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Lehrbuch "Sozialmedizin - Public Health - Gesundheitswissenschaften" in der 4. Auflage: Gesundheitskompetenz für alle!

Lehrbuch "Sozialmedizin - Public Health - Gesundheitswissenschaften" in der 4. Auflage: Gesundheitskompetenz für alle!
Das Lehrbuch "Sozialmedizin - Public Health - Gesundheitswissenschaften" ist vor kurzem in der 4. Auflage erschienen. Der Verfasser ist einer der Autoren des Forum Gesundheitspolitik.
Alle Kapitel wurden vollständig überarbeitet und auf den Stand Ende 2019 aktualisiert. Einige Themen wurden ergänzt, wie z.B. Gesundheit von Frauen und Männern und das Gesundheitssystem der DDR. Das Kapitel Ungleichheiten der Gesundheit geht jetzt vertieft auf die Vermittlungsprozesse zwischen sozialer Lage zu Gesundheit bzw. Krankheit ein.
Ziel des Buches ist es, Grundlagenwissen für eine wissenschaftlich fundierte kritische Auseinandersetzungen mit Fragen um Gesundheit und Krankheit vermitteln und zu einer kritischen Gesundheitskompetenz beizutragen.

Die 7 Kapitel lauten
1. Public Health
2. Gesundheit und Krankheit - Definitionen, Theorien, Modelle und Klassifikationen
3. Evidenzbasierte berufliche Praxis
4. Epidemiologie
5. Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung
6. Ungleichheiten der Gesundheit
7. Gesundheitssysteme

Das Buch ist ein Ergebnis aus mehr als 17 Jahren Lehre. Anschaulichkeit und Verständlichkeit werden durch eine klare Gliederung, durch hervorgehobene Definitionen, Merksätze, Vertiefungspunkte und Zusammenfassungen sowie durch zahlreiche Abbildungen und Tabellen sowie durch Illustrationen der Künstlerin Kitty Kahane gefördert.

Bei dem Buch handelt es sich um ein Ein-Autor-Werk. Zur Sicherstellung der inhaltlichen Korrektheit und Tiefe bei dem gegebenen breiten Themenspektrum sind alle Kapitel von namhaften Experten des jeweiligen Gebietes gegengelesen.

Zielgruppe sind alle, die eine Ausbildung in einem Gesundheits- oder Sozialberuf durchlaufen (einschließlich der Medizin), und alle, die beruflich oder im Freiwilligenengagement mit Gesundheit und Krankheit befasst sind und sich Systemkompetenz aneignen wollen, wie Patientenvertreter in der Selbstverwaltung, Krankenkassenmitarbeiter, Mitglieder und Mitarbeiter der gesundheitsbezogenen Selbsthilfe und Journalisten.

Für die aktuelle Auflage hat Sir Michael Marmot ein Geleitwort geschrieben. Dieses, wie auch die Geleitworte von Rolf Rosenbrock und Eckart von Hirschhausen stehen auf der Buchwebsite zur Verfügung, ebenso das Inhaltsverzeichnis, das Literaturverzeichnis mit aktiven Hyperlinks und das Sachwortverzeichnis.

Darüber hinaus sind eine Reihe von Unterrichtsvideos zu Themen des Buches auf dem YouTube-Kanal des Autors abrufbar.

Website zum Buch
Vorwort
Geleitwort zur 4. Auflage von Sir Michael Marmot
Geleitwort zur 4. Auflage von Rolf Rosenbrock
Geleitwort zur 3. Auflage von Eckart von Hirschhausen
Inhaltsverzeichnis
Literaturverzeichnis mit aktiven Hyperlinks
Sachwortverzeichnis
Buch auf der Verlagswebsite
Blick ins Buch bis S. 31
YouTube-Kanal Prof. Dr. med. David Klemperer

David Klemperer, 28.6.20

Prävention als betriebswirtschaftliches Risiko im Risikostrukturausgleich (RSA)!? oder nach der Reform ist vor der Reform

Eines der am meisten und regelmäßigsten novellierten, ergänzten, adjustierten gesetzlich geregelten gesundheitspolitischen Instrumente ist der so genannte Risikostrukturausgleich (RSA) - in der aktuellen Version liebevoll aber dennoch schwer verständlich Morbi-RSA (morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich) genannt.
Notwendig wurde der RSA mit der Einführung der Kassenwahlfreiheit bzw. des de facto lange Zeit überwiegend beitragsfixierten Kassenwettbewerbs durch das Gesundheitsstrukturgesetz 1992 und den Start dieser neuen Wirklichkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ab 1995.

Da die verschiedenen Kassenarten aus vielfältigen historischen Gründen nicht in gleicher Weise auf diesen Wettbewerb vorbereitet waren und es Kassen mit hierfür "schlechter" (z.B. viele ältere Schwerkranke, sozial schwächere Mitglieder) oder "guter" (z.B. viel junge und gesunde Mitglieder mit höheren Einkommen) Risiko-/Versichertenstruktur gab, musste der Einstieg in ihn durch ein Ausgleichssystem, eben den RSA, ergänzt werden. In geradezu prophetischen Worten formulierte dies das Bundesverfassungsgericht in einbem Urteil vom 18.7.2005 so: "Ohne einen solchen Ausgleich gibt es starke Anreize für eine Krankenkasse, ihre finanzielle Situation durch Gewinnung guter Risiken und Abwehr schlechter Risiken zu verbessern. Trotz Aufnahmezwangs bestehen vielfältige Möglichkeiten für Risikoselektion durch Werbe- und Marketingmaßnahmen der Krankenkassen. Ebenso bestehen starke Anreize für die Selbstselektion der guten Risiken, die durch den Aufnahmezwang nur wenig abgemildert werden. Es sind eben die guten Risiken, die die stärkste finanzielle Motivation haben, sich in kostengünstigen Teil-Versicherungskollektiven zusammenzufinden."

