Counties (Regierungsbezirken) der USA wie viele der dortigen Einwohner im Schnitt der letzten Jahre keinen Krankenversicherungsschutz hatten - wo also möglicherweise der größte Bedarf besteht.

Die Ergebnisse sind verblüffend: Die unversicherten BürgerInnen sind regional extrem ungleich verteilt.

Einige Beispiele zeigen dies deutlich:

• 50% dieser Gruppe leben in 116 der US-weit 3.143 Counties.
• Die Hälfte der 19- bis 39-jährigen unversicherten Personen leben in 108 Counties.
• 13 Counties stellen 20% aller Unversicherten.
• Allein in Los Angeles gibt es 2 Millionen nicht krankenversicherte Personen, die allein bereits rund 5% aller Nichtversicherten in den USA darstellen.

Die Ergebnisse sind zum einen eine weitere Illustration der sozialen Hintergründe der hohen Anzahl von nicht krankenversicherten US-BürgerInnen. Zum anderen raten ihre Verfasser der US-Bundesregierung, sich beim Versuch ihr Neu-Versichertenziel zu erreichen, auf bestimmte, relativ überschaubare Regionen zu konzentrieren.

In der am 6. Februar 2014 veröffentlichten Studie State and County ACS Coverage Estimates, 2008-2012 finden sich für jeden Bundesstaat und jedes County umfassende interaktiv strukturierte Daten zur Einwohnerzahl, Anzahl der Unversicherten Erwachsenen und Kinder bis 17 Jahren und Angaben zu den Veränderungen im Untersuchungszeitraum. Sie ist kostenlos zugänglich

Bernard Braun, 6.2.14


Wie viele US-Amerikaner ohne Krankenversicherung nutzen die mit dem "Affordable Care Act" geschaffenen Versicherungsmöglichkeiten?

Artikel 2307 Wenn über die us-amerikanische Gesundheitspolitik hierzulande etwas ausführlicher berichtet wurde, dominierten in letzter Zeit Berichte über technisch-organisatorische Pannen und den Streit der Obama-Administration mit den marktradikalen Republikanern. Einzelheiten und eine vollständige Berichterstattung geraten dabei häufig unter die Räder der Schlagzeilenträchtigkeit.
Dies ist häufig dann zu beobachten, wenn es um die Möglichkeiten des Abschlusses einer Krankenversicherung für zig Millionen US-Amerikaner geht, die bisher keine Krankenversicherung hatten. Sofern dies über die elektronischen Versicherungsplattformen oder -marktplätze stattfinden sollte, wimmelt es in deutschen Medien vor allem von Bemerkungen über den Zusammenbruch der Regierungs-Website und die geringen Zahlen der neuen Versicherungsabschlüsse.
So richtig die Kritik am Versagen von Techniken ist, die in den USA aber auch hierzulande immer als fehlerfrei daherkommen, so unvollständig bis tendenziös ist es, den derzeitigen Stand der Versicherungsabschlüsse bereits als Scheitern des "Affordable Care Act's" zu bewerten.

Wer dazu und zu weiteren Details der Implentierung des Gesetzes laufend Konkreteres und Richtigeres wissen will, kann sich u.a. auf verschiedenen Websites des "Commonwealth Fund" laufend aktualisuiert informieren.

So findet man dort zum aktuellen Stand des "marketplace enrollment" folgende Daten:

• Das "Congressional Budget Office"(CBO) geht von rund 7 Millionen Personen aus, die für einen Versicherungsabschluss über die Versicherungsmarktplätze in Frage kommen. Für eine Versicherung in den staatlichen Krankenversicherungen Medicaid und CHIP (Children's Health Insurance Program" kommen laut CBO sogar noch mehr, nämlich 9 Millionen Personen in Frage. Es gehört zu den Spezialitäten der us-amerikanischen Freiheit, dass diese Personen auch bereits ohne Gesundheitsreform diese Wahlmöglichkeit gehabt hätten.
• Die genannten Wahlmöglichkeiten bestehen bis zum 31. März 2014.
• Bis Ende November 2013 hatten sich nach dem auf Bundesebene durch technische Pannen behinderten Start 2,9% aller für einen "marketplaces"-Abschluss berechtigten und geeigneten Personen für eine der dort angebotenen Versicherungen entschieden. Von den Medicaid und CHIP-Berechtigten wurden 3,8% Versicherte in einer der beiden Versicherungen. In einer Umfrage des "Commonwealth Fund" sagten 37% der Personen, die den elektronischen Versicherungsmarktplatz besucht hatten, sie hätten wegen der technischen Probleme noch keinen Versicherungsabschluss getätigt.
• In den 15 Bundesstaaten (z.B. Kalifornien oder New York), die einen eigenen und überwiegend immer gut funktionierenden Versicherungsmarkt anboten, hatten Ende November fast 46% aller in Frage kommenden Personen eine private Krankenversicherung abgeschlossen.
• Diese Entwicklung und die Ergebnisse einer Bevölkerungsumfrage zum Abschlussverhalten aus dem Oktober 2013, fördern verhalten optimistische Prognosen über die weitere Nutzung der "marketplaces". In dieser Befragung hatten 58% aller Befragten gesagt, sie würden sehr wahrscheinlich (34%) oder mit gewisser Wahrscheinlichkeit (24%) diese Versicherungsmöglichkeiten spätestens bis zum 31. März 2014 nutzen. Interessant ist, dass sowohl von den Befragten mit einem Mittelschichteinkommen von 25.000 bis 50.000 US-Dollar und den Personen, die ihren Gesundheitszustand als gut bewerteten, ein überdurchschnittlicher Anteil (42% und 40%) sehr wahrscheinlich diese Wahlmöglichkeiten nutzen würden. Spürbar unterdurchschnittlich beabsichtigten dies die Persnen mit sehr gutem Gesundheitszustand (31%) und die 19- bis 29-Jährigen (32%).

Die Ende-November-Zahlen mit diversen Links zu anderen Datenquellen sind auf der Commonwealth-Fund-Website Enrollment in the Affordable Care Act's Health Insurance Options: an Update veröffentlicht und frei zugänglich.

Die mehrfach zitierte Befragung Americans' Experiences in the Health Insurance Marketplaces: Results from the First Month von S. R. Collins, P. W. Rasmussen, M. M. Doty, T. Garber, D. Blumenthal ist im November veröffentlicht worden. Eine Kurzdarstellung der Ergebnisse und Folien sind kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 25.11.13


Viele US-Bundesstaaten weiten den Schutz von Medicaid nicht aus: 42% der armen BürgerInnen drohen unversichert zu bleiben

Artikel 2272 Die von Anfang an enorm umfangreichen und komplexen Anforderungen an den gesetzlichen Versuch einer grundlegenden Reform des US-Krankenversicherungssystems, nehmen eher noch zu und beginnen wesentliche Ziele des "Affordable Care Act" zu konterkarieren.
Dies bedeutet aktuell, dass ausgerechnet die ärmsten US-BürgerInnen, die im Moment keinen oder keinen dauerhaften Krankenversicherungsschutz haben, auch unter dem neuen Gesetz in vielen Bundesstaaten keinen Versicherungsschutz haben und damit auch keinen sicheren Zugang zur Gesundheitsversorgung.

Dieser Zustand wird durch zwei Bestimmungen bzw. Urteile und entsprechende politische Entscheidungen verursacht. Erstens enthält der "Affordable Care Act (ACA)" zwei Methoden bisher un- oder unterversicherten Bürgern einen Krankenversicherungsschutz zu verschaffen: Die Bezahlung von Zuschüssen zum Beitrag einer privaten Krankenversicherung über die neu geschaffenen staatlichen Versicherungs-Marktplätze ("state insurance marketplaces") für BürgerInnen mit einem jährlichen Einkommen, das bis zu 400% des offiziellen Armutsniveau (44.680 US-$ für Alleinstehende und 92.200 US-$ für eine vierköpfige Familie) beträgt. Für BürgerInnen mit einem Einkommen von 133% oder weniger des Armutsniveaus (für Alleinstehende entspricht dies derzeit einem jährlichen Einkommen von weniger als 14.856 US-$ und weniger als 30.657 US-$ für eine vierköpfige Familie) gibt der ACA vor, dass sie durch eine Erweiterung der Versicherungsberechtigung in der staatlichen Versicherung Medicaid für ärmere BürgerInnen Mitglied dieser Versicherungen werden können und damit einen Krankenversicherungsschutz haben. Zweitens erlaubte es aber der Supreme Court der USA 2012 den für Medicaid verantwortlichen und sie auch zum kleineren Teil mitfinanzierenden Bundesstaaten, auf diese Erweiterung der Zugangsberechtigung zu verzichten und damit den Medicaid-Versichertenkreis kleiner zu halten. Dies führt dazu, dass im Moment 21 Bundesstaaten plus Washington D.C. die Berechtigung ausgedehnt haben, 21 und darunter fast alle südlichen Bundesstaaten ausdrücklich auf eine Ausdehnung verzichtet haben und 8 Bundesstaaten entweder noch unentschlossen sind oder mehr oder weniger unklare und unvollständige Entscheidungen getroffen haben.

Eine Analyse mit Daten des "Commonwealth Fund Health Insurance Tracking Survey" der Jahre 2011 und 2012, hat nun gezeigt, dass in den Bundesstaaten, welche die Versicherungsberechtigung für Medicaid nicht ausgedehnt haben, auch nach Inkrafttreten des ACA ab dem Jahr 2014 42% der armen erwachsenen BürgerInnen, die in den beiden Untersuchungsjahren irgendwann unversichert waren, keinen Zugang zu einer Krankenversicherung erhalten werden.

Ob die gedämpft optimistischen Hoffnungen der Autoren zutreffen, noch mehr Bundesstaaten würden den Medicaid-Versicherungsschutz ausdehnen und dank einer 100% oder später 90%-Finanzierung durch die US-Bundesregierung dies auch ohne eigene finanzielle Belastung machen können, bleibt abzuwarten. Die Tatsache, dass die gesamte finanzielle Handlungsfähigkeit der Bundesregierung in regelmäßigen Abständen in Frage steht, fördert aber eher pessimistische Erwartungen.

Die in der Reihe "Tracking Trends in health system performance" des Conmmonwealth Fund im September 2013 erschienene Studie In States' Hands: How the Decision to Expand Medicaid Will Affect the Most Financially Vulnerable Americans von P. W. Rasmussen, S. R. Collins, M. M. Doty und T. Garber ist komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 8.9.13


"Health reform illiteracy" oder wie langsam Gesundheitsreformgesetze ihre Klientel erreichen. Das Beispiel "ACA" der USA

Artikel 2244 Auch wenn die USA anders als z.B. die Bundesrepublik nicht zur Spitzengruppe der Gesundheitsreform-Weltmeister gehört, zeigen die im März 2013 veröffentlichten Ergebnisse einer Bevölkerungsumfrage, dass das seit Jahren und für die nächsten Jahren herausragende Reformgesetz "Patient Protection and Affordable Care Act" auch nach mindestens drei Jahren heftigster öffentlicher Debatte weder in der Gesamtbevölkerung noch bei den herausragenden Zielgruppen dieser Reform ausreichend bekannt ist.

Dies sieht im Einzelnen so aus:

• 57% aller Befragten sagen, sie hätten nicht genug Informationen über die Inhalte des Gesetzes und der erwartbaren Veränderungen.
• Von den bisher nicht krankenversicherten Personen unter 65 Jahren, also eine der Nutznießer dieser Reform, sagen dies 67%.
• Und von den armen Personen, die in Haushalten mit weniger als 40.000 US-$ leben, sagen dies sogar 68%.
• Bei ungebrochener parteipolitischer Polarisierung der Haltung zu diesem Gesetz, ist weiter der Teil der Bevölkerung, der das Gesetz nicht befürwortet, mit 40% höher als die 37% umfassende Gruppe seiner Befürworter und Unterstützer.
• So verwundert es nicht, dass auch die Bevölkerungsgruppe, die eher negative Auswirkungen des Gesetzes auf ihre Familien befürchtet, mit 29% acht Prozentpunkte größer ist als die Gruppe der Personen mit positiven Erwartungen für ihre Familie.
• Insgesamt fällt auf, dass die geringfügigsten Eingriffe des Gesetzes wesentlich besser bekannt sind als die gravierendsten.

Allen Akteuren, die wo und wann auch immer erwarten, dass insbesondere gravierende Inhalte gesundheitspolitischer Reformen zumindest bei ihren Nutznießern rasch ankommen und deren Verhalten beeinflussen würden, sollten sich am Beispiel der US-Gesundheitsreform eines Besseren belehren lassen.
Die Findings, Charts und Toplines des Tracking Polls der Kaiser Family Foundation erhält man komplett kostenlos.

Bernard Braun, 25.3.13


"All the prices are too damn high." Warum können viele US-BürgerInnen auch mit Obamacare ihre Arztrechnungen nicht bezahlen?

Artikel 2232 Der Anteil am Bruttoinlandsprodukt (BIP), der in den USA für die gesamte gesundheitliche Versorgung in Rechnung gestellt und zum großen aber schwindenden Teil auch bezahlt wird, war schon immer deutlich höher als in der Schweiz, Norwegen oder Deutschland. Er steuert im Moment stramm auf die 18% zu, statt wie in Deutschland zwischen 11% und 12% zu schwanken. Zur Erinnerung: Dies schließt hierzulande den seit Jahrzehnten stabil zwischen 6% und maximal 7% (und dies auch nur, weil das BIP vorübergehend stagnierte oder sogar leicht abnahm) liegenden Anteil der Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung und alle Leistungen des so genannten zweiten Gesundheitsmarktes (z.B. Wellnessangebote) am BIP ein.

Seit Jahren wird daher in den USA über die Gründe dieses Zustands diskutiert. Dies umso mehr als nach kurzer Hoffnung, das große Gesundheitsreformgesetz der Obama-Administration bzw. Obamacare würde auch hier gegensteuern, Einigkeit besteht, dass das Ausgabenniveau im US-Gesundheitssystem auch mit Obamacare nicht sinken, sondern sogar ceteris paribus noch weiter steigen wird.

Wodurch diese Situation entstand und welche Einflussfaktoren auch künftig das Niveau nach oben treiben werden, stellt nun ein "Special Report" des TIME-Magazins facettenreich und journalistisch-anschaulich auf 26 (Aus-)Druckseiten dar.

Im Schlussteil sieht der Autor des Reports zwei wesentliche Fehler der bisherigen Gesundheitspolitik ohne deren Beseitigung sich am Grundproblem nichts ändern wird. Erstens hätten die wesentlichen gesundheitspolitischen Akteure "enriched the labs, drug companies, medical device makers, hospital administrators and purveyors of CT scans, MRIs, canes and wheelchairs. Meanwhile, we've squeezed the doctors who don't own their own clinics, don't work as drug or device consultants or don't otherwise game a system that is so gameable." Und als zweites habe auch die kritische Öffentlichkeit den Nutznießern der ökonomisch prosperierenden "Gesundheitsversorgungsinsel" und "their lobbyists and allies (allowed) to control the debate."
Der Report liefert eine Menge Argumente dieses Debattenmonopol beenden zu können.

Was aber kompetente us-amerikanische Autoren selbst dann, wenn sie nicht dem traditionellen Irrglauben von der "socialised medicine" verfallen sind, immer noch nicht kapieren ist, dass das deutsche Gesundheitswesen kein "government-run health care system" ist.