Da sich der Wettbewerb entgegen den sozialpolitischen Absichten des Gesetzgebers und gefördert durch technische Schwächen und Fehlanreize der jeweiligen rechtlichen Bestimmungen lange Zeit und teilweise bis in die Gegenwart auf die Gewinnung "guter Risiken", einen Wettbewerb um den niedrigsten Beitragssatz und die Vermeidung aufwändiger Behandlungsprogramme z.B. für chronisch Kranke (Motto: "Wenn wir ein tolles Angebot für Diabetiker machen, kommen alle Diabetiker der Republik zu uns und dann können wir den Laden zumachen") konzentrierte, sollten bisher vier Gesetze in den Jahren 1998, 1999, 2001 und 2007 (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz u.a. mit Einführung des Gesundheitsfonds) den RSA zu einem Gewinn für alle Kassen und ihre Versicherten machen.
Praktisch jede RSA-Reform besaß einen typisch inkrementellen Charakter, d.h. der Gesetzgeber versuchte ein oder zwei Defizite zu beseitigen, wusste aber meistens zusammen mit allen Experten, dass es auch noch mindestens eine weitere Macke gab, die zu unerwünschten Wirkungen führen könnte oder sogar musste. Die Ausrede, unerwünschte Wirkungen für die eine andere Kassenart oder Leistung seien unbeabsichtigte bzw. unerkennbare Nebenwirkungen, ist daher unredlich.

So gab es bereits bei der Verabschiedung der 2007-RSA-Reform Hinweise auf die potenziell unerwünschten Nebenwirkungen des Ausklammerns bzw. der pauschalen Berücksichtigung von Prävention aus dem Ausgleichs- und Zuweisungssystem des Morbi-RSA und die ebenfalls möglicherweise problematische Begrenzung der ausgeglichenen Krankheiten auf 80.
Und spätestens nach der Bildung einer informellen RSA-Allianz aus einer Reihe von Betriebs-, Innungs- und Ersatzkassen im März 2016, tauchen in kurzen Abständen Hinweise auf diese meist schon länger bekannten oder durch aktuelle Gerichtsbeschlüsse spürbar gewordene Schwachstellen auf, deren "Korrekturen" - so der Vorstand des BKK-Dachverbands e.V., Franz Knieps - "nicht bis zur nächsten Legislaturperiode verschoben werden (können)".

Die derzeit umfassendste, d.h. mit einem umfangreichen Gutachten untermauerte Kritik an der Morbi-RSA-Praxis veröffentlichte nun der Dachverband IKK e.V. der Innungskrankenkassen am 19. April 2016.
Mit der Formulierung des Geschäftsführers "wenn Krankheitsdiagnosen mehr als Präventionserfolge wiegen - wer investiert dann noch langfristig in Prävention?" beklagen die Innungskrankenkassen wenige Monate nach Verabschiedung des Präventionsgesetzes, dass Prävention unter den geltenden Finanzausgleichs-Bedingungen ein "Verlustgeschäft" sei, da dort "Krankheit belohnt" würde. Die Innungskrankenkassen, die nach ihren eigenen Angaben 2014 pro Versicherten 4,36 Euro für primärpräventive Maßnahmen ausgegeben haben, alle Kassenarten aber im Durchschnitt nur 4,16 Euro würden durch die geltenden RSA-Regeln "systematisch finanziell bestraft". Dies könne sich noch verstärken, wenn nach dem Präventionsgesetz ab 2016 jährlich sieben Euro pro Versicherten und Jahr für Prävention ausgegeben werden müsse.

Auch wenn in dem Auftragsgutachten und in der dazu organisierten Pressekonferenz der Nutzen von Präventionsausgaben nicht in Frage gestellt wird, ja sogar die positive gesundheitliche Wirkung durch den Vergleich von Leistungsausgaben einer Präventionsgruppe mit Versicherten, die keine Prävention in Anspruch genommen haben, belegt wird, kommt einer der Gutachtenautoren zu dem Schluss: "Dass die Ergebnisse die finanzielle Benachteiligung der Kassen so klar belegen, hat uns selbst überrascht: Prävention rechnet sich betriebswirtschaftlich für die Krankenkassen nicht".
Das "Reform-der Reform-der Reform"-Paket umfasst Forderungen, die starke Orientierung des Morbi-RSA an bestimmten Krankheiten zurückzunehmen und den Präventionsanreiz z.B. durch einen "gedeckelten Ist-Kosten-Ausgleich", also durch die Orientierung der kassenindividuellen RSA-Zuweisungen für Primärprävention an den realen Ausgaben zu verstärken.

Das 94-seitige Gutachten enthält einen Überblick über die nationale und internationale Evidenz für den Nutzen von Prävention, die Zielsetzungen von Prävention in der GKV, die Krankheitsauswahl und Präventionsanreize im Morbi-RSA, die Effekte von Präventionsmaßnahmen aus Perspektive der Krankenkassen und zu den Defiziten und Lösungsansätzen des Morbi-RSA.

Nimmt man noch die Auseinandersetzungen über die Verteilung von Mitteln für Auslandsversicherte und die Zuweisungen für Krankengeld (laut BKK-Dachverband handelt es sich allein in den Jahren 2013 und 2014 um eine Umverteilungssumme von 162 Millionen Euro) hinzu, dürfte die nächste notwendige RSA-Reform vor der Tür stehen. Egal, ob dies zutrifft oder nicht, ist aber sicher, dass auch diese Reform dann nicht die letzte wichtige Reform sein wird. Solange aber dies der Fall ist, funktioniert selbst aus Sicht der Protagonisten von "mehr Wettbewerb" dieser nicht bzw. hinterlässt mehr oder weniger unerwünschte Wirkungen für einzelne GKV-Kassen und ihre Versicherten und PatientInnen. Wie oft muss es eigentlich nicht gelingen unerwünschte Wirkungen zu verhindern bis noch einmal für die GKV grundlegend über die Weichenstellung in Richtung Wettbewerb nachgedacht wird?

Das Gutachten zu Anreizen für Prävention im Morbi-RSA von D. Häckl, I. Weinhold und N. Kossack vom "WIG2 Wissenschaftliches Institut fur Gesundheitsokonomie und Gesundheitssystemforschung" in Leipzig ist komplett kostenlos erhältlich.

Für den schnellen Überblick kann man sich die Pressemappe der IKK-Pressekonferenz herunterladen.

Bernard Braun, 27.4.16

Altes und Neues über Arbeitsbedingungen von Pflegekräften und Behandlungsqualität am Beispiel von 27 hessischen Akutkrankenhäusern

Auch der aktuelle Bundesgesundheitsminister verkündete sofort nach Amtsantritt öffentlich, eine bedarfsgerechte Erhöhung der Anzahl der Pflegekräfte und ihrer Vergütung sowie weniger belastende Arbeitsbedingungen (dies steht sogar im Koalitionsvertrag) gehöre zu seinen vorrangigen politischen Zielen. Und auch der zweimalige Expertenanlauf zu einem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff scheint scheint nun gesundheitspolitische Früchte zu tragen.
Gegen eine Fortsetzung des Wettbewerbs um den Titel des größten Ankündigungsministers im Bereich Pflege in schwarz-rot hilft in jedem Fall eine noch intensivere Debatte über den Status quo der Belastung von Arbeitskräften und deren unerwünschten Auswirkungen auf die Arbeits- und Lebensqualität der Beschäftigten sowie der Versorgungsqualität der Patienten bzw. Pflegebedürftigen.