Den am 20. Februar 2013 erschienenen TIME Special Report Bitter Pill: Why Medical Bills Are Killing Us von Steven Brill gibt es komplett kostenlos.

Bernard Braun, 28.2.13


Kürzeres Leben und dies in schlechterer Gesundheit - Die Gesundheit der US-BürgerInnen im Vergleich mit 16 Industriestaaten

Artikel 2201 Die Erkenntnis, dass nicht nur das Gesundheitssystem, sondern auch die wesentlichen gesundheitlichen Lebensbedingungen in den USA schlechter sind als in vergleichbaren Industrieländern, wird durch zahlreiche Studien seit Jahren oder gar Jahrzehnten immer wieder belegt. Daran hat sich trotz einiger Verbesserungen in den letzten Jahren weder bei der Lebenserwartung, noch dem Risiko und der Versorgung einer Reihe von Erkrankungen nichts geändert.
Daher beauftragten die staatlichen "National Institutes of Health (NIH)" der USA ein Expertengremium unter Koordination durch das "Institute of Medicine (IOM)" damit, sowohl die aktuelle Situation international vergleichend systematisch darzustellen als auch die potenziellen Gründe für dieses Hinterherhinken umfassend aufzuarbeiten.

"Highlights" der Status quo-Analyse sind im Vergleich mit 16 "peer countries" (z.B. Kanada, Australien, Japan und die reicheren europäischen Länder) die Plätze 17 (Männer) und 16 (Frauen) bei der USA-Lebenserwartung ab Geburt im Jahr 2007. Nebenbei: Die deutschen Männer und Frauen belegen in diesem Vergleich die Plätze 13 und 12.

In neun Gesundheitsbereichen, die von der Kindersterblichkeit und niedrigem Geburtsgewicht über Selbstmorde, HIV, Diabetes bis zur Behinderung reichen, sieht die gesundheitliche Situation der US-BürgerInnen quasi von der Geburt bis ins höhere Alter schlechter als im Durchschnitt der "peer countries" aus. Interessant ist dabei, dass die enorme Ungleichheit der Erkrankungsrisiken und Behandlungschancen in den USA nicht völlig durch die Ungleichheiten nach Hautfarbe, Versicherungsstatus, Bildungsniveau oder Einkommen erklärt werden kann. Mehrere Studien zeigen vielmehr, dass es selbst bevorteilten oder privilegierten Bevölkerungsgruppen in den USA gesundheitlich schlechter geht als den vergleichbaren Personenkreisen in den Vergleichsländern.

Nur in wenigen Bereichen geht es US-BürgerInnen gesundheitlich besser. Dazu zählen die niedrigeren Krebssterblichkeitsraten, die bessere Kontrolle des Bluthochdrucks und des Cholesterinspiegels (ob dies wirklich einen größeren gesundheitlichen Nutzen bedeutet, sei hier einmal dahingestellt) und die fernere Lebenserwartung der 75-Jährigen.

Als Erklärung dieser hartnäckigen Nachteile reicht nicht ein einziger Faktor oder eine einzige Bedingung, sondern erst ein Bündel sich bedingender, verstärkender oder hemmender sozialer und ökonomischer (z.B. Armut und besonders Kinderarmut, Bildung), Umwelt- (z.B. die Autofixierung der Umwelt), Gesundheitssystem- (z.B. hohe Anzahl von Un- oder Unterversicherter, Zugangsprobleme zu bestimmten Versorgungsleistungen) und Verhaltensfaktoren (z.B. hohe Kalorienaufnahme, Waffengewalt, geringe Gurtnutzung). Was dies im Einzelnen bedeutet wird in den Teilen I und II des Berichts ausführlich dargestellt.

Was bei der Absicht daran etwas zu ändern beachtet werden muss, und dass es dabei keine Wunder- oder Patentrezepte gibt, stellen die Experten vor allem im Teil III des Berichts dar.

Zu den richtungsweisenden Hinweisen für eine entsprechende Gesundheitspolitik zählt die für die Information und Mobilisierung der us-amerikanischen Öffentlichkeit wichtige Erkenntnis: "The tragedy is not that the United States is losing a contest with other countries, but that Americans are dying and suffering from illness and injury at rates that are demonstrably unnecessary."

Wichtig ist auch der Hinweis, dass Information nicht alles sein kann, sondern um wirksam sein zu können in andere Dimensionen und Instrumente eingebettet werden muss: "Although these are positive steps, addressing the U.S. health disadvantage will require not only a list of goals, but also a societal commitment of effort and resources to meet them".

Der enorm informative und materialreiche Bericht "U.S. Health in International Perspective: Shorter Lives, Poorer Health" ist 2013 vom "Panel on Understanding Cross-National Health Differences Among High-Income Countries" (Herausgeber: Steven H. Woolf and Laudan Aron) erstellt und vom "National Research Council and Institute of Medicine" herausgegeben worden.

Kostenlos verfügbar ist eine 4 Seiten Kurzfassung und nach einer kurzen und garantiert spamfreien Anmeldung auch eine 405 Seiten PDF-Vorabpublikation des Berichts.

Bernard Braun, 9.1.13


Anhörung zur Verfassungsmäßigkeit des US-Gesundheitsreformgesetz vor dem "Supreme Court of the United States" in Ton und Schrift

Artikel 2104 Wer sich für die juristische und letztlich politische Auseinandersetzung um die Verfassungsmäßigkeit des "Patient Protection and Affordable Care Act", also des Versuchs einer gründlichen Gesundheitsreform durch die Obama-Administration, gründlicher interessiert, kann dies für die insgesamt drei Anhörungstage vom 26. bis 28.3. 2012 auf der Website des "Supreme Court of the United States" tun.
Die Anhörungen werden dort als Tondokument und als nichtoffizielles Skript dokumentiert und sind vermutlich auch nach dem Ende der Anhörungen noch zugänglich. Über die Seite bekommt man auch Zugang zu einigen der wichtigsten Dokumente, die zu diesem höchstrichterlichen Verfahren über "ObamaCare" oder das ab 2014 geplante Ende der Nicht- oder Unterversicherung von mehr als 40 Millionen US-AmerikanerInnen geführt haben.

Ein Wort für Spontan-Reinhörer/leser: Wenn in der Montagsanhörung zuerst der Eindruck entsteht, es ginge um ein Steuerverfahren und nicht um die Gesundheitsreform: nicht abschalten. Zu den vielen Details dieser Auseinandersetzung gehört die Frage, ob die Geldsumme, welche BürgerInnen zahlen müssen, die sich nicht versichern, eine Steuer (tax) oder eine Strafe (penalty) ist bzw. mit der Steuerrückerstattung verrechnet wird oder nicht. In dem durchaus munteren Frage- und Antwortspiel lernt man auf jeden Fall noch ein wenig mehr vom Normensystem der USA.

Die Website des Obersten Gerichtes der USA, dem "Supreme Court of the United States" erreicht man hier.

Bernard Braun, 27.3.12


Es werde Licht - Transparenzregelungen in den USA werden konkretisiert

Artikel 2082 Licht ins Dunkle der Beziehungen zwischen Ärzten und Industrie sollen Regelungen bringen, die als Teil der US-amerikanischen Gesundheitsreform im Jahr 2009 verabschiedet wurden.

Der Patient Protection and Affordable enthält einen Teil Physician Payment Sunshine Provision. Darin ist grundsätzlich festgelegt, dass Zuwendungen der pharmazeutischen Industrie und der Geräteindustrie an Ärzte zu melden und in einer Datenbank zu veröffentlichen sind. Am 19.12.2011 haben die Centers for Medicare & Medicaid Services als zuständige Stelle einen 32-seitigen Vorschlag für die konkrete Umsetzung veröffentlicht.

Transparenz-Berichte ("transparency reports") sollen ab September 2013 auf einer öffentlichen Website veröffentlicht werden. Betroffen auf Seite der Gebenden sind alle Firmen, die Medikamente oder Medizinprodukte herstellen, die von Medicare bzw. Medicaid / Children's Health Insurance Program finanziert werden. Die Firmen haben alle Zahlungen und Zuwendungen an Ärzte und an "teaching hospitals" zu melden, worunter solche Krankenhäuser zu verstehen sind, die Zahlungen von Medicaid für Fortbildungszwecke erhalten. Darüber hinaus müssen Firmen die Ärzte melden, die Besitzer Firmenanteilen besitzen oder in die Firma investiert haben.

Die Industrie muss alle Beträge ab 10 Dollar melden. Summieren sich Beträge von weniger als 10 Dollar von einer Firma an einen Arzt pro Jahr auf mehr als 100 Dollar, ist auch dies zu melden. Zu melden ist auch das Arzneimittel bzw. das Medizinprodukt, auf das sich die Zahlung bezieht.

Auch indirekte Zuwendungen sind zu melden, wenn sie letzten Endes Ärzten zugute kommen, so Zahlungen an medizinische Fachgesellschaften, Auftragsforschungsinstitute und Firmen, die ärztliche Fortbildung anbieten.

Um eine eindeutige Identifikation der Ärzte zu gewährleisten, werden sie nach ihrer Nationalen Arztnummer (National Provider Identifier) gelistet.

Als Anforderungen an die Datenbank gilt, dass sie durchsuchbar sowie klar und verständlich sein muss. Die Daten müssen ohne Mühe aggregierbar und herunterzuladen sein.

Die Veröffentlichung von Zahlungen darf bis zur Zulassung des betroffenen Produktes oder maximal 4 Jahre hinausgeschoben werden, wenn es die Geschäftsinteressen der Firma schädigen würde. Dessen unbenommen, müssen die Zahlungen aber gemeldet werden.
Bevor die gemeldeten Daten veröffentlicht werden, stehen sie den Firmen und Ärzten 45 Tage zur Stellungnahme und Korrektur zur Verfügung.

Die zu meldenden Daten sollten ursprünglich ab 1.1.2012 gesammelt, am 31.3.2013 erstmals übermittelt und am 1.9.2013 erstmals veröffentlicht werden. Daten, die vor erscheinen der Endversion der Regelungen anfallen, werden die Firmen jedoch nicht übermitteln müssen..

Stellungnahmen zu diesem Vorschlag der Centers for Medicare & Medicaid Services sind bis zum 17.2.2012 möglich. Die Endversion wird Mitte 2012 erwartet.



Centers for Medicare & Medicaid Services. Transparency Reports and Reporting of Physician Ownership or Investment Interests Download

Physician Payment Sunshine Provision Download Gesetzestext

"Transparency Reports" on Industry Payments to Physicians and Teaching Hospitals. Journal of the American Medical Association. Online first 14.2.2012 Volltext

Patient Protection and Affordable Care Act Download Volltext

Forum-Beitrag zum Gesamtpaket der amerikanischen Gesundheitsreform Link

David Klemperer, 16.2.12


Wie zügig "der Markt" 44% der erwachsenen US-BürgerInnen 2010 zu Unter- oder Nichtversicherten im Krankheitsfall machte.

Artikel 1999 Während sich die Umsetzung des "Affordable Care Act", der gesetzlichen Grundlage einer der größten Gesundheitsreformen in den USA, dank der fundamentalistischen Auseinandersetzungen zwischen der Demokratischen und der Republikanischen Partei und den zahlreichen Gerichtsverfahren gegen das Gesetz dahinschleppt, nehmen einige der sozialen Probleme für deren Lösung das Gesetz gedacht war unverändert zu.

Dazu gehört die im Schatten der seit Jahren weit über 40 Millionen US-Amerikaner ohne jegliche Krankenversicherung weniger beachtete Anzahl von US-Bürgern, die ständig oder phasenweise unterversichert sind. Unterversichert meint, dass eine mehr oder weniger große Lücke zwischen den Ausgaben für die medizinische Versorgung und den verfügbaren Einkommen klafft. Die Anzahl der erwachsenen Personen, die eine solche Versicherungslücke hatte, wuchs zwischen 2003 und 2010 um 80% von 16 auf 29 Millionen. Dies bedeutet, dass 44% derUS-Erwachsenen, also 81 Millionen Menschen 2010 entweder nicht- oder unterversichert waren. Diese Gruppe erreichte diese Größe über 61 Millionen im Jahr 2003 und 75 Millionen im Jahr 2007.
Diese Daten stammen aus einer im Auftrag des liberalen (in den USA also eher politisch linken) Commonwealth Fund durchgeführten Studie, die im September 2011 in der Gesundheitspolitik-Fachzeitschrift "Health Affairs" erschienen ist.

Weitere Ergebnisse der Studie waren:

• Erwartungsgemäß aber dennoch erschreckend hoch war das Risiko der Unterversicherung für den Krankheitsfall für Familien mit geringem Einkommen: 77% der Familien mit einem Einkommen, das unterhalb von 133% des Armutslevels liegt, und 58% derjenigen Familien, deren Einkommen zwischen 133% und 250% des Armutslevels der USA liegen, waren entweder unter- oder nichtkrankenversichert.
• Das Risiko der Unterversicherung breitet sich in höhere Etagen der Einkommensskala aus: 2010 waren z.B. 16% der Erwachsenen mit einem Einkommen zwischen 40.000 und 60.000 US-Dollar unterversichert und hinzu kamen noch 19% Unversicherte. 2003 waren lediglich 5% dieser Einkommensgruppe unterversichert gewesen.
• Die Rate nichterhaltener Gesundheitsleistungen, etwa Arzneimittelverordnungen oder zusätzliche Untersuchungen waren unter den Unterversicherten zweimal so hoch und bei den Nichtversicherten sogar dreimal so hoch wie bei den Erwachsenen, die einen angemesseneren Versicherungsschutz hatten.
• Die AutorInnen prognostizieren, dass bei voller Geltung und Wirkung des Gesundheitsreformgesetzes die Anzahl der Unterversicherten um 70 % reduziert werden können.

Der Aufsatz von C. Schoen, M. M. Doty, R. H. Robertson, and S. R. Collins, "Affordable Care Act Reforms Could Reduce the Number of Underinsured U.S. Adults by 70 Percent" erschien in der Zeitschrift "Health Affairs"in der Septemberausgabe (30(9): 1762-71) und ist bis auf ein arg karges Abstract nur für Abonnenten zugänglich.

Eine 2 Seiten umfassende Zusammenfassung ist aber kostenlos auf der Website des Commonwealth Fund als Text der Reihe "In the Literature Highlights from Commonwealth Fund-Supported Studies in Professional Journals" kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 8.9.11


Wer klagt warum und mit welchem Erfolg gegen die Gesundheitsreform der Obama-Administration?

Artikel 1958 Zu den erbitterten politischen Auseinandersetzungen über das im Repräsentantenhaus und Senat der USA verabschiedete Gesundheitsreform-Gesetzwerk ("Patient Protection and Affordable Care Act") gehören zahlreiche von Bundesstaaten mit einer republikanischen Regierung aber auch von bis zu 30.000 Einzelpersonen und Firmen angestrengte gerichtliche Verfahren, die sich im Moment durch die verschiedenen Instanzen des us-amerikanischen Gerichtssystem bewegen.

Von den am 9.Juni 2011 insgesamt 26 Verfahren waren 4 auf der Ebene von Berufungsgerichten angelangt, einer wichtigen Vorinstanz auf dem Weg zu einer Entscheidung des U.S. Supreme Court.