Wodurch und in welchem Maße Pflegekräfte in Krankenhäusern seit geraumer Zeit be- und überlastet werden, welchen Umfang der langjährigen Abbau von Pflegepersonal bei steigenden PatientInnenzahlen erreicht hat und wie sich dies auf die Behandlungsqualität von KrankenhauspatientInnen auswirkt, ist mittlerweile einer Reihe von Studien (z.B. der u.a. von der TU Berlin durchgeführten RN4CAST-Studie, dem "Pflegethermometer", den Analysen Michael Simons von der Evangelischen Hochschule Hannover oder dem Projekt "Wandel von Medizin und Pflege im DRG-System" des WZB und Zentrums für Sozialpolitik - vgl. dazu verschiedene Beiträge im forum-gesundheitspolitik) zu entnehmen.

Die aktuellsten Ergebnisse aus dem Jahr 2012 liefert das im Auftrag des hessischen Sozialministeriums von Gesundheits- und Pflegewissenschaftler der Universität Bremen (Ingrid Darmann-Finck, Agnes Greiner und Bernard Braun) und der Hochschule Fulda (Maren Siepmann, Klaus Stegmüller) erstellte "Gutachten zur Situation der Pflege in hessischen Akutkrankenhäusern" ("Hessenstudie").

Diese Studie bestätigt zum einen, dass die langjährig beschriebenen Veränderungen bzw. Verschlechterungen der Arbeitssituation der Pflegekräfte und deren Auswirkungen auf die Behandlungsqualität und -sicherheit anhalten. Sie kommt zum anderen zu dem Ergebnis, dass die Anzahl der Pflegekräfte allein zwar eine wichtige, aber nicht die einzige Determinante der Arbeits- und Behandlungsqualität ist.

Als Datenbasis dienten eine schriftliche Erhebung einer Fülle von Strukturbedingungen einer repräsentativen Auswahl von 27 hessischen Kliniken über deren Leitungen, eine schriftliche standardisierte Befragung der Pflegekräfte in diesen Krankenhäusern, eine qualitative Untersuchung der Auswirkungen erhöhter Arbeitsbelastung in zwei Krankenhäusern bzw. auf vier Stationen und ein Review der aktuellen Forschungsliteratur zum Thema.
Diese und weitere Analysen zeigen, dass wichtige Aspekte der pflegerischen Arbeits- und Behandlungsqualität in den hessischen und mit großer Wahrscheinlichkeit auch in den Kliniken außerhalb Hessens zwar auch aber nicht allein durch die Anzahl der Pflegekräfte beeinflusst werden. Qualitative Arbeitsbedingungen wie z.B. die Kooperation der Pflegekräfte mit Ärzten, der Anteil aufwändiger Patienten und vor allem die Möglichkeit zu "guter Pflege" gehören zu den analytisch wie praktisch gleichzeitig zu berücksichtigenden positiven wie negativen Faktoren. Damit bestätigt sich die bereits in einigen internationalen Studien belegte Notwendigkeit, eine Verbesserung der Behandlungsqualität nur dadurch erreichen zu können, dass parallel die Anzahl der Pflegekräfte erhöht und wichtige Arbeitsbedingungen verbessert werden.

Das 186 Seiten (inklusive ausführlichem Anhang u.a. mit Fragebögen und Literatur-Review) umfassende "Gutachten zur Situation der Pflege in hessischen Akutkrankenhäusern" von Bernard Braun, Ingrid Darmann-Finck, Agnes Greiner, Klaus Stegmüller und Maren Siepmann ist komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 26.1.14

Keine ökonomisch motivierte Medizin in Krankenhäusern!? Aber "besonders auffällige Mengenentwicklungen" müssen erforscht werden!

Auf 17 Fragen einer Kleinen Anfrage von Abgeordneten der Fraktion DIE LINKE im Deutschen Bundestag zum Thema "Mögliche ökonomisch motivierte Medizin in Krankenhäusern durch Fehlanreize der Fallpauschalen" antwortete die Bundesregierung am 14.8. 2013 auf 12 Seiten ausführlich und fügte außerdem einen vierzigseitigen Anhang mit Daten der DRG-Statistik 2011 bei.

Generell beharrt die Bundesregierung darauf, dass u.a. der letzte Ergebnisbericht der DRG-Begleitforschung gezeigt habe, "dass die Qualität stationärer Leistungen allen kritischen Voraussagen zum Trotz erhalten geblieben ist. Zudem seien keine systematischen Veränderungen des Verlegungsverhaltens der Krankenhäuser identifiziert worden." Warum sie dann aber trotz dieser angeblichen Klarheit wenige Zeilen später hervorhebt, sie habe "die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene zu der Vergabe eines Forschungsauftrags verpflichtet, mit dem insbesondere die dynamische Leistungsentwicklung im stationären Sektor und bestehende Einflussgrößen zu untersuchen sind" bleibt ihr Geheimnis.

Die in den weiteren Antworten enthaltenen nationalen und internationalen Daten u.a. aus Statistiken der OECD über die Entwicklung der Anzahl von Wirbelsäulen-Operationen, Hüft-Endoprothesen und Knie-Endoprothesen oder Kaiserschnitten belegen aber zumindest Tendenzen zur Mengenausweitung bestimmter Krankenhausleistungen, die weder durch die demografische Entwicklung noch durch besondere Erkrankungsrisiken erklärt werden können.

Wer schließlich Daten zur Entwicklung der Krankenhausinvestitionsmittel der Länder von 2003 bis 2011 oder die nach Bundesländern und Trägerschaft differenzierte Entwicklung der Zahl der Krankenhäuser im selben Zeitraum sucht, wird hier ebenfalls fündig.

Und auf die Frage nach möglichem "Rosinenpicken" finanziell lukrativer PatientInnen durch private Krankenhäuser entschließt sich die Bundesregierung erneut zu ihrer bereits bekannten Doppelstrategie: Der Versorgungsauftrag gebiete weder die "Ausweitung lukrativer Leistungen" noch "einen Abbau weniger lukrativer Leistungen." Trotzdem gäbe es aber das bereits genannte Forschungsvorhaben, um "in Anbetracht einer in bestimmten Leistungsbereichen besonders auffälligen Mengenentwicklung eventuell bestehende Fehlanreize aufzuspüren".

Die Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage vom 14.8. 2013 ist komplett als Drucksache 17/14555 des Deutschen Bundestags kostenlos erhältlich.
Auf die Ergebnisse des Forschungsvorhabens darf trotzdem jedermann gespannt sein.

Bernard Braun, 14.10.13

Deutsches Pflegesystem im EU-Vergleich qualitativ überdurchschnittlich aber unterdurchschnittlich finanziert

Das deutsche Pflegesystem befindet sich was z.B. die Einkommensunabhängigkeit der und den rechtlichen Anspruch auf Leistungsgewährung, die freie Wahl des Leistungsanbieters, die Existenz eines verpflichtenden Qualitätssicherungssystems und die Unterstützung informeller Pflege durch Angehörige angeht, zusammen mit Frankreich, Belgien, den Niederlanden, Dänemark und Schweden in der Spitzengruppe einer Typologie europäischer Pflegesysteme. Bei der öffentlichen Finanzierung rutscht das deutsche Pflegesystem dann aber wegen der Eigenart der Pflegeversicherung als Teilkaskoversicherung auf einen mittleren bis unteren Platz. Diese "aus der Sicht der Pflegebedürftigen nicht vorteilhafte" Konstruktion - so etwas verharmlosend die Verfasserin des Aufsatzes - bedeutet, dass hierzulande für Pflegeleistungen pro Einwohner jährlich 109 Euro privat finanziert werden müssen, in Frankreich 2 Euro oder in Spanien 59 Euro.
Diese und weitere Daten zu den Pflegesystemen in Polen, Belgien, den Niederlanden, Deutschland, Finnland, Spanien, Slowenien, Österreich, Italien, Schweden, Frankreich Großbritannien, Estland, Schweden und Ungarn finden sich in einer ersten Veröffentlichung des internationalen Forschungsprojekts "Assessing Needs of Care in European Nations (ANCIEN)". Dessen zentrale Fragen lauten: Wie wird das Risiko Pflege in den einzelnen Mitgliedstaaten abgedeckt? Wie ist die Pflege organisiert und finanziert? Wie ist das Verhältnis von informeller Pflege durch Familienangehörige und formeller Pflege durch ambulante Pflegedienste oder Pflegeheime? Wie wird die Qualität der Pflege sichergestellt? Die Antworten beruhen auf einer umfassenden Aufbereitung und Analyse von vorliegenden Daten durch Experten aus den insgesamt 17 am Projekt beteiligten Forschungsinstituten (für Deutschland ist dies das "Deutsche Institut für Wirtschaftsforschung (DIW)").

Ganz nebenbei erfährt man bei der Lektüre, dass scheinbar unumstößlich wirkende Charakteristika der Pflege und der Pflegebedürftigen durchaus anders aussehen können. Dies gilt z.B. für die in vielen Ländern bestätigte Annahme, dass Pflegebedürftige so lange wie möglich zu Hause gepflegt werden möchten. Dies ist z.B. in Schweden völlig umgekehrt, woran sicherlich die hochentwickelte Qualität der Pflegeheime und deren hohe Integration in die örtlichen Strukturen beteiligt sein dürfte.
Ob die bisher zugänglichen Daten wirklich ausreichen oder nicht durch eine Reihe zusätzlicher Erhebungen angereichert und u.U. auch anders bewertet werden müssen, sollte bei der Lektüre der Ergebnisse bedacht werden.

Weitere Projektergebnisse findet man im komplett kostenlos erhältlichen Aufsatz "Das deutsche Pflegesystem ist im EU-Vergleich unterdurchschnittlich finanziert" von Erika Schulz im DIW-Wochenbericht Nr. 13/2012: 10-16

Bernard Braun, 8.4.12

Kann man duschen ohne nass zu werden? Warum die Monopolkommission das Idyll vom "Wettbewerb light" in der GKV beenden möchte

Anfang Februar 2012 schlug die Monopolkommission der Bundesregierung in einem Sondergutachten u.a. vor, die gesetzliche Krankenversicherung als "Unternehmen" zu betrachten und ihre politisch gewollten wettbewerblichen Verträge sowie ihre rasant zunehmenden Fusionen wettbewerbsrechtlich kontrollieren zu lassen - durch das Kartell- und nicht mehr durch das Bundesversicherungsamt.

Dieser Vorschlag mag manchem der sich trotzdem gern unternehmerisch gebarenden Krankenkassen-Vorstände und -Betriebswirte nicht passen. Er will aber etwas regeln, was im Prinzip seit der politisch gewollten und von zahlreichen Akteuren inner- und außerhalb den gesetzlichen Krankenkassen immer wieder begrüßten Einführung von wettbewerblichen Elementen nach 1993 oder 1996 (z.B. Kassenwahlfreiheit, Möglichkeiten für selektive Verträge oder Rabattverträge) in regelmäßigen Abständen angedacht, -diskutiert aber nie geklärt wurde. Es geht darum, dass dieselben gesetzlichen Krankenkassen nach dem Willen desselben Gesetzgebers für das Gemeinwohl nicht nur ein agiler Haufen von Wettbewerbern, sondern eine "Solidargemeinschaft" (§ 1 SGB V) sein sollen. Sie sollen allen Versicherten in zahlreichen Bereichen "gemeinsam und einheitlich" (z.B. § 20 Abs. 1 SGB V) Leistungen anbieten. Dahinter steckt die nicht ganz unsinnige Position, dass gesetzlich Krankenversicherte, die in den meisten Fällen prozentual denselben Einheitsbeitrag bezahlen, nicht völlig unterschiedliche Leistungen erhalten sollen.