Wer aktuell Genaueres über die Streitpunkte, die von Klägern und Regierungsvertretern vorgetragenen Argumente und den Stand dieser und möglicher weiterer Verfahren findet dies auf einer speziellen Website der "Kaiser Family Foundation"

Die Website Scoreboard: Tracking Health Law Court Challenges ist Teil der auch generell zur kontinuierlichen Information über das US-Gesundheitswesen hilfreichen "Kaiser Health News", wird regelmäßig aktualisiert und ist kostenlos zugänglich.

Bernard Braun, 10.6.11


2007-2010: Anteil der US-Bürger ohne Krankenversicherung nähert sich immer mehr der 20-Prozent-Marke

Artikel 1873 Während in den USA trotz der verabschiedeten Gesundheitsreform in den letzten Monaten wenig von ihren Kernanliegen umgesetzt wurde und sich wegen des Ausgangs der Parlamentswahlen wahrscheinlich auch in den nächsten Monaten wenig bewegen wird, stieg die Anzahl der nicht krankenversicherten Personen, also einer der größten sozialen Anlässe für die Reform, unentwegt an. Auch die Folgen des fehlenden Versicherungsschutzes gegen Krankheit im Bereich der Inanspruchnahme von medizinischer Versorgung nahmen zu.

Beide Tendenzen dokumentiert eine gerade veröffentlichte Statistik der "Centers for Disease Control and Prevention (CDC)" für die Jahre 2008, 2009 und das erste Quartal des Jahres 2010, die sich dabei auf Daten des "National Health Interview Survey" stützt.

Die wichtigsten Ergebnisse:
• Im ersten Quartal 2010 gaben 59,1 Millionen oder 19,5% der US-Bevölkerung aller Altersstufen an, zumindest in Teilen der 12 Monate vor dem Interview keine Krankenversicherung gehabt zu haben. 33,9 Millionen (11,2 %) sagten, dass dieser Zustand sogar schon länger als die 12 Monate andauern würde. In der Gruppe der 18- bis 64-Jährigen waren dies 49,9 Millionen (26,2 % der Altersgruppe) und 30,4 Millionen (16%).
• Die Anzahl derjenigen US-Amerikaner, die innerhalb der letzten 12 Monate keinen Krankenversicherungsschutz hatten, war von 56,4 Millionen im Jahr 2008 über 58,7 Millionen auf den 2010-Wert gestiegen. Und auch die Anzahl der noch länger nicht Krankenversicherten wuchs von 31,7 Millionen über 32,8 Millionen auf die 33,9 Millionen-Marke.
• Abgenommen hat zwischen 2008 und 2010 die absolute Anzahl der nicht versicherten Kinder und Jugendlichen bis 18 Jahre und ihr Anteil an der gesamten Altersgruppe. Hier handelt es sich mit Sicherheit um einen Effekt der wiederbelebten staatlichen Kinder-Krankenversicherung SCHIP.
• Auch wenn die Anteile der Nichtversicherten unter den besonders Armen am höchsten sind, stieg dieser Wert bei denjenigen, deren Familieneinkommen zwei- bis dreimal höher war als das amtliche Armutsniveau, am ausgeprägtesten. 2009 hatten 32 % der 18- bis 64-jährigen Personen mit einem jährlichen Familieneinkommen, das 201% bis 300% über dem Armutslevel lag, in den letzten 12 Monaten keinen Versicherungsschutz. 21% betrug dieser Anteil bei den Personen, deren Einkommen 301% bis 400% über dem Armutslevel lag.
• 2009 war die Wahrscheinlichkeit, trotz Bedarfs aus Kostengründen keine Gesundheitsversorgung in Anspruch zu nehmen unter Nichtversicherten siebenmal höher als bei ständig Versicherten. Im selben Jahr mussten 40% der nicht versicherten Erwachsenen von 18 bis 64 Jahren, die an hohem Blutdruck, Asthma oder Diabetes litten, aus Kostengründen ohne medizinische Hilfe auskommen.
• Während 2009 7,1% der kontinuierlich versicherten BürgerInnen eine Maßnahme der Gesundheitsversorgung aus Kostengründen verzögert in Anspruch genommen hat, waren dies 32,3 % unter denen, die länger als 12 Monate nicht versichert waren.

Da der Krankensicherungsschutz von Erwerbstätigen in vielen Fällen von der Beschäftigung bei einem Arbeitgeber abhängt und mit der Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses auch die Versicherung aufhört, dürfte die hohe Arbeitslosigkeit in den USA ein Hauptgrund für die Zunahme der Nichtversicherten sein.

Weitere Einzelheiten finden sich in dem neunseitigen, kostenlos erhältlichen "Morbidity and Mortality Weekly Report" der CDC "Vital Signs: Health Insurance Coverage and Health Care Utilization - United States, 2006-2009 and January-March 2010" vom 9. November 2010 (59 - Early release).

Bernard Braun, 10.11.10


Offenlegung von Interessenkonflikten: gravierende Lücken bei hohen Beträgen

Artikel 1852 In mehr als der Hälfte der Artikel von Autoren, die mehr als 1 Mio. Dollar in einem Jahr von der Industrie erhielten, wurde der Interessenkonflikt verschwiegen. Dies ist das Ergebnis einer Untersuchung, die jetzt in den Archives of Internal Medicine erschienen ist.

Im Rahmen von Strafverfahren wegen illegaler Zahlungen haben US-amerikanische Hersteller orthopädischer Produkte (künstliche Hüft- und Kniegelenke) ihre Zahlungen öffentlich gemacht. Daraus ergibt sich die Möglichkeit zu überprüfen, ob in nachfolgenden Publikationen der Empfänger die Zahlungen bzw. die Industrieverbindungen genannt wurden oder nicht.

Grundlage der Studie sind die Angaben von fünf Herstellern orthopädischer Produkte (Biomet, DePuy Orthopedics, Smith & Nephew, Stryker und Zimmer) aus dem Jahr 2007. Im Jahr 2007 zahlten diese fünf Firmen insgesamt 248 Mio. US-Dollar an 1.654 Einzelpersonen. Die Studie fokussiert auf Zahlungen von mehr als eine Million Dollar an Einzelpersonen.

Mehr als eine Mio. Dollar erhielten 40 Einzelpersonen - 38 Ärzte und 2 nichtärztliche Forscher. Ein Arzt erhielt von 2 Firmen jeweils mehr als eine Mio. Dollar. Die Beträge reichten von 1.042.238 Dollar bis zu 8.862.500 Dollar (Mittelwert 2.781.866 Dollar). Die Zahlungsempfänger wurden als Berater (consultant) geführt, der nähere Anlass der Zahlung ist nicht vermerkt.

Zwischen dem 1.1.2008 und dem 15.1. 2009 veröffentlichten 32 der 40 Zahlungsempfänger insgesamt 151 Aufsätze mit orthopädischem Thema - im Durchschnitt 5, maximal 11 Aufsätze. Dabei handelte es sich um klinische Studien, Literaturübersichten und Metaanalysen.
Die Zahl der ausgewerteten Aufsätze pro Autor wurde beschränkt, so dass letztlich 95 Aufsätze untersucht wurden.

44 der 95 Publikationen nannten den Interessenkonflikt (46%). Von den 27 Autoren mit mehr als einen Aufsatz gaben 4 (15%) die geldgebende Firma stets an, 14 Autoren (52%) mal ja mal nein, 9 Autoren (33%) nie. Journale mit strengeren Regelungen schnitten bei der Offenlegung nicht besser ab. Die tatsächliche Summe wurde dem Leser in keinem Fall mitgeteilt.

Auch wenn anzunehmen ist, dass in den meisten Fällen der Autor den Interessenkonflikt dem Herausgeber der Fachzeitschrift verschwiegen hat, ist auch denkbar, dass in Einzelfällen der Herausgeber den ihm gegenüber erklärten Interessenkonflikt den Lesern vorenthalten hat.

Besserung ist in Sicht: Teil der amerikanischen Gesundheitsreform (the Patient Protection and Affordable Care Act) ist die Einrichtung einer nationalen, öffentlich zugänglichen Datenbank, in der pharmazeutische Firmen und Medizingerätehersteller ab 2013 jede Zahlungen an Ärzte eintragen müssen, die höher ist als 10 Dollar. Die Datenbank wird den Namen, die Adresse und das Fachgebiet des Zahlungsempfängers enthalten sowie den Betrag, das Datum, den Anlass der Zahlung sowie das Produkt, das mit der Zahlung im Zusammenhang steht.


Chimonas S, Frosch Z, Rothman DJ. From Disclosure to Transparency: The Use of Company Payment Data. Arch Intern Med 2010:archinternmed.2010.341
Download Volltext (kostenlos)

David Klemperer, 15.9.10


Gesundheitsreform in den USA verabschiedet - und was nun? Ein Kurzüberblick des Commonwealth Fund.

Artikel 1802 Selbst Wochen nach Verabschiedung des Gesetzes zur Reform des us-amerikanischen Gesundheitsversicherungs- und Versorgungssystems dürfte die Mehrheit der US-Bevölkerung und selbst der interessierten Gesundheitswissenschaftler noch nicht die rund 3.000 Seiten des Gesetzes gelesen und verstanden haben. Dies gilt eher noch mehr für alle Menschen diesseits des Atlantiks.

Mehr Kenntnisse, ein vollständigeres Verständnis und auch die Basis für eine kritische Debatte über Grenzen und Wirkungsmängel der Reform liefern aber mittlerweile eine Reihe von sachkundigen und quantitativ überschaubaren Übersichtsarbeiten aus den USA. Dazu zählt die Anlage zur neuesten Mai-/Juni-Ausgabe des "Columbia Journalism Review". Auf 12 Seiten haben Experten des liberalen "Commonwealth Fund" für die Zielgruppe Journalisten dargelegt "What will happen under Health Reform - and what's next?"

Dabei werden Informationen zu den folgenden Fragen und Reformschwerpunkten zusammengestellt:

• Zur Einleitung werden die 10 Hauptelemente der Reform vorgestellt, die bereits 2010 zu wirken beginnen. Dazu zählen z.B. die Pflicht für Versicherungen, auch Kinder mit Vorerkrankungen versichern zu müssen, die Steuererleichterungen für Kleinunternehmen, die ihren Beschäftigten eine Krankenversicherung anbieten oder die für die nächsten 5 Jahre projektierte Erhöhung der Förderung von "community health centers" oder des "National Health Services Corps" für Angebote für Personen mit niedrigem Einkommen oder ohne Krankenversicherung um 11 Milliarden US-Dollar.
• Einen Gesamtüberblick zu den Reformschritten von 2011 bis 2018.
• Eine knappe Übersicht zu den Fragen "How will health reform help more people obtain coverage and access to care? Who will be helped?" Dabei wird aber auch klar, dass trotz der Reform 2019 noch 23 Millionen oder 8 % der Gesamtbevölkerung keinen Krankenversicherungsschutz haben werden
• Eine differenzierte Antwort auf die Frage "What will happen to health care costs as a result of reform?" Das geschätzte jährliche Wachstum der Gesundheitsausgaben in den Jahren bis 2019 wird nach der Reform 6,0 % betragen, ohne die Reform wären es wahrscheinlich 6,6 % gewesen. Dies bedeutet allein für das Jahr 2019 eine Ersparnis von rund 300 Milliarden US-Dollar (4,5 statt 4,8 Trillionen US-Dollar; in europäischer Zählweise 4.500 statt 4.800 Milliarden oder Billionen US-Dollar).
• Bei der Frage "How will people's health insurance choices be affected?" geht es um die Erweiterung der Wahlmöglichkeiten in Krankenversicherungen (Einführung einer Reihe unterschiedlicher Leistungspakete von "Bronze" [überimmt u.a. 60 % der Medizinkosten des Versicherten] bis "Platin" [übernimmt 90 % aller Medizinkosten] und dem Verbot der Kündigung des Versicherungsschutzen im Falle der Erkrankung des Versicherten.
• Knappe Antworten auf die Fragen "How will health care delivery change as a result of health care reform?" und "What else needs to be done?" beschließen den Text.

Das Quellenverzeichnis liefert u.a. Links zu den wichtigsten Analysen und Darstellungen des Commonwealth Fund zur US-Gesundheitsreform
Der zwölfseitige Report "What Will Happen Under Health Reform—and What's Next? A Resource for Journalists from The Commonwealth Fund" ist kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 16.5.10


2.310, 26 und 11 Seiten - Dokumente und Übersichten zum verabschiedeten Krankenversicherungsreformgesetz der USA.

Artikel 1767 Mit 2.310 Seiten ist zwischen dem 18. und 23. März 2010 der "Health Care and Education Affordability Reconciliation Act of 2010" bzw. die "Bill Number H.R. 4872" des 111. Kongresses der USA von den gesetzgebenden Institutionen verabschiedet und sofort von Präsident Obama unterschrieben worden.

Áktueller Nachtrag (25.3.2010; 18.00 Uhr): Komplett "verabschiedet" stimmt doch nicht. Im Senat entdeckten nämlich jetzt Experten der Republikanischen Partei zwei inhaltlich nebensächliche Formfehler bei der Verabschiedung im Repräsentantenhaus und verweigerten deswegen die Befassung und Verabschiedung im Senat. Das Repräsentantenhaus muss nun das Gesetz ein zweites Mal abstimmen, was es nach Expertenmeinung auch tun und sich am Inhalt des Gesetzes nichts ändern wird. Glaubt man, deutsche Gesetzgebungsprozesse seien kompliziert, kann man sich in den USA zum Teil eines Besseren belehren lassen.

Aktueller Nachtrag II (26.3.2010,9.00 MEZ):
Nach Änderung von 16 Zeilen hat mit 56:43 Stimmen der US-Senat am 25. März 2010 um 14.00 Ortszeit und danach in einer notwendigen zweiten Abstimmung das US-Repräsentantenhaus mit 220:207 am 25. März 2010, 21.02 Ortszeit das Gesetz jetzt endgültig verabschiedet.

Wer sich den fast (einige parallel verlaufene Nebenabsprachen z.B. zum Abtreibungsrecht stehen dort nicht) kompletten Überblick über alle dort verabschiedeten Reformen verschaffen will und gleichzeitig eine Menge über Eigenheiten des us-amerikanischen Gesetzgebungsprozess erfahren will, kann sich das Rohmaterial dazu am besten über die Website der "Library of Congress" beschaffen.

Dort finden sich nämlich die drei für die letzte Etappe des Gesetzgebungsprozess relevanten Dokumente - mit einmal 2.310 und zwei Mal 150 Seiten zum kostenlosen Download:

• Der eigentliche Gesetzentwurf, der dem Repräsentantenhaus am 17. März vorgelegt wurde: "Reconciliation Act of 2010"
• Die zusammengefasste, zugestimmte und verabschiedete Version des Repräsentantenhauses des "Health Care and Education Reconciliation Act of 2010" und
• Die dem Senat zur Abstimmung vorgelegte Fassung des "Health Care and Education Reconciliation Act of 2010".

Wer sich etwas schneller über die allerwesentlichsten Inhalte des verabschiedeten Gesetzes und die dabei gemachten Abstriche oder Kompromisse gegenüber früheren Gesetzentwürfen und Vorschlägen zur Reform des US-Krankenversicherungssystems informieren will, kann dies auf der aktualisierten Website des "Commonwealth Fund" zu diesem Reformprojekt schaffen. Die Stiftung, fordert seit langem eine gründliche Reform des US-Gesundheitswesens und veröffentlichte u.a. profunde Studien zum Zustand des US-Systems.

Die Stiftung ermöglicht den raschen Überblick durch zwei interaktive Seiten auf denen für die wichtigsten Leistungs- und Versicherungsaspekte gute Zusammenfassungen der vom Repräsentantenhaus am 7. November 2009 und vom Senat am 19. und 24. Dezember 2009 verabschiedeten und unterschiedlichen Gesetze, des Kompromissvorschlags Präsident Obama's vom 22. Januar 2010 und des am 18. März 2010 vom Repäsentantenhaus verabschiedeten Reconciliation-Act aufgerufen und synoptisch verglichen werden können.

Zu den Leistungssachbereichen oder -fragen gehören u.a. primary care, prevention/wellness, new payment approaches, prescription drugs, medicare advantage, health information surveys oder physician payment update formula sustainable growth rate (SGR). Die gesamte Synopse kann man auch auf 26 Seiten ausdrucken.

Zu den Themen auf der Versicherungsseite gehören insurance market regulations, shared responsibility/employer pay-or-play, insurance exchange, insurance administrative simplification oder risk adjustment for plans. Die Inhalte dieser Seite können auf 11 Seiten ausgedruckt warden.

Bernard Braun, 25.3.10


Der US-"Gesundheitsgipfel" zum Nachlesen.

Artikel 1747 Selten hat wohl ein US-Präsident so lang und öffentlich mit Vertretern seiner eigenen demokratischen Partei und Politikern der oppositionellen Republikanischen Partei über die Pläne für eine Gesundheitsreform diskutiert wie jetzt Barrack Obama. Auch wenn bei der Debatte nach Meinung aller TeilnehmerInnen, ZuschauerInnen und KommentarInnen wenig Konkretes herausgekommen ist oder auch Schaufensterreden gehalten wurden, sind die handlungsleitenden Argumente für das Pro und Contra zur kompromissreichen Reform ŕ la Obama und der "Fangen-wir-mit-einem-weißen-Blatt-Papier-an"-Position der Republikaner wohl selten so kompakt zu finden.

Für diejenigen, die den "Health care summit" verpasst haben oder nach bestimmten Äußerungen suchen, hat die "Washington Post" ein Angebot "Transcripts from every speaker" erstellt und kostenlos ins Netz gestellt.

Was hier im Einzelnen zu finden ist, zeigt die folgende Originalübersicht von der man direkt per Link zu den einzelnen Redebeiträgen kommen kann:

"President Obama opening remarks, Sen. Alexander opening remarks, House Speaker Pelosi's opening remarks, Senate Majority Leader Reid's opening remarks, Obama, Alexander on costs, Sen. Coburn on cost containment , Rep. Hoyer on the Democratic bill, Rep. Kline on health-care and small business, Sen. Baucus on comparing bills, Rep. Camp on cost containment, Rep. Andrews on cutting health-care costs, Rep. Ryan on regulation, Sen. Schumer on Medicare, Medicaid, Sen. Kyl on CBO estimates , Sen. Clyburn on cost containment , President Obama on insurance coverage , Rep. Boustany on medical practice costs , Rep. Miller on preexisting conditions, Sen. McCain on bipartisanship , Secretary Sebelius on insurance rates , Rep. Cantor on insurance regulation , Rep. Slaughter on preexisting conditions

President Obama opens meeting after lunch break, Sen. Enzi on Medicare, Sen. Harkin on health savings accounts, Rep. Camp on insurance reform, Sen. Rockefeller on preexisting conditions, Rep. Blackburn on buying insurance across state lines, Vice President Biden on the cost of reform, Rep. Ryan on health inflation, Sen. McCain on health inflation, Sen. Coburn, President Obama on Medicare, Rep. Becerra on CBO, Sen. Grassley on Medicare, Sen. Conrad on Medicare, Minority Leader Boehner on individual mandates, Rep. Cooper on health inflation, Sen. McCain, President Obama on medical malpractice reform, Sen. Durbin on medical malpractice reform, President Obama switches topics to coverage, Rep. Barrasso on coverage, Sen. Waxman on health-care costs, Rep. Roskam on Medicaid, President Obama on Medicaid, Sen. Dodd on coverage, Reb. Barton on mandates, Sen. Wyden on interstate coverage, Sen. McConnell suggests starting over, Sen. Murray on community health centers, Sen. Rangel on benefits of health summit, Rep. Dingell makes case for reform, House Speaker Pelosi closing remarks, President Obama closing remarks."

Ergänzt werden die Transkripte durch eine Fülle von Analysen und Kommentaren, deren Anzahl sich ständig vergrößert und die man sich daher bei Bedarf und Interesse selber aktuell anschauen sollte.

Auch die zweite große überregionale Tageszeitung in den USA, die "New York Times (NYT)", stellt die Debatte ausführlich dar. Der am 25. Februar 2010 erschienene lange Beitrag "Blogging the Health Care Summit" von David Herszenhorn ist ein guter Ausgangspunkt für weitere Hintergrundberichte. Auch hier empfehlen sich regelmäßige Blicke auf die (noch und leider nur noch kurze Zeit) kostenlose Internet-Ausgabe der NYT.

Dort gibt es nun ebenfalls eine medial gut aufgemachte "Reform"-Timeline "A History of Overhauling Health Care Nearly 100 years of legislative milestones and defeats", die von 1920 bis zum Meeting im Weißen Haus die meisten wichtigen Etappen und Auf und Abs der Reformgeschichte dokumentiert.

Bernard Braun, 28.2.10


"King Anderson"-, "Hill-Burton"- oder "Wagner-Murray-Dingell"-Bill oder Gibt es eine Geschichte der Gesundheitsreformen der USA ?

Artikel 1711 Wer meint, nur in Deutschland und keineswegs in den USA folgten Gesundheitsreformen dem Prinzip "nach der Reform ist vor der Reform" oder der Vorstellung, nur ständige Reformen verhinderten, dass Akteure Mittel und Wege finden, ihrer Wirkung zu entgehen, und stünden damit immer auf der Tagesordnung, der irrt. Wer meint, der jetzige Präsident Obama und höchstens noch der frühere Präsident Clinton bzw. seine Frau wären die Väter und Mütter der Idee einer allgemeinen Krankenversicherung, irrt auch.
Wer Schwierigkeiten hat dies zu belegen und sich einen halbwegs vollständigen Überblick über die Reformgeschichte in den USA zu verschaffen, hat es bisher nicht leicht oder findet auch im vorrangig auf die deutsche Reformgeschichte konzentrierten Meilenstein-Angebot des Forum-Gesundheitspolitik bisher lediglich einen sehr unvollständigen Überblick.

Dies ändert jetzt ein Angebot der Redaktion des "New England Journal of Medicine (NEJM)". In der neuen Rubrik "U.S. Health Care Reform Interactive Timeline" finden sich nahezu alle wichtigen Vorschläge von Parteien und gesellschaftlichen Verbänden (z.B. Gewerkschaften), gelungen oder fehlgeschlagenen Gesetzesinitiativen und Gesetze von 1912 bis zur gegenwärtigen Reform.

Hier finden sich aufgetragen auf einer Zeitachse u.v.a. Hinweise auf

• die Pläne Theodore Roosevelts und seiner "Progressive Party" zu einer sozialen Krankenversicherung im Jahr 1912,
• die Vorschläge der "American Association for Labor Legislation" für eine Pflicht-Krankenversicherung aus dem Jahr 1915,
• die 7 großen Kranken- und Sozialversicherungsreformen in den Jahren des New Deal von 1934-1939,
• die wiederum 7 großen Pläne, Gesetzesvorhaben und gesellschaftlichen Auseinandersetzungen für und über eine "compulsory national health insurance" in den Jahren 1943-49,
• den Appell des damaligen Präsidenten Carter nach einer "comprehensive insurance and mandatory coverage" im Jahr 1976,
• die Schaffung der "Health Savings Accounts im Jahr 2003 und
• die wesentliche Erweiterung und Regeneration des "Children's Health Insurance Program (CHIP)" im Jahr 2009.

Die jeweiligen Ereignisse werden in einem aufrufbaren Fenster kurz erläutert. Sofern im NEJM wissenschaftliche Aufsätze oder Kommentare zum Thema erschienen sind, werden sie genannt und können per Link zurück bis zum Jahr 1916 auszugsweise oder vollständig als PDF-Datei eingesehen werden.

Der Zugang zu dem "U.S. Health Care Reform Interactive Timeline" ist kostenlos. Zu wünschen ist, eine Fortsetzung dieser Dokumentation und eine kontinuierliche Anreicherung der Informationsbreite und -intensität.

Bernard Braun, 14.1.10


Gemeinsamkeiten und Unterschiede der Gesundheitsreformgesetze des US-Repräsentantenhaus und Senats

Artikel 1701 Angesichts der gesellschaftspolitischen Brisanz des jüngsten Versuchs einer grundlegenden Gesundheitsreform in den USA und der komplizierten parlamentarischen Gesetzgebungsprozedur im Nebeneinander von Repräsentantenhaus ("House") und Senat ist es nicht verwunderlich, dass die bis Ende des Jahres 2009 in beiden Häusern verabschiedeten mehrtausendseitigen Gesetze so unterschiedlich sind, dass die notwendige Integration zu einem gemeinsam zu verabschiedenden Gesetz nicht einfach sein dürfte.

Wo es Gemeinsamkeiten und wo es mehr oder weniger gravierende Unterschiede gibt, findet man in den umfangreichen Dokumenten weder vollständig noch einfach.
Deshalb ist eine am 29.12. 2009 von der Internet-Nachrichtenseite "Politico" veröffentlichte 11 Seiten umfassende Zusammenstellung für jeden Interessierten hilfreich. Nach den auf einer Seite dargestellten Gemeinsamkeiten beider Gesetzentwürfe, sind auf den restlichen Seiten die Unterschiede themenbezogen und tabellarisch aufgelistet. Dort findet man zum Beispiel folgende sozialpolitisch interessanten Details:

• Während der maximale Anteil der Versicherungsprämien am Einkommen für die untersten Einkommensstufen (weniger als 100% bis 133% der Armutsgrenze "federal poverty level" [FPL]) im House-Gesetz mit 1,5% niedriger sind als im Gesetz des Senats (2%), legt das House-Gesetz für die Versicherten, die 350 bis 400% über der Armutsgrenze liegen, ein Beitragsmaximum von 11-12% fest, während der Senat hier bei 9,8% liegt.
• Die Niedrigstverdiener werden außerdem beim Betrag der selbst zu bezahlenden Gesundheitsausgaben ("out-of-pocket levels") im Senatsgesetz wesentlich stärker belastet als im Gesetz des Repräsentantenhauses. Für Individuen endet die Selbstzahlung im Senatsgesetz bei 2.050 $, im House-Gesetz bei 500 $. Die Grenzen für die Versicherten mit Einkommen, die mehr als 400% über der Armutsgrenze liegen, liegen in den beiden Gesetzen dagegen relativ nahe zusammen: Bei 5.000 $ (Repräsentantenhaus) und 6.150 $ (Senat).

Die aktuelle Gesetzes-Synopse, eine erweiterte ist angekündigt, kann kostenlos heruntergeladen werden. Zu hoffen ist, dass in der Folgeübersicht auch aufgelistet wird, mit welchen Kompromissen und Zusagen die US-Regierung die Mehrheiten für beide Gesetze erhandelt hat.

Bernard Braun, 5.1.10


Wie weit verfehlen US-Repräsentantenhaus und -Senat im Moment das Reformziel Nr. 1: Das Ende der Nicht-Krankenversicherten?

Artikel 1684 Mit dem im November 2009 im Repräsentantenhaus des US-Kongress verabschiedeten Gesundheitsreformgesetz und mit der am 18. November 2009 erfolgten Vorlage eines Gesetzentwurfs des demokratischen Senators Harry Reid für die Beratungen des Senats, gibt es mit einer gewissen Sicherheit in Kürze zwei sich inhaltlich in mehreren Punkten unterscheidende verabschiedete Gesetze der beiden Kongress-Gesetzgebungskammern.
Um ein für den US-Präsidenten unterschriftsfähiges und danach gültiges Gesetz zu verabschieden, müssen dann beide Häuser einen gemeinsamen Entwurf zur Grundlage ihrer erneuten Debatten finden und mit jeweiliger Mehrheit verabschieden.
Daher ist es wichtig, die Effekte beider Texte auf jene gesundheitspolitischen Probleme zu kennen, derentwegen überhaupt eine gründliche Reform des US-Versicherungs- und Versorgungssystems für notwendig gehalten wurde.
Auf die Ergebnisse der Analyse des "Congressional Budget Office (CBO)" zu den ökonomischen Auswirkungen des Senatsentwurfs wurde im Forum-Gesundheitspolitik bereits hingewiesen.

Mittlerweile hat auch der "Commonwealth Fund", ein liberaler "Non-Profit"-Think Tank und einer der zivilgesellschaftlich Antreiber im Gesundheitsreformprozess, eine Analyse zu den erwartbaren Wirkungen beider Gesetzestexte vorgelegt.

Die in diesem Vergleich wichtigste gewonnene Erkenntnis lautet:

• Weder das im Repräsentantenhaus verabschiedete Gesetz noch der im Senat debattierte Gesetzesentwurf werden das größte soziale Problem des jetzigen Gesundheitssystems, das der Nichtversicherten komplett beseitigen. Das verabschiedete Gesetz wird zur Fortexistenz von 18 Millionen oder 6 Prozent aller BürgerInnen unter 65 im Jahr 2019 beitragen. Der Senatsentwurf würde bedeuten, dass im selben Jahr 24 Millionen oder 9 Prozent der BürgerInnen ohne Krankenversicherungsschutz blieben.
• Ausführlich wird zusätzlich dargelegt, wie das derzeitige System im internationalen Vergleich bei den Verwaltungsausgaben oder den Pro-Kopfausgaben für Arzneimittel dasteht, wie sich die Gesamtausgaben für Gesundheit am Bruttoinlandprodukt unter Einwirkung der Reformgesetze in den nächsten 10 Jahren entwickeln werden und welche Auswirkungen die unterschiedliche Reduktion der Nichtversichertenanzahl auf die künftigen staatlichen Defizite sowie Medicare und Medicaid hat.
• Zusammenfassend charakterisieren die AutorInnen des "Commonwealth Fund" die derzeitige Situation der Reformgesetzgebung so: "The bills represent a pragmatic approach to closing the gaps in insurance coverage by: building on a mix of employer coverage, other private plans, and a public plan in a health insurance exchange, or exchanges; strengthening Medicare; and expanding Medicaid."

Die Ergebnisse seines Wirkungsvergleichs legt der Commonwealth Fund als 14 Charts umfassendes Chartpack, dessen Abbildungen man einzeln als Powerpoint-Datei herunterladen kann, und als 59-seitige Expertise "Starting on the Path to a High Performance Health System: Analysis of Health System Reform Provisions of House of Representatives and Senate Health Reform Bill" von Karen Davis, Stuart Guterman, Sara R. Collins, Kristof Stremikis, Sheila Rustgi und Rachel Nuzu vor.