Der gesetzlich verordnete Orientierungs- und Handlungsspagat führt bisher u.a. dazu, dass sich Krankenkassenmanager, Gerichte oder Leistungsanbieter immer das herauspicken, was ihnen gerade passt. Kassenmanager sind so lange begeisterte Anhänger von Wettbewerb, solange sie - wodurch auch immer - Mitglieder gewinnen, jammern aber über "ungerechte" Effekte des Wettbewerbs, wenn sie z.B. wegen des Erhebens von Zusatzbeiträgen spürbar Mitglieder verlieren. Politiker träumten und träumen davon, bald nur noch 30 fusionierte Krankenkassen zu haben, die den Produzenten von Arzneimitteln oder Rollstühlen durch ihre Nachfragemacht "aldimäßig" niedrigere Preise und höhere Qualität abverhandeln. Die u.a. durch Fusionen etc. gebildete Nachfragemacht von Barmer GEK, TK, DAK und/oder AOK stellt quantitativ aber nichts anderes als ein oder zwei Oligopole dar. Oligopole und nicht erst Monopole entsprechen aber weder dem reinen Wettbewerbsideal noch tragen sie zwangsläufig zum Wohl der Versicherten und PatientInnen bei. Trotzdem werden die für solche Konstellationen entwickelten Schutzmechanismen und -instrumente der Oligopol- und Monopolkontrolle als staatsdirigistische Eingriff in die Selbstverwaltung und als selber wettbewerbsgefährdend abgestempelt und abgelehnt.

Wettbewerb ohne das Risiko richtig Verlierer zu sein, unternehmerisches Gebaren oder Vorstandseinkünfte ohne einen mit DAX-Wirtschaftsunternehmen vergleichbaren Zwang zur ständigen Erwirtschaftung von Einnahmen und Gewinnen oder eine oligopolistische Marktmacht ohne Schutz gegen deren Missbrauch durch übereifrige Betriebswirte wirken aber wie der Versuch duschen zu wollen ohne nass zu werden.

Um schlimmere Folgen einer unkontrollierten Marktmacht für Versicherte und Anbieter von Gesundheitsleistungen zu verhindern oder das Risiko zu vermeiden, dass der gesetzlich induzierte Spagat den sozialen oder solidarischen Kern der gesetzlichen Krankenversicherung zerreißt, gibt es drei Lösungswege:

• Erstens die Beendigung des jetzigen "Spagat"-Wettbewerbs zwischen Mitgliedern einer Solidargemeinschaft und der Rück- und Abbau der Vorstellung, gesetzliche Krankenkassen könnten und sollten nur als marktwirtschaftliche Unternehmen zum Gemeinwohl beitragen.
• Wenn man davon nicht überzeugt ist, gibt es zweitens die Möglichkeit der Überleitung in ein System des "Duschens mit Nasswerden", d.h. die Überführung der GKV und ihrer Versicherten in ein richtig und durchgängig wettbewerbliches System wie z.B. dem der privaten Krankenversicherung (PKV) mit den dann aber für richtige Wirtschaftsunternehmen geltenden Kontrollen und Korrekturen oligopolistischen oder quasimonopolistischen Handelns.
• Eine Art dritter Weg wäre schließlich die Umsetzung der Vorschläge der Monopolkommission, für den wettbewerbsorientierten Teil der gesetzlichen Krankenversicherung Regelungen des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) anzuwenden.

Die Monopolkommission schlägt dafür eine Ergänzung des § 4 SBG V vor, die folgenden Wortlaut haben könnte: "Das Handeln der gesetzlichen Krankenkassen ist unternehmerisches Handeln im Sinne des GWB. Ausnahmen sind solche Bereiche, in denen die Kassen zur Erfüllung ihres Versorgungsauftrags zu kollektivem Handeln verpflichtet sind. Dies gilt insbesondere für Verträge zwischen Krankenkassen oder deren Verbänden mit Leistungserbringern, zu deren Abschluss die Krankenkassen oder deren Verbände gesetzlich verpflichtet sind und bei deren Nichtzustandekommen eine Schiedsamtsregelung gilt."

Dieser Vorschlag beruht u.a. auf folgenden Wahrnehmungen oder Feststellungen der in der Monopolkommission arbeitenden Juristen und Ökonomen:

• "Die gesetzlichen Krankenkassen stehen auf dem Versicherungsmarkt mit ihrem Angebot im Preis- und Qualitätswettbewerb um Versicherte. Auf dem Leistungsmarkt kaufen sie die Dienstleistungen von Ärzten, Produkte von Pharmafirmen und weitere Leistungen ein. Die zunehmenden Möglichkeiten der Kassen, individuell zu handeln, haben einen sich sukzessive verstärkenden Wettbewerbs- und Leistungsdruck zur Folge, durch den Effizienzpotenziale im Gesundheitswesen erschlossen werden sollen."
• "Allerdings nimmt dabei auch der Anreiz für die Kassen zu, sich durch individuell oder kollektiv wettbewerbsbeschränkendes Verhalten Vorteile am Markt zu verschaffen. Als Beispiele seien mögliche Absprachen der Kassen bei der Beitragserhebung, die Koordination der Kassen auf den Beschaffungsmärkten, die Möglichkeit der Diskriminierung von Anbietern oder unkontrollierte Fusionen zum Aufbau von marktbeherrschenden Stellungen genannt."
• "Mit der sukzessiven Einführung von Wettbewerbselementen in das Gesundheitswesen hat sich das Erfordernis, gegen wettbewerbsbeschränkende Verhaltensweisen vorzugehen, deutlich verschärft. Ein kartellrechtlicher Schutzbedarf ergibt sich sowohl im Verhältnis der Krankenkassen zu ihren Mitgliedern auf dem Versicherungsmarkt als auch zu den Leistungserbringern auf dem Leistungsmarkt. Daneben ist das Verhältnis der Krankenkassen untereinander betroffen, da eine zunehmende Konzentration der Kassen ebenfalls den Wettbewerb stören kann."
• "Soll der angestoßene Wettbewerbsprozess zu den gewünschten gemeinwohlfördernden Ergebnissen führen, ist er analog zu anderen Märkten vor Konzentrationstendenzen und Beschränkungen zu schützen."

Realistisch geht die Monopolkommission davon aus, dass es nicht den GKV-Akteuren überlassen bleiben sollte, den "Wettbewerb à la GKV" abzuschaffen, auf den sie geistig, mental und materiell eingeschworen sind und in dem sie sich mittlerweile auch sehr gut eingerichtet haben. Da dies auch dafür gilt die unerwünschten Effekte des jetzigen Wettbewerbs zu verhindern, weist die Monopolkommission die Aufgabe, den selbstgeschaffenen Spagat zu beenden zu Recht dem Gesetzgeber zu.

Das 62-seitige Sondergutachten gemäß § 44 Abs. 1 Satz 4 GWB der Monopolkommission mit dem Titel "Die 8. GWB-Novelle aus wettbewerbspolitischer Sicht" ist komplett als PDF-Datei erhältlich.