Bernard Braun, 7.12.09


Was kostet die US-Gesundheitsreform? Aktuelle Daten des "Congressional Budget Office" zu einer noch länger aktuellen Reformdebatte

Artikel 1681 Zu den härtesten Gegenargumenten der republikanischen und einiger demokratischen Abgeordneten und Senatoren in beiden Häusern des us-amerikanischen Kongress in der derzeit beratenen und zur Entscheidung stehenden Gesundheitsreform in den USA gehören einerseits religiöse und ideologische Befürchtungen z.B. einer Freigabe der Abtreibung "auf Rezept" und die Angst vor bürokratischen Rationierungen.
Andererseits herrscht aber auch die Sorge über explodierende Versicherungsprämien für den Großteil der heute und künftig Versicherten sowie über mögliche Steuererhöhungen die nötig werden könnten, um die Beiträge und Leistungen für alle oder wenigstens den Großteil der rund 47 Millionen derzeit nicht- oder unversicherten US-BürgerInnen aus Steuermitteln mitzufinanzieren.

In den bisher vorgelegten, verabschiedeten (vgl. dazu u.a. das bereits im Repräsentantenhaus verabschiedete Gesetz) und zumindest für die Debatte im Senat freigegebenen (gemeint ist damit der am 18. November 2009 veröffentlichte Entwurf des demokratischen Senators Harry Reid, der sich u.a. bei der Zahl der künftig versicherten Personen und den künftigen Finanzaufwendungen zurückhaltender äußert als der verabschiedete Gesetzentwurf) Reformgesetzentwürfen spielen daher auch die Höhe und Art der Folgekosten der Beendigung dieses Zustandes die zentrale Rolle.

Dies auch deswegen, weil der us-amerikanische Gesetzgebungsprozess mehr KO-Barrieren enthält als der in Deutschland. So erforderte bereits die notwendige Zulassung eines Gesundheitsreformgesetzes zur Debatte im Senat ohne dass eine inhaltliche Frage in öffentlicher parlamentarischer Rede geklärt worden wäre, einer Mehrheit. Erst nach der dann knapp erfolgten Mehrheitsentscheidung kann jetzt dort die Debatte beginnen. Da , wenn überhaupt ein Gesetz zustande kommt, mit Sicherheit im Senat ein inhaltlich von dem im Repräsentantenhaus verabschiedeten Gesundheitsreformgesetz abweichendes Senats-Gesetz zu erwarten ist, muss danach in beiden legislativen Kammern erneut von Null an ein Gesetzgebungsverfahren gestartet werden. Erst danach liegt dem US-Präsidenten ein unterschriftsfähiges Gesetz vor.

Wer allerdings von den politischen oder wissenschaftlichen Akteuren meint, erwartet und verbreitet, den Zustand der Nicht- und Unterversicherung kostenneutral beenden zu können, ist auch ohne weitere Analysen naiv, dumm oder bösartig. Er vernachlässigt dabei, dass natürlich die jetzige Not- oder Minimalabsicherung des Erkrankungsrisikos durch Medicare, Medicaid oder SCHIP auch jetzt schon viel Geld kostet. Trotzdem richtet sich ein Teil der Folgelastendebatte darauf, durchschnittliche Beitragszahler von heute so über die Höhe ihrer künftigen Versicherungsprämie zu verängstigen, dass sie sich gegen den Reformplan wenden.

Dass dies nicht substanzlos ist, kann man unrepräsentativ an der Bewertung des vom Repräsentantenhaus verabschiedeten Gesundheitsgesetzes erkennen. Mit Stand vom 4. Dezember 2009 hatten 14.786 Personen die kongress-offizielle Veröffentlichungsseite des Gesetzes besucht und das dort auf 1.928 Seiten veröffentlichte Gesetz bewertet. Von den 177 (! - um bewerten zu können, müssen sich Besucher einschreiben) Besuchern, die es bewerteten, unterstützten es 37%.

Deshalb entscheiden auch die am 30. November 2009 einigen US-Senatoren und der Öffentlichkeit vorgestellten Berechnungen des US-"Congressional Budget Office (CBO)" über die reforminduzierte künftige Höhe der Beiträge und Beitragssubventionen aus Steuermitteln mit über das Schicksal dieser Reformbemühungen. Das CBO ist eine unabhängige Behörde des US-Kongresses, die hauptsächlich mit der Schätzung von Gesetzesfolgen befasst und als kompetent anerkannt ist.

In seinem 28-seitigen Bericht "An Analysis of Health Insurance Premiums Under the Patient Protection and Affordable Care Act" stellt das CBO fest:

• Die im Gesetz(entwurf) für die nächsten 10 Jahre vorgesehenen 450 Milliarden US-$ Steuermittel zur Subventionierung von Krankenkassenbeiträgen senkten die Beiträge der für den Erhalt dieser Subventionen berechtigten eher ärmeren BürgerInnen um beinahe zwei Drittel.
• Die Beiträge derjenigen Personen, die wie bisher über ihren Arbeitgeber krankenversichert sind, verändern sich gegenüber geltendem Recht nur geringfügig.
• Die BürgerInnen, die sich individuell krankenversichern würden künftig durchschnittlich einen um 10 bis 13 Prozent höheren Beitrag bezahlen. Die meisten Angehörigen dieser Gruppe, nämlich 18 der 32 Millionen, würden aber die Voraussetzungen erfüllen, Zuschüsse aus Steuermitteln erhalten zu können. Ihre Versicherungsprämie könnte dann sogar niedriger sein als unter geltendem Recht.
• In Jahresbeiträgen für die Gruppe der Selbstversicherer ausgedrückt stiegen ihre Ausgaben von rund 5.500$ (Einzelbeitrag) oder 13.100$ (Familienbeitrag) auf 5.800$ und 15.200$.
• Bei der für Angehörige dieser Gruppe sicherlich zu erwartenden Beitragserhöhungen müsse aber bedacht werden, dass das Reformgesetz auch Verbesserungen bei den versicherten Leistungsinhalten (z.B. im Bereich Mutterschaft, Arzneimittel, psychotherapeutische Versorgung und Suchtbehandlung) und der Höhe der Kostenübernahme mit sich brächte. Gegenüber dem Status der durchschnittlich 60 Prozent der medizinischen Kosten, welche die Versicherungen übernähmen, trägt das Reformgesetz zu einer Erhöhung dieses Anteils auf 72 Prozent bei.
• Sowohl bei Beschäftigten in kleinen wie großen Unternehmen sieht das CBO keine reale Gefahr beträchtlicher Beitragserhöhungen für Versicherte wie Arbeitgeber. Sofern bestimmte Arbeitgeber darauf beharrten, ihre Beschäftigte in so genannten "Cadillac health plans", also sehr teuren Versicherungen, lassen zu wollen, soll eine dann fällige Luxussteuer Anreize geben, in preisgünstigere Versicherungen zu wechseln.

Die ersten Reaktionen der politischen Gegner der Reform waren trotzdem unverändert: "The analysis … confirms our worst fears" und für die großen wie kleinen Unternehmer "this bill will do little" - so der republikanische Senator Grassley, Iowa laut New York Times vom 1. Dezember 2009.
Auch wenn manche der Prognosen des CBO für die Jahre 2014 oder 2016ff., wie alle derartigen Prognosen vor allem graduell unsicher sind, zeigt sich auch in den USA, dass es in der Gesundheitspolitik oft um ideologische oder gesellschaftspolitische Grundfragen und Interessen geht und Faktenresistenz zum argumentativen Grundrepertoire dieser Art von Politik gehört.

Den CBO-Bericht gibt es kostenlos im Internet.

Wer sich zusätzlich über die Positionen der demokratischen und der republikanischen Partei zur Gesundheitsreform informieren will, kann dies im Moment für beide Parteien durch das Studium von Beiträgen führender Parlamentsvertreter der beiden Parteien auf der Website "Side-by-Side Comparison of Major Health Care Reform Proposals"der Kaiser Family Foundation machen.
Das "Democratic Policy Committee" der Demokraten hat außerdem am 21. November 2009 einen Überblick über die Gesetzschwerpunkte aus ihrer Sicht ("H.R. 3590, the legislative vehicle for the Patient Protection and Affordable Care Act of 2009" ins Internet gestellt.
Einige Informationen über die Grundvorstellungen der Republikaner oder der "Grand Old Party (GOP)" liefert der Abschnitt "health care" in ihrer "2008 Republican Platform".

Bernard Braun, 4.12.09


US-Gesundheitsreform zwischen 49 und 1990 Seiten - Quellen zum Gesetzgebungsprozess

Artikel 1664 Wer gedacht hatte, speziell Gesundheitsreformen in Deutschland kämen erst nach Tausenden Seiten von Referentenpapieren, Bundestagsausschussprotokollen und Gesetzentwürfen zustande, irrt sich: Allein das am 7. November 2009 vom US-Repräsentantenhaus verabschiedete "BILL To provide affordable, quality health care for all Americans and reduce the growth in health care spending, and for other purposes" oder etwas kürzer der "Affordable Health Care for America Act" umfasst 1.990 Seiten.

Auch wenn selten mehr als 25 schmale Textzeilen mit großer Schrift auf einer Seite stehen, lässt sich damit keineswegs schnell ein Überblick darüber gewinnen wie die US-Regierung den Zustand beenden will, das teuerste Gesundheitswesen der Welt und konstant über 15% der Bevölkerung ohne bzw. ohne ausreichenden Krankenversicherungsschutz zu haben.

Wer aber die Originallektüre scheut aber dennoch halbwegs schnell über das Gesetz insgesamt oder einzelne inhaltliche Schwerpunkte und die in der bisherigen Debatte relevanten Alternativvorschläge einzelner Parlamentarier oder Komitees informiert sein will, kann dies dank einer von der liberalen "Kaiser Family Foundation (KFF)" eingerichteten und gepflegten Spezial-Website zur US-Gesundheitsreform auch auf weniger Seiten schaffen.

Auf der Website "Health Reform" bietet die KFF einen so genannten "Side-by-side comparison of Major health care reform proposals" an. Dieser enthält sowohl eine achtseitige tabellarisch an den Schwerpunkten des Gesetzes orientierte Darstellung des "House Leadership bill" als auch eine 23 Seiten umfassende, identisch aufgebaute Zusammenstellung der "three Congressional authorizing committee proposals" und schließlich eine 49-seitige Übersicht aller in den parlamentarischen Beratungs- und Entscheidungsprozess eingebrachten Vorschläge zur Gesundheitsreform.

Die interaktiv aufgebaute Website bietet neben den drei voreingestellten Versionen noch die Möglichkeit, einzelne Vorschläge und Themen aufzurufen. Wer also will, kann nachlesen, was der Abgeordnete John Dingell,die "former majority leaders Baker, Daschle und Dole" oder auch der damalige Präsidentschaftskandidat B. Obama ausgearbeitet haben. Ebenso können Interessierte z.B. aufrufen, was zur "long-term care", "cost containment", "state role" oder dem zentralen Thema der "tax changes related to health insurance and to financing health reform" an Daten und Positionen existieren.

Die 1.990 Seiten des "Affordable Health Care for America Act" kann man kostenlos erhalten. Dies gilt auch für die "Health Reform"-Seite der Kaiser Family Foundation über die man interaktiv sämtliche Zusammenstellungen herunterladen kann.

Bernard Braun, 11.11.09


"Einmal täglich" - Informationsplattform zur Gesundheitsreform in den USA

Artikel 1555 Wer aus politischer Neugier oder wissenschaftlichem Interesse den Verlauf der möglicherweise wirklich historischen Gesundheitsreform in den USA kontinuierlich verfolgen will, kann dies auf den Themenseiten einer Reihe von Stiftungen und Instituten und außerdem auf den speziellen Websites der besseren us-amerikanischen Tageszeitungen tun.

Unter der Überschrift "Daily dose. Tracking the debate over health care reform" bietet die "Washington Post" seit geraumer Zeit eine Fülle regelmäßig erscheinender eigener Beiträge, diverse Links zu anderen, gesellschaftspolitisch unterschiedlichen Informationsquellen und außerdem Links zu wichtigen Dokumenten an.

Die Angebote reichen vom "The Wall Street Journal's Health Blog" über einige Regierungs und Forschungsgruppen wie "HealthReform.gov" (einer dem Präsidenten nahestehender Einrichtung), der "Health Care Solutions Group", die den Republikanern nahesteht, dem "The Dartmouth Atlas of Health Care" (einer wissenschaftlichen Einrichtung, der es um die Dokumentation und politischen Berücksichtigung von "variations in how medical resources are distributed and used in the United States" geht bis zu den liberalen Stiftungen "Kaiser Family Foundation" und "Commonwealth Fund" und dem "The Center for Health Transformation", das vom früheren republikanischen Spitzenpolitiker Newt Gingrich gegründet wurde.
Unter den aktuell verlinkten Reports befinden sich die "Key Issues in Analyzing Major Health Insurance Proposals" des Congressional Budget Office, die Studie "The Health Insurance Experiment" der Rand Corporation und der Bericht "The Health Care Delivery System: A Blueprint for Reform" des Center for American Progress.

Der Zugriff auf die tägliche Dosis US-Gesundheitsreformpolitik der "Washington Post" ist kostenlos.

Bernard Braun, 13.5.09


Gute und schlechte Nachrichten - Ist das Medicaid-Programm der USA auch Modell für die künftige Absicherung ärmerer Kranker?

Artikel 1547 Medicaid ist das von den Bundesstaaten der USA seit Mitte der 1960er Jahre organisierte und von ihnen und der Bundesregierung paritätisch finanzierte größte Kranken"versicherungs"system für die ärmere Bevölkerung der USA.
Im Jahre 2006 waren insgesamt 58.714.800 Millionen Personen oder 20% der Gesamtbevölkerung der USA zu irgendeinem Zeitpunkt Medicaid-Versicherte. Von ihnen bezogen aber schätzungsweise 4,7 Millionen überhaupt keine Leistungen.
Zielgruppe von Medicaid sind Personenkreise mit geringem Einkommen, Kinder, ältere Menschen und Menschen mit Behinderungen. Das Programm ist anders als das zweite staatliche Krankenversicherungsprogramm Medicare (für die über 65 Jahre alten US-Amerikaner) eine sozialhilfeartige Leistung und setzt als Kriterium für die Bedürftigkeit eine erhebliche Armut des Empfängers voraus. Mehrere Millionen Personen (2006 knapp 5 Millionen), die älter als 65 Jahre sind, sind für den Krankheitsfall aber sowohl in dem dann eigentlich zuständigen staatlichen Versicherungssystem Medicare und im staatlichen Armenversorgungsprogramm Medicaid abgesichert.

Die aus Sicht von Gesundheitspolitik gute Nachricht lautet nach einer auf Basis langjähriger identischer Surveys über die Honorarentwicklung u.a. im Medicaidbereich erstellten und gerade in "Health Affairs Exclusive" veröffentlichten Studie des Health Policy Center am Urban Institute, dass die finanziellen Aufwändungen in den Jahren 2003 bis 2008 für die ärztliche Behandlung dieser Bevölkerungsgruppe im Durchschnitt aller Bundesstaaten um 15,1% gewachsen sind, dieses Wachstum aber deutlich unter der allgemeinen Inflationsrate von 20,3% und noch deutlicher unter der Preissteigerungsrate aller medizinischer Versorgungsleistungen lag, die sich im selben Zeitraum auf 28,1% belief. Das durchschnittliche 5-Jahres-Wachstum der Medicaid-Arztgebühren um 15,1% wurde von den Gebühren oder Honoraren für die allgemeinärztliche Versorgung übertroffen (20%), von den Ausgaben für Geburtshelfer mit 8,8% Zunahme aber kräftig unterschritten.

Auch zwischen den Bundesstaaten gab es erhebliche Abweichungen vom Durchschnittswert: 8 Staaten, darunter Alabama, Kalifornien und Hawaii hatten zwischen 2003 und 2008 weniger als 5% Zuwachs bei den Arztausgaben; andere wie Kansas, Oklahoma oder Wyoming hatten Steigerungsraten, die rund das Doppelte der Inflationsrate betrugen. Diese regionalen Unterschiede gab es auch, wenn die Honorare ausgewählter Facharztgruppen verglichen wurden. So nahmen die Gebühren für Geburtshelfer in Arkansas im untersuchten Zeitraum um 20,5% zu, wohingegen sie in Kalifornien stagnierten und in Alaska sogar um 5,3% abnahmen. Die traditionelle Lücke der Arzthonorare für Medicaid-Versicherte im Vergleich mit Medicare-Versicherten nahm leicht ab: 2003 betrugen Medicaid-Honorare 69% des Wertes bei Medicare, 2008 lag dieser Anteil bei 72%.

Damit scheint es gelungen zu sein, die ärztlichen Behandlungskosten bei versicherten Personen mit eher überdurchschnittlichen Erkrankungsrisiken und Behandlungsausgaben relativ niedrig zu halten. Kein Wunder, so die ForscherInnen, dass "it (das Medicaid-Programm) is often proposed as a foundation that can be used to expand coverage to more of the low-income population". Dem hat allerdings die letzte US-Regierung und ihre parlamentarische Mehrheit insofern etwas an Schwung genommen, weil sie im November 2008 eine deutliche Erhöhung von Zuzahlungen bei der Inanspruchnahme von Leistungen beschlossen hat - ohne sich um die möglicherweise negativen Auswirkungen einer Nicht-Inanspruchnahme von Versorgung aus finanziellen Gründen zu kümmern.

Die Studie aus dem Urban-Think-Tank präsentiert aber auch selber eine schlechte Nachricht: Medicaid-Versicherte haben möglicherweise einen schlechteren Zugang zu medizinisch-ärztlicher Versorgung. Eine Reihe von ihnen berichten über diese Probleme und führen sie auf die aus Sicht der Ärzte zu niedrigen Honorare zurück. Andere Studien konnten aber keine statistisch signifikanten oder nur kleinen Wirkungen dieser Art nachweisen. Relativ zahlreiche Belege liegen dagegen für einen Zusammenhang ganz anderer Art vor. Es geht darum, dass höhere Honorare sich nicht notwendigerweise auf die Beteiligungsbereitschaft der Ärzteschaft auswirken, Medicaidversicherte überhaupt zu behandeln. Die Ursache für dieses Versagen finanzieller Anreize werden in der Studie nicht benannt.

Ob das Medicaid-Programm wirklich eine Art "Blaupause" für ein umfassenderes kostengünstiges Versicherungs- und Versorgungssystem für Personen mit unterdurchschnittlichen sozialen Verhältnissen und überdurchschnittlichem Behandlungsrisiko darstellt, kann nach den Ergebnissen dieser Studie weder eindeutig bejaht noch verneint werden. Genauere Erkenntnisse über die Wirkungen von wirtschaftlichen Anreizen und die modellhafte Erprobung der Wirkungen anderer Vergütungssysteme wie z. B. den pay-for-performance-Programmen oder den aktuell in den USA viel diskutierten und auch bereits im "forum-gesundheitspolitik" vorgestellten Behandlungsepisoden-Honorarsystemen geben u.U. mehr klare Hinweise.

Den 9-seitigen Aufsatz "Trends In Medicaid Physician Fees, 2003-2008 von Stephen Zuckerman, Aimee F. Williams und Karen E. Stockley aus der Zeitschrift "Health Affairs" (28, Heft 3 (2009): w510-w519) vom 28. April 2009 gibt es in einer PDF-Version kostenlos. Dies trifft auch auf das Abstract zu.

Bernard Braun, 2.5.09


Kurze Geschichte über 75 Jahre Gesundheitsreformen in den USA und (k)ein Ende!?

Artikel 1537 Um die aktuellen Bemühungen zu verstehen, in den USA eine zum Teil nach europäischem oder sogar deutschem Vorbild strukturierte und funktionierende allgemeine soziale Krankenversicherung einzuführen, hilft auch ein Blick in die Geschichte dieser "national health insurance (NHI)"-Reformideen - vor H. Clinton und B. Obama.

Die "Kaiser Family Foundation (KFF)" liefert mit einer im März 2009 erschienenen "Brief history of reform efforts in the US" einen ersten guten Überblick. Er enthält kurze Beschreibungen und Bewertungen, die sich an den folgenden wesentlichen Etappen orientieren: 1934-1939 NHI und die "New deal"-Politik der Regierung Roosevelt, 1945-1959 NHI und "fair deal", 1960-1965 Etablierung der im wesentlichen steuerfinanzierten staatlichen Versicherungsformen Medicare und Medicaid für heute rund 45 % der US-Bevölkerung im Rahmen der "great society"-Konzeption der Lyndob B. Johnson-Administration, 1970-1974 Entwicklung weiterer Vorschläge zur Einführung einer NHI, 1976-1979 übertrumpft die Kostendämpfungspolitik die Überlegungen zur Einführung einer NHI und 1992-1994 kam die Renaissance des NHI-Gedanken im "Health Security Act" und den umfangreichen und recht schnell zum Scheitern gebrachten Reformplänen der Clinton-Administration. 1997 konnte zumindest eine mit dieser Reforminitiative eng verbundene Initiative, nämlich das 1997 gesetzlich eingeführte "Children's Health Insurance Program (CHIP)" für Kinder aus armen Elternhäusern verabschiedet werden.

Den sechzehnseitigen Kurzüberblick "NATIONAL HEALTH INSURANCE — A BRIEF HISTORY OF REFORM EFFORTS IN THE U.S." gibt es mit einer kleinen Literatur- und Quellenübersicht kostenlos im Internet.

Bernard Braun, 17.4.09


5,5 Millionen $ von Versicherungs- und Pharmafirmen für US-Gesundheitspolitiker: Wohin fließt das Startpaket von 634 Mrd. $?

Artikel 1507 Krankenversicherungen, Pharmaunternehmen und andere wirtschaftlich am US-Gesundheitssystem interessierte Akteure haben seit 2005 allein an die Top 10 der für die absehbare Gesundheitsreform entscheidenden parlamentarischen Entscheidungsträger beider Parteien im 111ten us-amerikanischen Kongress und Senat zusammen 5,5 Millionen US-Dollar (Versicherungen: 2,2 Mio US-$ und Pharmahersteller samt ihren Beschäftigten 3,3 Mio US-$) gespendet.

Diese jetzt von der in Kalifornien angesiedelten gemeinnützigen Versichertenorganisation "Consumer Watchdog" auf der Basis von öffentlich zugänglichen Wahldaten (Daten der "Federal Election Commission", die vom "Center for Responsive Politics" zusammengestellt wurden) erstellte Statistik bestätigt oder illustriert etwas, was in den USA und auch hierzulande immer wieder lediglich verschwörerisch kolportiert wird, von Betroffenenseite aber meist reflexartig als gegenstandslos oder allerhöchstens als "Ausrutscher" schwarzer Schafe in Firmen und Parlamenten bagatellisiert wird: Die Gesetzgebung wird nicht nur durch argumentative Lobbyistenarbeit, sondern auch durch Bargeld zu beeinflussen versucht.

Dass auch jetzt behauptet werden wird, das Geld wäre nie als Einflussnahme auf die Gesetzgebung gezahlt und eingenommen worden, ist zu erwarten, geht aber recht rabiat mit der Wahrheit um. Mancher Leser mag auch der verblüfften Ansicht sein, es ginge "nur" um 5,5 Mio $.

Zu den Spitzenempfängern gehören mit 546.000$ der vormalige republikanische Präsidentschaftskandidat John McCain, der Fraktionsführer der Republikaner McConnell mit 425.000$, der demokratische Vorsitzende des für eine Gesundheitsreform zentralen Finanzausschusses Max Baucus mit 413.000$ oder der demokratische Abgeordnete Dingell, der allein von Pharmafirmen 180.000$ annahm.

Zusätzlich informiert die Organisation noch über die rund 1 Milliarde $, die allein in den letzten 2 Jahren nach eigenen Angaben für die gesamte Lobbyarbeit der wirtschaftlich am Gesundheitssektor interessierten Unternehmen oder Verbänden aufgebracht wurden. Da der gewählte Präsident Barack Obama nicht mehr dem Kongress angehört, taucht er in der Übersicht nicht auf, hat aber für seine Wahlkampagne in 2007 und 2008 allein über 2 Millionen Spenden von Einzelpersonen aus Versicherungs- und Pharmaunternehmen (928.316$ von Beschäftigten in Versicherungsaunternehmen und 1.068.200$ von Pharmabeschäftigten -also niemals von politischen Komitees oder Firmen direkt) erhalten. Wäre Hillary Clinton noch Mitglied des Senats würde sie seit 2005 die Spitzenposition bei den Spendenempfängern besetzen; mit 385.159$ von der Pharmaindustrie und 376.661$ von Versicherungsunternehmen.

Betrachtet man die letzten 2 Wahlperioden des Kongresses haben alle jeweiligen Mitglieder insgesamt 24.220.976$ von Versicherungen und Arzneimittelherstellern an Spenden erhalten.

Der frühere republikanische Parlamentarier W.J. Tauzin und jetzige Chef der "Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA)" sieht dies als die US-Form von Partizipation an der Politik und meint: "We do what most people do in political systems: We support people with whom we agree and with whom we believe in," und fügt hinzu, dass die Spender "also support other people who don't always agree with us but are honest and fair and open-minded."

Mehr über die Empfänger von Zahlungen dieser beiden Gesundheitswirtschaftsakteure und mögliche inhaltliche Motive und auch mögliche Wirkungen dieser Zuwendungen, findet man auf der Website von "Consumer Watchdog" u.a. in zwei einfachen Exceltabellen aufgelistet.

Bernard Braun, 10.3.09


"Obama übernehmen Sie" - Worauf die neue US-Regierung bei ihrer beabsichtigten Gesundheitssystemreform achten muss.

Artikel 1498 Zu einem der überfälligsten und größten Reformprojekte des neu gewählten US-Präsidenten Barack Obama und seiner Regierung gehört eine radikale Reform des Gesundheitssystems.

Was dabei zu beachten ist und wie diese Regierung verhindern kann, ähnlich wie die erste Clinton-Administration mit einer derartigen Reform zu scheitern, findet sich in 37 wissenschaftlichen Beiträgen, die seit kurzem unter der Überschrift "Health Care and the new administration" in einer Spezialrubrik der renommierten Medizinzeitschrift "The New England Journal of Medicine (NEJM)" zusammengefasst und in den meisten Fällen auch komplett frei zugänglich sind. Es handelt sich hierbei ausschließlich aus Beiträgen, die im NEJM seit Ende 2007 und bis Februar 2009 erschienen sind.
Die Zeitschrift hatte nie ein Hehl daraus gemacht, dass sie aus wissenschaftlicher wie gesundheitspolitischer Sicht, eine Reform für notwendig hält, die neben einem freien Zugang aller US-Amerikaner zu einer Krankenversicherung auch das zum Teil nicht notwendige und überteuerte Versorgungsangebot auf einer Evidenzbasis einschränkt.

Folgende Beiträge verdienen besondere Aufmerksamkeit:

• "Slowing the growth of health care costs -lessons from regional variation" mit Hinweisen, wie in manchen Regionen der USA die "Kostenkurve gebändigt" werden konnte,
• "Expanding coverage for children" als Beispiel wie bereits am 4. Februar 2009 ein Schritt in den vollen Versicherungsschutz von Kindern getan wurde,
• "Reforming Medicare's physician payment system",
• "Visions for change in U.S. Health Care - The players and the possibilities",
• "The lessons of success - Revisiting the medicare story" aus dem Jahr 1965 als ein Beispiel, dass solche Reformen in den USA straff und schnell erfolgen müssen, wenn sie erfolgreich sein wollen,
• "1994 all over again? Public opinion and health care" mit Hinweisen, warum die Clinton-Reform aus dem Jahr 1992 gescheitert ist,
• "Learning from failure in health care reform", ein Beitrag, der sich auch um das Scheitern der Clinton-Reform kümmert und
• "Market-based failure - A second opinion on U.S. health care costs", ein Beitrag, der versucht den kostentreibenden Effekt der Kommerzialisierung des US-Systems nachzuweisen.

Links zu allen Beiträgen zum Thema "Health care and the new administration" finden sich auf der Website des NEJM.

Bernard Braun, 26.2.09


Wie können 45 Millionen nicht versicherte US-Amerikaner einen Krankenversicherungsschutz erhalten? Ein aktueller Wegführer.

Artikel 1437 Die 45 Millionen Personen unter 65 Jahren - rund ein Sechstel dieser Bevölkerungsgruppe -, die in den USA im Jahr 2007 keinen oder einen lediglich rudimentären Versicherungsschutz gegen Krankheit und damit ein erheblich erhöhtes Risiko hatten, gesundheitlichen Schaden zu nehmen, sind eines der größten Probleme der amerikanischen Gesundheits- und Gesellschaftspolitik der letzten Jahrzehnte und auch der nächsten Jahre.

Wegen der bis heute fehlenden erfolgreichen zentralstaatlichen Bemühungen um eine Lösung, gab es in den letzten Jahren bereits in einigen Bundesstaaten Versuche, Teillösungen zu finden. Hier waren die Bundesstaaten Massachusetts, Vermont und Maine führend, wo beispielsweise in Massachusetts bis zum März 2008 440.000 vorher nichtversicherte Individuen einen Versicherungsschutz erhielten. In anderen Bundesstaaten, wie beispielsweise Illinois gelang es zumindest Kinder einen vollen Versicherungsschutz zu geben.
Die Verzögerungen und Unvollkommenheiten dieser Bundesstaatenlösungen machten aber auch deutlich, dass eine wirkliche und vollständige Absicherung nur mit einer zentralstaatlichen Initiative gelingen kann.
Dies spielte dann auch im Präsidentschaftswahlkampf eine große Rolle - mit deutlich unterschiedlichen Konzepten.

Einen ersten Überblick bzw. einen Führer durch die Vielzahl der Strategien, die Anzahl der Nicht- oder Unterversicherten in den USA zu reduzieren, liefert nun ein knapp 40 Seiten umfassender "guide", der im Auftrag der Kaiser Family Foundation im Dezember 2008 erschienen ist.

Dort werden die folgenden Hauptstrategien dargestellt:

• Stärkung der bisherigen Versicherungstypen und Absicherungsmodi des beschäftigungsbezogenen Versicherungsschutzes, des öffentlichen Schutzes z.B. durch Medicaid, SCHIP, eine mögliche Expansion von Medicare oder eine besser regulierte Version des individuellen privaten Versicherungsschutzes.
• Eine Verbesserung der Erschwinglichkeit des Versicherungsschutzes durch niedrigere Versicherungsprämien oder Rückversicherungssysteme.
• Verbesserung der Verfügbarkeit des Versicherungsschutzes durch andere Zugangswege oder eine Erweiterung der "high-risk pools"
• Veränderung der steuerlichen Behandlung der Krankenversicherungsaufwendungen.