Bernard Braun, 25.2.12

Systematische Umverteilung von unten nach oben

Der beständig zunehmenden Ungleichheit der Einkommen und ihren Ursachen widmet sich eine aktuelle Publikation der Organisation für Wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD). Er basiert auf einem von der OECD für ein Treffen der Sozialminister der Mitgliedsländer im Mai 2011 vorbereiteten Bericht, wie bereits der Beitrag OECD: Einkommensungleichheit wächst - Deutschland an der Spitze - "Wegheiraten" keine Lösung und der Ruf nach Regierungstransfers im Forum Gesundheitspolitik erläuterte.
Nach dem sehr umfangsreichen und ausführlichen OECD-Bericht beträgt das durchschnittliche Einkommensverhältnis zwischen den einkommensstärksten und -schwächsten Dezilen OECD-weit mittlerweile 9 zu 1 - Tendenz stetig und stabil steigend. In der Mehrzahl der OECD-Länder lässt sich beobachten, dass die Einkommen des reichsten Bevölkerungszehntels in den letzten Jahrzehnten anteilig deutlich stärker gestiegen sind als die des untersten Einkommensdezils, was naturgemäß erheblich umfangreicheren absoluten Einkommenszuwächsen entspricht. Der relative Einkommensanstieg fiel innerhalb der OECD nur in Belgien, Chile, Frankreich, Irland, Portugal, Spanien und der Türkei bei den einkommensschwächsten 10 Prozent größer aus als beim reichsten Zehntel, was in den meisten dieser Länder eher auf sozialpolitische Maßnahmen als auf Arbeitsmarkteffekte zurückzuführen sein dürfte.
Deutschland gehörte in den 1980er und 1990er Jahren zu den Gesellschaften mit eher geringen Einkommensdiskrepanzen, liegt hier aber mittlerweile im OECD-Mittelfeld - dessen Durchschnittswerte sich durch den Beitritt von Schwellenländern wie Mexiko und Chile mit höchst ungleicher Einkommensverteilung im Übrigen verschlechtert haben. Die OECD-Studie belegt nun die Entwicklung Deutschlands zu einem Land mit wachsenden Einkommensungleichheiten: Mit einem Durchschnittseinkommen von 57.300 Euro verdienten die obersten zehn Prozent der deutschen Einkommensbezieher im Jahr 2008 etwa achtmal so viel wie Angehörige des untersten Dezils mit 7.400 Euro - in den 1990er Jahren hatte das Verhältnis noch bei 6 zu 1 gelegen. Der jährliche Realanstieg der Haushaltseinkommen um durchschnittlich 0,9 % seit 1985 begünstigte die sozialen Schichten also höchst ungleichmäßig. Während die Einkommen in der untersten Einkommensgruppe lediglich um 0,1 Prozent stiegen, konnten die zehn Prozent der am besten verdienenden Haushalte ihr Einkommen um 1,6 Prozent steigern.

Da Löhne und Gehälter mit etwa 75 Prozent den Löwenanteil des Einkommens der Privathaushalte ausmachen, ist deren Entwicklung maßgeblich für die wachsende Kluft zwischen Arm und Reich verantwortlich. Allein bei den Vollzeitarbeitenden hat sich die Lohnschere zwischen den obersten und untersten zehn Prozent in den vergangenen 15 Jahren um ein Fünftel vergrößert. Zur Einkommensungleichheit trägt auch die rasante Zunahme von Teilzeitbeschäftigten von knapp drei Millionen im Jahr 1984 in der alten Bundesrepublik auf mehr als acht Millionen Menschen im vereinigten Deutschland bei, deren Anteil im gleichen Zeitraum von 11 auf 22 Prozent der Arbeitskräfte gestiegen ist. Häufig handelt es sich hierbei um Frauen, die tendenziell geringere Bezahlung für vergleichbare Arbeit erhalten als ihre männlichen Kollegen. Neben der steigenden Zahl von Geringverdienern wirkt sich auch die Verringerung der durchschnittlichen Arbeitszeit auf das wachsende Einkommensgefälle aus: Kamen deutsche Beschäftigte vor 20 Jahren im Durchschnitt noch auf 1000 Arbeitsstunden pro Jahr, so liegt die Arbeitszeit hierzulande nur noch bei 900 Stunden.

Nicht nur notorischen Steuersenkungsplänen, sondern auch den ordnungspolitischen Forderungen nach Entlastung der sozialen Sicherungssysteme von ihren Umverteilungsfunktionen, da dies ausschließlich Aufgabe des Steuersystems sei, teilt die OECD auf Seite 36 eine deutliche Abfuhr: "Public cash transfers, as well as income taxes and social security contributions, played a major role in all OECD countries in reducing market-income inequality. Together, they were estimated to reduce inequality among the working-age population (measured by the Gini coefficient) by an average of about one-quarter across OECD countries. This redistributive effect was larger in the Nordic countries, Belgium and Germany, but well below average in Chile, Iceland, Korea, Switzerland and the United States". Diese Aussage lässt außerdem zwei Schlüsse zu: Die Umverteilung über Steuern lässt nicht nur in Schwellenländern wir Korea und Chile sowie dem sozialpolitischen Entwicklungsland USA gänzlich zu wünschen übrig, sondern auch in Steuerparadiesen wie Island und der Schweiz - die von Wirtschaftskreisen so gelobten günstigen Steuersätze haben unerwünschte Auswirkungen auf die soziale Gerechtigkeit. Und: Ohne das Steuersystem wären die Folgen des Lohndumpings und der Agenda-21-Politik in Deutschland noch viel schlimmer.

Die OECD-Studie liefert unüberhörbare Argumente für eine Erhöhung des in den meisten Ländern gesenkten Spitzensteuersatzes. Dabei erteilt nun auch die OECD eine ausdrückliche Lizenz zur höheren Besteuerung der wachsenden Spitzeneinkommen: "Nevertheless, the growing share of income going to top earners means that this group now has a greater capacity to pay taxes than before and in some countries they are already paying a greater share of income taxes than in the past."

Das ist nicht der einzige Hinweis, den die Befunde der OECD-Ökonomen für die deutsche Debatte und die Politik der Bundesregierung liefern. Die existierenden Umverteilungsmechanismen in den meisten OECD-Ländern einschließlich der Bundesrepublik Deutschland sind in ihrer Gesamtheit überfordert, die beständig wachsenden Einkommensungleichheiten so wirksam auszugleichen wie in früheren Jahren. Die in den letzten Jahren in Deutschland zu beobachtende zunehmende Verschiebung der Fiskaleinnahmen von direkten - also progressiven - zu den indirekten - also regressiven - Steuern zeugt von einer rückläufigen Umverteilungskapazität des Steuersystems. Interessant ist dabei allerdings, dass nach Angaben der OECD der Mehrwertsteueranteil an den gesamten Steuereinnahmen OECD-weit zwischen 1985 und 2005 leicht rückläufig war.

Das deutsche Kernproblem legt der soeben erschienene Beitrag No Representation without Taxation von Claus Schäfer in den WSI-Mitteilungen der Boeckler-Stiftung an Hand der Daten des Statistischen Bundesamt dar: Während die Lohnquote brutto wie netto über die Jahre zurückgegangen ist, stiegen die Gewinnquoten zumindest bis zum Beginn der Finanzkrise 2008 kontinuierlich an. Trotz des krisenbedingten Rückgangs der Gewinneinkünfte in Folge der Krise war die Netto-Lohnquote im ersten Halbjahr 2011 schon wieder unter das Niveau vor der Krise gesunken. Arbeitnehmer und ihre Einkommen profitierten also nach dem Abebben der Krise nicht hinreichend vom wirtschaftlichen Aufstieg. Auch die an sinkenden Arbeitslosenzahlen ablesbare Entspannung am Arbeitsmarkt wirkt nur auf den ersten Blick überzeugend, den 75 % des gesamten Beschäftigungszuwachses entfiel 2010 neben geringfügiger Beschäftigung auf sozialversicherungspflichtige Arbeitsverhältnisse im Rahmen von Leiharbeit, Teilzeit und Befristung, wie auch das Deutsche Institut für Wirtschaftsforschung (DIW) in seiner Publikation Jobwunder durch Teilzeit? darlegte.

Kritiker des "kleptomanischen Steuerstaats" und die berühmten "Leistungsträger" dieser Gesellschaft verweisen immer wieder auf den hohen Anteil des Steueraufkommens, den die oberen Einkommensgruppen aufbringen. In der Tat zahlt das "oberste" Prozent aller Lohn- oder Einkommensteuerpflichtigen, immerhin 13,1 % aller steuerpflichtigen Einkünfte kassiert, ein Viertel der Gesamtheit der festgesetzten Lohn- und Einkommensteuern; dagegen entrichten die fast 20 Millionen Menschen in der unteren Hälfte aller Steuerpflichtigen mit einem Einkommensanteil von zusammen 14,3 % "nur" 3,6 % des gesamten Lohn- und Einkommensteueraufkommens. Aber der mit dieser Gegenüberstellung vermittelte Eindruck ist ebenso banal wie irreführend, erklärt Claus Schäfer in den WSI-Mitteilungen. Das eigentliche Problem besteht nämlich darin, dass offenbar die Gruppe mit unteren Einkommen so groß ist bzw. so viele Steuerpflichtige in Deutschland so wenig verdienen, dass sie kaum Steuern zahlen. Tatsächlich lässt sich die untere Hälfte aller Steuerpflichtigen einteilen in fünf Dezile, deren obere Einkommensgrenze pro Jahr für das erste bzw. unterste Dezil bei 1.830 €, für das zweite bei 5.692 €, für das dritte bei 10.947 €, für das vierte bei 16.609 € und für das fünfte Dezil bei 22.507 € liegt. Hier drängt sich die Frage auf, ob die Menschen in den unteren Einkommensgruppen überhaupt genug verdienen zum Steuern zahlen, und erst recht zum Befriedigen wichtiger Lebensbedürfnisse und zur aktiven Steigerung der Binnennachfrage.

Jenseits der deutschen Problematik widerlegt die aktuelle OECD-Studie einmal mehr die von der herrschenden Wirtschaftswissenschaft lange Jahre propagierten Annahmen, Wirtschaftswachstum käme letztlich automatisch allen Bevölkerungsgruppen zu Gute und Ungleichheit fördere die soziale Mobilität. Den Trickle-down-Effekt erwarteten die Menschen in den Ländern Lateinamerikas und anderswo in den harten Zeiten der Strukturanpassungsprogramme von Internationalem Währungsfonds (IWF) und Weltbank jahrelang vergebens. Die UN-Wirtschaftskommission für Lateinamerika und die Karibik (CEPAL/ECLAC) stellte bereits zu Beginn des Jahrtausends fest, dass die sich Gewinne des Wirtschaftswachstums der lateinamerikanischen Länder höchst ungleichmäßig auf die Bevölkerung verteilten und soziale Ungleichheiten hemmend auf die wirtschaftliche Entwicklung wirkten. Der vom ehemaligen CEPAL-Direktor José Luis Machinea und den beiden Sozialstaatsexperten Daniel Titelman und Andras Uthoff herausgegebene, sehr lesenswerte Bericht Shaping the Future of Social Protection: Access, Financing and Solidarity von 2006 steht sowohl in Englisch als auch auf Spanisch kostenfrei zur Verfügung. Wenig später korrigierte auch die Weltbank ihre zuvor vehement verfolgte und den Entwicklungsländern aufgedrückte Trickle-Down-Ideologie. Mit der Publikation Poverty Reduction and Growth: Virtuous and Vicious Circles von Guillermo Perry, Omar Arias, Humberto López, William Maloney und Luis Servén begann Weltbank 2006 eine bemerkenswerte Kehrtwende zur Förderung der aktiven Beteiligung der Armen am Wirtschaftsaustausch und besserer sozialer Absicherung.

Nun ist diese Erkenntnis auch bei der OECD angekommen, wie auch den Worten von Generalsekretär Angel Gurría zu entnehmen ist: "Zunehmende Ungleichheit schwächt die Wirtschaftskraft eines Landes, sie gefährdet den sozialen Zusammenhalt und schafft politische Instabilität - aber sie ist nicht unausweichlich. Wir brauchen eine umfassende Strategie für sozialverträgliches Wachstum, um diesem Trend Einhalt zu gebieten." Es bleibt abzuwarten, wann sich derartige Erkenntnisse auch in der bundesdeutschen Politik und bei ihren Wirtschaftsberatern durchsetzen.