Zusätzlich zu der knappen aber dennoch detaillierten und faktenreichen Darstellung dieser Strategien enthält dieser Führer noch vergleichende Darstellungen der verschiedenen derzeit im öffentlichen Diskurs zu findenden Reformansätze, Links zu den wichtigsten Dokumenten und ein Glossar zu den Schlüsselbegriffen dieser Debatte.

Der komplette Text der "Approaches to covering the Uninsured: A Guide" von Jennifer Tolbert, Jack Ebeler und Tanya Schwartz ist kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 9.12.08


Obama versus McCain - Dokumentation und Debatte im "New England Journal of Medicine"

Artikel 1360 Es gehört zu den Traditionen des Vorwahlkampfes in den USA, dass seine Kandidaten auch im angesehenen Medizin-Journal "New England Journal of Medicine (NEJM)" Gelegenheit erhalten, ihre gesundheitspolitischen Vorstellungen zu erläutern. Abgerundet oder ergänzt wird dies durch unparteiische wissenschaftliche Beiträge.

"Modern Health Care for All Americans", so titelt der Kandidat der Demokraten, Barack Obama, seinen Beitrag. Einer seiner zentralen programmatischen Aussagen lautet: "Government has a role, too. I will make new funding available for community-based programs aimed at priority public health problems such as smoking and obesity. I will also reward school and workplace health-promotion and prevention initiatives that increase vaccination and exercise and make healthy foods available in cafeterias and vending machines. Finally, I will work with state and local governments to create a coherent, coordinated national public health strategy."

Das Bild über die Vorstellungen Obamas abzurunden erlaubt dann der Betrag "Symptomatic Relief, but No Cure — The Obama Health Care Reform von Joseph Antos in der Ausgabe des NEJM vom 24. September 2008.

Der republikanische Kandidat John McCain fasst seine gesundheitspolitischen Vorstellungen unter der Überschrift "Access to Quality and Affordable Health Care for Every American" zusammen.
Sein programmatischer Schlusssatz lautet: "I do not believe that reforming our health care system should mean issuing burdensome mandates that push American families away from private coverage and creating new government bureaucracies that will translate into higher taxes, reduced provider payments, and long waiting lines. The key to real reform is to strengthen the doctor-patient relationship and provide American families with more choices for high-quality and affordable care."

David Blumenthal’s Aufsatz " Primum Non Nocere — The McCain Plan for Health Insecurity", der ebenfalls am 24. September im NEJM veröffentlicht wurde, erlaubt einen tieferen Blick in die Reformwelt von John McCain.

Die insgesamt 5 Seiten umfassenden synoptisch abgedruckten Beiträge von Obama und McCain im "New England Journal of Medicine (NEJM)" (Volume 359, 9. Oktober 2008, Nr. 15: 1537-1542) gibt es kostenlos in einer PDF-Version.

Über die Vorstellungen beider Kandidaten führten schließlich auf Einladung des NEJM zwei profilierte Gesundheitswissenschaftler, David Cutler für Barack Obama and Gail Wilensky für John McCain ein "Perspective Roundtable: Health Care in the Next Administration"-Gespräch, dessen Videoaufzeichnung ebenfalls kostenlos beim NEJM bezogen werden kann.

Bernard Braun, 13.10.2008


"Choices for america" - Wie unterscheiden sich McCains und Obamas Gesundheitspolitiken?

Artikel 1352 Angesichts der zahlreichen seit Jahren bekannten Defizite des us-amerikanischen Gesundheitssystems wie beispielsweise die konstant deutlich über der 40 Millionen-Marke liegende Gruppe von BürgerInnen ohne Krankenversicherungsschutz und der wachsenden Anzahl von Versicherten, welche wegen hoher Arztrechnungen bankrott gehen, steht deren Lösung im Mittelpunkt der Wahlprogramme beider Präsidentschaftskandidaten.

Was der Republikaner John McCain und der Demokrat Barack Obama an Problemen im US- Krankenversicherungs- und Versorgungssystem sehen und im Detail ändern wollen, haben jetzt eine Reihe von Autoren im Auftrag des Commonwealth Fund (CWF) zusammengestellt und bieten die Ergebnisse in vielerlei Form den daran Interessierten an.

Der Bericht, "The 2008 Presidential Candidates' Health Reform Proposals: Choices For America" von Sara R. Collins, Jennifer L. Nicholson, Sheila D. Rustgi und Karen Davis, erschien am 2. Oktober 2008 als Band 100 der Buchreihe des CWF.

Nicht weiter verwunderlich ist, dass die Autoren sowohl bei der Betrachtung der Vorschläge beider Kandidaten zu einer Auswahl wichtiger gesundheitspolitischer Themen als auch gemessen an den vom CWF propagierten Prinzipien eines gut und wirksam funktionierenden Gesundheitssystems, zum Ergebnis kommen, dass die Kandidaten deutlich unterschiedliche Wege und Lösungen beschreiten oder vorschlagen. Herauskommen würden dabei auch deutlich unterschiedliche Resultate für die Bevölkerung.

Am deutlichsten wird dies bei den Vorschlägen und Strategien, die Anzahl der Nichtversicherten zu verringern. Hier schlägt Obama zum einen eine Stärkung und Förderung der Arbeitgeberversicherung vor, die er durch eine öffentlich und privat getragene Gruppenversicherung ergänzen will ("Private and public group insurance with consumer protections and income-based subsidies"). McCain setzt seinerseits auf die Stärkung privater individueller Versicherung, und will dies durch Steuererleichterungen und Deregulierung unterstützen ("Tax credits for individual market insurance").

Die rein private Marktlösung würde nach Berechnungen der Verfasser des Reports in 10 Jahren die Anzahl der Nichtversicherten um 2 Millionen reduzieren während Obama's Plan die Zahl der Unversicherten um 34 Millionen Personen verringern würde.

Trotz einer deutlichen Präferenz der AutorInnen und des CWF für den Kandidaten Obama, werden die Positionen beider Kandidaten knapp aber korrekt dargestellt und erlauben auch Nichtamerikanern einen schnellen Überblick.

Über die Website mit einer Zusammenfassung der Ergebnisse des Berichts gelangt man zu dem kostenlos erhältlichen 48-seitigen Gesamtreport und einem 19 Seiten umfassenden Chartpack der wichtigsten vergleichenden Darstellungen. Ergänzt werden die Texte durch ein Interaktives Feature.

Bernard Braun, 4.10.2008


SCHIP: Hoffnung für Kinder ohne Krankenversicherung oder trojanisches Pferd der Staats-Übernahme des Gesundheitsmarkts?

Artikel 0835 Wenn sich die Demokraten im US-Kongress und -Senat zusammen mit der Arzneimittel-Herstellerorganisation "The Pharmaceutical Research and Manufacturers of America" und mehreren linksliberalen BürgerInnenorganisationen sowie einer Reihe republikanischer Volksvertreter samt dem kalifornischen Gouverneur Schwarzenegger gegen Präsident Bush wenden und sich gegen einen von ihm gestützten Gesetzesvorschlag durchsetzen, geht es nicht um irgendeine Bagatellangelegenheit.

Am 2. August verabschiedete der Senat mit 68 gegen 31 Stimmen ein Gesetz, das dem Weißen Haus zu tief in die föderale Gesundheitsversorgung eingreift und für die Mehrheitsgruppe für Millionen von Kindern Hoffnung auf eine gesündere Zukunft vermittelt: Eine deutliche Verbesserung der Finanzierung des seit rund 10 Jahren existierenden "State Children’s Health Insurance Program (SCHIP)" um zusätzlich 35 Milliarden US-$ in den nächsten fünf Jahren auf einen Gesamtbetrag von 50 Mrd. US-$. Der Regierungsvorschlag umfasste insgesamt 5 Mrd. US-$ pro Jahr. Sollte Präsident Bush sein Veto einlegen, wird die insgesamt prekäre Absicherung von Kindern im US-Gesundheitssystem eines der großen Themen im Präsidentschaftswahlkampf 2008 werden.

Wer mehr über die Unter- und Nichtversicherung von Kindern und Jugendlichen, den durch SCHIP heute für 6 Millionen Kinder gebotenen Krankheitsversicherungsschutz, die zusätzlich im ebenfalls staatlichen Versicherungsprogramm Medicaid versicherten 28 Millionen Kinder und die Gründe erfahren will, warum trotz dieser Programme mindestens 9 Millionen Kinder in den USA unversichert bleiben, kann dies jetzt über eine spezielle Website der "Kaiser Family Foundation (KFF)" machen. Dies gilt auch für diejenigen, die mehr über die politische Debatte pro und contra SCHIP erfahren wollen.

Unter dem Titel "Foundation Resources on the State Children’s Health Insurance Program and the Debate on Its Reauthorization" stellt die liberale Stiftung ständig aktualisierte "fact sheets, Reports and testimony" u.a. zu folgenden Themen zusammen:
• Einen historischen Überblick zu SCHIP mit einer "interactive timeline",
• Daten über "Enrolling Uninsured Low-income Children in Medicaid and SCHIP",
• "Impacts of Medicaid and SCHIP on Low-income children’s Health",
• "Characteristics of the Uninsured: Who is Eligible for Public Coverage and who needs help affording Coverage?",
• "Health Coverage for Low-income Parents" und
• einer Reihe von politischen Webcasts.

Wer schon mal auf dieser Seite ist, kann auch die weiteren informativen Informationsangebote der KFF nutzen.

Hier kommt man auf die SCHIP-Website der Kaiser Family Foundation.

Bernard Braun, 6.8.2007


"Health08.org" - Eine Informationsquelle über die Rolle der Gesundheitsreformen im US-Präsidentschaftswahlkampf.

Artikel 0812 Vermutlich spielt die Gesundheitspolitik im us-amerikanischen Präsidentschaftswahlkampf eine gewichtige Rolle. Dafür gibt es personelle und inhaltliche Anzeichen wie etwa die beabsichtigte Kandidatur von Hillary Clinton, die immerhin im Auftrag ihres Ehemanns und damaligen Präsidenten schon einmal eine USA-weite Reform des amerikanischen Gesundheitswesens mitforciert hat und damals daran gescheitert ist oder die in einigen Bundesstaaten real begonnenen (z. B. Massachusetts) oder geplanten (z. B. Kalifornien) Einführungen eines allgemeinen und öffentlichen Krankenversicherungsschutzes zusätzlich zu den staatlichen Alten- und Armensicherungssystemen Medicare und Medicaid.
Die heftig umkämpfte (Re-)Konsolidierung der speziellen Kinderkrankenversicherung SCHIP ist ein weiteres Indiz für die derzeit hohe Bedeutung von Gesundheitsreformen.

Wer darüber mit verhältnismäßig geringem Aufwand und parteiunabhängig mehr erfahren will, findet ab sofort und wahrscheinlich bis zum Wahltag am 4. November 2008 auf einer eigens von der "Kaiser Family Foundation (KFF)" eingerichteten Website "Health08.org. Election news, analysis and events" eine Vielzahl von politischen Meldungen und Hinweisen auf Reformbedarfe und entsprechende Programme der Parteien und Kandidaten.

In den Rubriken "News", Videos/Podcasts", "Analysis" und "Polling" finden sich aktuell beispielsweise Videos über eine gesundheitspolitische Diskussion mit einem der Kandidaten aus der Demokratischen Partei, Barack Obama, Presseerklärungen einzelner Kandidaten, Analysen des "Massachusetts Health Care Reform Plan" und des "Employer Health Benefits 2006 Annual Survey" und Ergebnisse eines so genannten "Health Security Watch" als einer Art politischem Barometer für die Entwicklung der Fähigkeit der Bevölkerung zum Zugang zu Gesundheitsleistungen und deren Finanzierbarkeit.
Ergänzt wird dies durch ausgewählte Links zu Stellungnahmen und Plänen zur Reform des Gesundheitssystems von Krankenversicherungen oder von der "Association of Health Care Journalists".

Den freien Zugang zur Website "health08.org" finden Sie hier.

Bernard Braun, 20.7.2007


Mehrheit der US-Amerikaner für "Health Insurance for all"

Artikel 0660 In einer im Februar 2007 im Auftrag von New York Times und CBS News durchgeführten repräsentativen Bevölkerungsumfrage war für die Mehrheit von 55 % der 1.281 Befragten die Einführung einer allgemeinen Krankenversicherung für alle BürgerInnen die wichtigste innenpolitische Aufgabe. Selbst bei den Republikanern rangierte dieses Ziel nur bei knapp weniger der Befragten (29 %) hinter dem in dieser Gruppe wichtigsten Innenpolitik-Thema, den Einwanderungsgesetzen (32 %), aber noch vor den traditionellen Werten, die von 24 % der Republikaner als das wichtigste Thema betrachtet wurden.
80 % waren ferner der Meinung, der allgemeine Zugang zu einer Krankenversicherung sei wichtiger als z.B. die Steuerkürzungen der letzten Jahre fortzusetzen.

Trotz der enormen finanziellen Belastungen vieler amerikanischer Haushalte mit Krankheitsausgaben, waren nur 31 % der Befragten der Meinung, das ernstere gesundheitspolitische Thema sei es, die Kosten für die durchschnittlichen Amerikaner niedrig zu halten. Der weitaus größere Teil der Befragten, nämlich 65 %, sahen im Angebot einer Krankenversicherung für die bisher Nichtversicherten das ernstere Problem.

Auf die Frage, ob die US-Bundesregierung die allgemeine Krankenversicherung garantieren sollte, auch wenn dies bedeuten würde, dass die Ausgaben für den eigenen Versicherungsschutz steigen würden, erklärten 48 % der Befragten, dies solle die Regierung tun, 11 % meinten dies auch, aber nur wenn ihre Kosten nicht anstiegen und 27 % waren der Meinung, dafür wäre die Regierung nicht verantwortlich.
Dass es den 48 % offensichtlich ernst ist, zeigt die Beantwortung einer noch konkreteren Nachfrage. So waren 49 % der Befragten gewillt, für die allgemeine Krankenversicherung auch jährlich 500 US-Dollar mehr Steuern zu bezahlen, 10 % stimmten zwar höheren Steuern zu, aber nicht im genannten Umfang und 34 % waren zu keinerlei höheren Steuerzahlungen willens.

Ähnlich wie Anfang der 1990er Jahre, als die damalige Regierung unter dem Präsidenten Bill Clinton, einen gesundheitspolitischen Systemwechsel plante, gibt es auch jetzt eine knappe Bevölkerungsmehrheit von 47 %, die einen von der Bundesregierung administrierten und aus Steuermitteln bezahlten Umbau des Gesundheitswesens dem derzeitigen System vorzieht. 38 % der Bevölkerung bevorzugt aber noch das gegenwärtige System.

Ein ausführlicher Artikel zu den Ergebnissen findet sich in der New York Times vom 2. März 2007 unter der Überschrift "Most Support U.S. Guarantee of Health Care".

Zusätzliche Materialien, darunter eine 27-seitige PDF-Datei mit Originaldaten der Befragung, können hier unter dem Datum 2. März 2007 heruntergeladen werden.

Bernard Braun, 19.4.2007


Qualitätsbezogene Arzthonorare: Die Mehrheit der US-Ärzte ist dafür

Artikel 0618 In Deutschland wird bislang kaum darüber diskutiert, Ärzteverbände lehnen entsprechende Vorstöße als "grotesk" ab. In Großbritannien und in den USA ist es schon Teil der Realität: Die finanzielle Vergütung von Arzt- und Krankenhausleistungen in Abhängigkeit von der medizinischen Versorgungsqualität in Form eines finanziellen Bonus. In einer Umfrage bei amerikanischen Ärzten hat sich jetzt gezeigt, dass die große Mehrheit der Mediziner dieses Prinzip des "P4P", "Pay for Performance" (Bezahlung nach Leistung) unter bestimmten Voraussetzungen durchaus befürwortet. Dies ist ein recht deutlicher Hinweis darauf, dass die bislang auch in den USA und im United Kingdom noch eher zögerliche Verbreitung einer teilweise qualitätsabhängigen Honorierung medizinischer Leistungen in der ambulanten wie stationären Versorgung nicht am Widerstand der Betroffenen scheitern wird. Zumindest die Diskussion über Vor- und Nachteile des P4P-Systems dürfte daher schon bald auch in Deutschland einsetzen.

In einer großen repräsentativen Befragung haben jetzt Wissenschaftler aus Massachusetts und Chicago knapp 600 Ärzte (Internisten) unter anderem dazu befragt, wie sie zu einer qualitätsorientierten Bezahlung stehen und ob sie auch dafür wären, bestimmte Daten zur Versorgungsqualität von Ärzten der Öffentlichkeit zugänglich zu machen. Unter dem Strich zeigt sich: die Ärzte sind mehrheitlich gegenüber einer P4P-Entlohnung positiv eingestellt, lehnen aber eine Veröffentlichung von Statistiken über Qualitätsmerkmale in der Versorgung ab. Im Einzelnen zeigen die Antworten:
• "Wenn Qualitäts-Merkmale solide erfasst werden können, sollte die Entlohnung von Ärzten qualitätsabhängige Anteile enthalten" - diesem Statement stimmen 73% der Befragten zu.
• "Finanzielle Anreize für Qualität sind bei Ärzten nicht angebracht" - dieser konträren Position stimmen insgesamt nur 33% zu.
• "Wenn Qualitäts-Merkmale solide erfasst werden können, sollten diese Daten auch über einzelne Ärzte veröffentlicht werden" - diese Position wird allerdings von den Befragungsteilnehmer deutlich abgelehnt, nur 32% stimmen zu.

Die Befragung zeigt allerdings auch, dass die Ärzte die gegenwärtigen Voraussetzungen für eine qualitätsorientierte Bezahlung noch sehr kritisch einschätzen. 70% meinen, dass Qualitätsdaten aktuell sehr wenig fundiert sind, wobei insbesondere die sogenannte "Risiko-Adjustierung" kritisiert wird. Knapp 90% vertreten die Meinung, dass bei den gegenwärtigen Statistiken der unterschiedliche Gesundheitszustand und die Vorerkrankungen von Patienten nicht hinreichend berücksichtigt werden. Solche Voraussetzungen, die von Arztpraxis zu Arztpraxis unterschiedlich sein können, beeinflussen jedoch den Ausgang der Therapie, ganz unabhängig von ärztlicher Kompetenz und Engagement.

Gegen die Erhebung und Veröffentlichung von qualitätsbezogenen Daten führen die amerikanischen Ärzte noch eine Reihe weiterer Argumente ins Feld. Dies könnte ihrer Meinung nach einerseits dazu führen, dass bestimmte Merkmale der ärztlichen Tätigkeit (wie Kommunikation mit Patienten), die nicht oder nur schwer messbar, gleichwohl aber für den Therapieerfolg wichtig sind, vernachlässigt werden. Dieser Meinung sind 61%. Andererseits befürchten sie, dass Ärzte bestimmte Risiko-Patienten (mit Vorerkrankungen, schlechtem Gesundheitszustand, hohem Lebensalter, ungesundem Verhalten usw.) ablehnen, weil dies ihre Statistik verschlechtern würde. 82% schließen sich dieser Meinung an.

• Hier ist ein kurzes Abstract der Studie aus der Zeitschrift "Health Affairs" zu lesen: General Internists’ Views On Pay-For-Performance And Public Reporting Of Quality Scores: A National Survey (Health Affairs 26, no. 2 (2007): 492-499)
• Hier ist eine etwas ausführlichere Pressemitteilung: Survey: Physicians support pay for performance but oppose public reporting

Weitere Artikel zum P4P-System, seiner Verbreitung und Umsetzungsproblemen, finden Sie in unserer Rubrik USA Reformen und USA Versorgungsqualität

Gerd Marstedt, 8.3.2007


"Health Policy Picks" - Ein neuer Monats-Dienst mit "grauer" und "weißer" Literatur zur US-Gesundheitspolitik

Artikel 0592 Wie die gerade in so unterschiedlichen US-Bundesstaaten wie Kalifornien und New York mit fast noch unterschiedlicheren Protagonisten wie Schwarzenegger und Hillary Clinton laufenden Bemühungen um eine Reform des Gesundheitssystems in Richtung "universal coverage" zeigen, gibt es in den USA mehr gesundheitspolitisch Wissenswertes als in deutschen Quellen vermittelt wird.

Seit November 2006 erstellt die immer wieder generell empfehlenswerte "Kaiser Family Foundation (KFF)" zusammen mit der "New York Academy of Medicine Library’s Grey Literature Collection" den neuen kostenlos abonnierbaren monatlichen Informationsdienst "Health Policy Picks". Dort werden wichtige aktuelle Publikationen wie Forschung-Expertisen, Konferenzberichte und andere Materialien von gesundheitspolitischen und -wissenschaftlichen Organisationen und Regierungsagenturen dokumentiert und verlinkt, die sich analytisch mit der Gesundheitspolitik und -forschung beschäftigen.

Die neueste Februar-2007-"Health Policy Picks"-Ausgabe enthält z.B. folgende Beiträge:
• McKinsey Global Institute: "Accounting For the Cost of Health Care in the United States,
• U.S. Departement of Health and Human Service, Agency for Healthcare Research and Quality: "2006 National Healthcare Quality Report",
• Vom selben U.S.-Departement: "2006 National Healthcare Disparities Report",
• Congressional Research Service, Library of Congress: "Pharmaceutical Costs: An international Comparison of Government Policies",
• Pharmaceutical Research and Manufacturers of America: "Pharmaceutical Industry Profile 2006",
• Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured: "Characteristics of the Uninsured.

Dieses Angebot wird durch einen Journal Browser zu den wichtigsten Gesundheitspolitik-Journals, durch Links zu Literaturdatenbasen, zu US-Regierungsorganisationen und zu so genannten SmartLinks ergänz. Hinter SmartLinks verbergen sich vorausgewählte Gesundheitsthemen (z.B. Children’s Health Coverage oder der Massachusetts Health Care Plan), zu denen dann Materialsuchen in verschiedenen Datenbasen einschließlich einer Google- und PubMed-Recherche stattfinden.

In diesem Zusammenhang kann auch der zweimonatlich und frei abonnierbare "Grey Literature Report" der "New York Academy of Medicine" empfohlen werden. Sein Interessengebiet reicht weit über die Gesundheitspolitik hinaus und umfasst zahlreiche Felder der Medizin und Versorgungsforschung mit dem Schwerpunkt in den USA.

Bernard Braun, 24.2.2007


P4P: Typische US-Modeerscheinung oder Zukunftsmodell "für alle"?

Artikel 0339 Da immer mehr us-amerikanische Krankenversicherungen so genannte "P4P"- oder "pay-for-performance"-Verträge mit Leistungserbringern abschließen und auch europäische und deutsche Versicherungen mit dem Prinzip liebäugeln, lohnen Blicke auf die Empirie dieser neuen Vertragsstrategien in den USA.
P4P meint zunächst einmal eine Bezahlungsweise, die sich am Erreichen von vereinbarten Leistungsqualitätszielen orientiert und nicht nur an der Menge oder sonstigen quantitativen Indikatoren. Die Debatte und die technisch-organisatorische Entwicklung wird nicht zuletzt durch eine im September 2006 veröffentlichte Studie des "Institute of Medicine (IOM)" der amerikanischen Ärzteorganisation mit dem Titel "Rewarding Provider Performance: Aligning Incentives in Medicare" gefördert.

Insbesondere im Bereich privater Krankenversicherungen nimmt die Anzahl von Unternehmen mit einer solchen Vertragspolitik in letzter Zeit rasch zu. Aber auch die öffentliche Krankenversicherung Medicare überlegt sich, hier einzusteigen. Ein im "New England Journal of Medicine (NEJM)" am 2.1. 2006 veröffentlichter Aufsatz von Rosenthal et al. (S. 1895-1902) über "Pay of Performance in Commercial HMOs" bestätigt die Vermutungen über den Verbreitungsstand: Unter 252 kommerziellen Health Maintenance Organizations (HMO) aus 41 Regionen der USA nutzten 126, die 80 % aller Versicherten der untersuchten HMOs repräsentierten, P4P in ihren Arzt- (90 % aller Verträge) und Krankenhaus-Verträgen (38 % aller Verträge). Ob HMOs solche Programme einsetzen, hängt stark von der Region ab (z.B. geringere Häufigkeit im Süden der USA) und von anderen bisherigen Politiken gegenüber oder mit Ärzten (z.B. deren Nutzung als Gatekeeper).

Auf die Schwierigkeiten und möglicherweise erheblichen unerwünschten Wirkungen der Performance-Orientierung im Gesundheitsbereich und entsprechender Verträge weist allerdings in derselben Ausgabe des NEJM Elliott Fisher unter der Überschrift "Paying for Performance - Risks and Recommendations" hin. Der Verfasser weist zunächst auf den enormen Aufwand hin, der selbst für für große Praxen und Krankenhäuser aber mit Sicherheit für die große Mehrheit der kleinen Artztpraxen nötig ist, um die Leistungs-Performance zu messen. Niemand weiß bisher auch, ob oder wann die Bonusvorteile der P4P-Programme so groß sind, dass sich der Aufwand amortisiert. Zusätzlich macht Elliott auf weitere qualitative und auch bereits in dem IOM-Report angesprochenen unbeabsichtigten Konsequenzen aufmerksam. Danach könnte es Ärzte geben, die ihre hohe Performanz durch die Vermeidung komplizierter und sehr kranker Patienten verbessern. Zu den Effekten, die "more harm than good" sein könnten, rechnet Elliott auch die Unterhöhlung moralischer Prinzipien und den Verlust des professionellen Wert des Altruismus.

Auf der Basis des Hinweises, dass die Evidenz für das Funktionieren von P4P schwach ist, und das bei möglichen unerwünschten Wirkungen, kommt Elliott zu dem für alle gesundheitspolitischen Shooting-Stars und Patentrezepte gültigen Schluss: "Accountability for performance on the basis of evidence is now the watchword for clinical services. We would be wise to apply a similar standard to the implementation of our health policy reforms."

Bernard Braun, 26.11.2006


Gesundheitssystem-Reform in den USA: Der Massachusetts Health Care Reform Plan

Artikel 0330 Auch wenn eine grundlegende bundesweite Gesundheitssystemreform in den USA nicht auf der Tagesordnung steht, gibt es nicht nur Pläne und Debatten, sondern sogar kleine praktische Einstiege in sie. Dazu gehört der im April 2006 vorgelegte "Massachusetts Health Care Reform Plan", dessen Implementation am 1. Juli 2007 abgeschlossen sein soll.

Das entscheidende Ziel, möglichst vielen der bisher nicht- oder unterversicherten BürgerInnen einen Krankenversicherungsschutz zu verschaffen, will der Plan zum einen durch eine Verpflichtung der Arbeitgeber mit mehr als 10 Beschäftigten erreichen, ihren Beschäftigten eine Krankenversicherung anzubieten oder einen dafür notwendigen Geldbetrag zu bezahlen. Wer das nicht macht, muss Strafen bis zur Hälfte der Versicherungskosten bezahlen. Mit "low-cost products" soll auch möglichst vielen EinwohnerInnen des Bundesstaates eine Versicherung ermöglicht werden. Dabei sollen Personen mit niedrigem Einkommen mit Regierungszuschüssen unterstützt werden. Kleinen Unternehmen und Individuen soll außerdem ein so genannter "Comnmonwealth Health Insurance Connector" bei der Orientierung und Kontaktaufnahme im Versicherungsmarkt helfen.

Eine Pressemitteilung der Zeitschrift "Health Affairs" fasst die Kernthesen von sechs dort im September 2006 veröffentlichten Aufsätzen über dieses Reformvorhaben zusammen. Die Beiträge sind leider nur für Abonnenten der Zeitschrift zugänglich.

Hier finden Sie ein kurzes Fact Sheet über den Massachusetts-Plan.

Bernard Braun, 23.11.2006


Talking About Medicare and Health Coverage in USA

Artikel 0186 In gut verständlicher Diktion und auf aktuell 52 Seiten gibt eine Gruppe aus AutorInnen der "Kaiser Family Foundation" und unabhängigen Gesundheitsberatern einen Überblick über zentrale Strukturen und Angebote des aktuell unter massivem politischen Reformdruck stehenden staatlichen Medicare-Programms für derzeit 41 Millionen US-AmerikanerInnen.

Dabei geht es z.B. um
• die Art und den Umfangs des Versicherungsschutzes,
• die Bedeutung und das Handling des neuen Medicare-Medikamentenrechts,
• die Frage, ob man eine zusätzliche Pflegeversicherung abschließt und wie man gute von schlechten Angeboten unterscheidet und
• die generelle Ergänzung des Medicareschutzes durch private Zusatzversicherungen.

Die teilweise sehr praktischen Ratschläge für die schwierigen Wahlsituationen werden durch einige statistische Angaben zum Programm und zahlreiche Links zu weiteren Informationsquellen ergänzt.

Hier finden Sie die PDF-Datei: Talking About Medicare and Health Coverage

Bernard Braun, 21.11.2005


Phycisians for a National Health Program: Gesundheitsreform-Akteure in den USA

Artikel 0104 Eine der langlebigsten und aktivsten Gruppen, die sich mit der Reform des Gesundheitssystems der USA beschäftigt, sind die Physicians for a National Health Program (PNHP). Dieser seit 1987 bestehende Non-Profit-Zusammenschluss von derzeit rund 10.000 überwiegend ärztlichen Mitgliedern konzentriert sich darauf, unter den Berufstätigen im Gesundheitswesen den Nutzen einer einheitlichen umfassenden Krankenversicherung zu propagieren ("Single-Payer National Health Program").

Ausgehend von den wesentlichen Defiziten des jetzigen System heben die PNHP besonders die Vorteile geringerer Verwaltungskosten und die Möglichkeit hervor, die Millionen von derzeit nichtversicherten BürgerInnen gegen Krankheitsrisiken versichern zu können. Neben der ersten großen 1989 erfolgten Veröffentlichung eines umfassenden "single payer proposal" in der Zeitschrift "New England Journal of Medicine" gibt es eine Reihe interessanter und informativer Pläne zur Qualitätsverbesserung, Finanzierung und der Reform der Langzeitpflege, von denen die meisten auf der Homepage der PNHP erhältlich sind.

Hier finden Sie mehr über die PNHP Physicians for a National Health Program

Bernard Braun, 19.8.2005