Die OECD stellt den umfangreichen Gesamtbericht Divided We Stand. Why Inequality keeps rising kostenfrei auf ihrer Homepage zur Verfügung. Zusätzlich lässt sich dort die Kurzfassung An Overview of Growing Income Inequalities in OECD Countries: Main Findings mit den wichtigsten Ergebnissen herunterladen. Das Berliner OECD-Büro hat außerdem eine kurze Mitteilung mit dem Titel Einkommensungleichheit nimmt OECD-weit zu - in Deutschland besonders schnell zur Verfügung gestellt, das in deutscher Sprache auch die wichtigsten Befunde zur Einkommensentwicklung in diesem Land zusammenfasst.

Jens Holst, 6.12.11

WHO-Einsatz für universelle Sicherung abgeschwächt

Auf der Weltgesundheits-Versammlung am 16. und 17. Mai dieses Jahres brachte die schwarz-gelbe Bundesregierung einen Resolutionsantrag zum Thema der universellen Absicherung gegen Krankheitsrisiken ein. Die daraus resultierende Resolution WHA64.9, die im Mai dieses Jahres die Zustimmung der 64. Jahresvollversammlung der Weltgesundheitsorganisation WHO erhielt, trägt den viel versprechenden Namen Sustainable Health Financing Structures and Universal Coverage.

Damit griff die konservativ-liberale deutsche Regierung ein Thema auf, das bereits frühere Bundesregierungen seit etlichen Jahren recht erfolgreich besetzt und vorangetrieben hatten. In diesem Sinne hatten die liberalen Bundesminister Philipp Rösler (BMG) und Dirk Niebel (BMZ) zuletzt November 2010 ihre volle Unterstützung für den Weltgesundheitsbericht 2010 geäußert, der unter dem Titel Health Systems Financing - The Path to Universal Coverage eindeutige Voten zur Ausweitung der sozialen Absicherung gegenüber gesundheitlichen Risiken lieferte. Wie bereits an anderer Stelle im Forum Gesundheitspolitik eingehend dargestellt, fordert der Bericht die Länder der Welt auf, die Absicherung auf alle BürgerInnen auszuweiten, ihnen ein umfangreiches Leistungspaket vorzuhalten und sie vor finanziellen Belastungen im Krankheitsfall zu schätzen. Die Abschlusserklärung der Konferenz las sich auf jeden Fall erheblich eindeutiger in der Sache und klarer in der Forderung an alle Länder, den sozialen Schutz ihrer Bevölkerungen beständig zu verbessern.

Die von der Bundesregierung eingebrachte und im Mai 2011 verabschiedete Resolution lässt nun allerdings einige Aufweichungen grundlegender gesundheitspolitischer Positionen erkennen. Dies gilt insbesondere für die Forderung nach Verringerung von Selbstbeteiligungen, denn es heißt nun, die Weltgesundheitsversammlung bitte die Mitgliedsländer dringend, sicherzustellen, dass die Gesundheitsfinanzierungssysteme sich so entwickeln, dass bedeutende Zuzahlungen bei Inanspruchnahme vermieden werden (to ensure that health-financing systems evolve so as to avoid significant direct payments at the point of delivery), und zwar um ruinierende Ausgaben und gesundheitsbedingte Verarmung zu vermeiden. Anschließend fordert die WHA die Länder auf, universelle Systeme zur Absicherung gegen Krankheitsrisiken anzustreben, um in angemessenem Umfang bezahlbare Gesundheitsversorgung abzusichern (to provide an adequate scope of health care and services and level of costs covered).

BeobachterInnen führen die aus gesundheits- und entwicklungspolitischer Sicht ausgesprochen schwachen Forderungen in Bezug auf Zuzahlungen und universelle Absicherung im Krankheitsfall vor allem auf den Einflussnahme Schwedens und der USA zurück. Der konservativen schwedischen Regierung war es offenbar wichtiger, ihr auf hohen Eigenbeteiligungen beruhendes Gesundheitswesen vor einer Überprüfung an WHO-Resolutionen zu bewahren, als sich konsequent für mehr soziale Gerechtigkeit in der Welt einzusetzen. Vergleichbar dürfte die Motivation der US-Regierung gewesen sein, sich nicht durch WHA-Resolutionen unter Druck setzen zu lassen, endlich als letztes Industrieland ein universelles Absicherungssystem gegen Gesundheitsrisiken aufbauen zu müssen.

Warum die Bundesregierung nicht vehementer für ihre Originalvorlage stritt und nicht erfolgreicher die Unterstützung anderer Länder wie Thailand oder auch Brasilien gewinnen konnte, wo universelle Absicherung gegen Krankheit umgesetzt ist und hohe gesellschaftliche Bedeutung hat, lässt sich nur schwer klären. Unbestreitbar liegt die schließlich angenommene Resolution deutlich näher an gesundheitspolitischen Positionen des liberalen Koalitionspartners in der Bundesregierung, die ja im Moment auch die Ressortleitung im Gesundheits- und Entwicklungsministerium inne hat. Zu den auf Glaubenssätzen basierenden gesundheits- und sozialpolitischen Ideen, welche die FDP bar jeder Empirie zu verfolgen pflegt, gehören auch die Propagierung von Zuzahlungen und die Einführung einer Basisversicherung mit nicht näher definiertem, aber auf jeden Fall nicht umfassendem Leistungspaket.

Eine kritische Betrachtung zum Resolutionsantrag mit dem Titel Bundesregierung nimmt weich gespülte WHO-Position hin stellen wir den LeserInnen des Forum Gesundheitspolitik hier zur Verfügung.

Jens Holst, 16.5.11

Risikoorientierte Beiträge à la PKV: Das Ende der Gesundheitsreformen oder Modell mit wenig Nutzen und ungewisser Zukunft?

"Ja, was denn nun oder quo vadis FDP?" mag sich der Leser zweier Gutachten denken, die in den letzten Tagen zum Thema risikoorientierte Beiträge und PKV veröffentlicht bzw. gleich in den Giftschrank des Wirtschaftsministerium gesperrt worden sind und gegensätzlicher nicht sein können!!!

Es geht zum einen um die im Auftrag der FDP-nahen Friedrich Naumann Stiftung und weitgehend aus Steuermitteln (nach eigenen Angaben finanzierte sich die Stiftung 2008 zu rund 92% aus öffentlichen Mitteln) finanzierte Studie "Drei Systeme des Gesundheitswesens im Vergleich".

Zum anderen um das vom Bundeswirtschaftsministerium noch vor dem Regierungswechsel in Auftrag gegebene und damit komplett aus Steuermitteln finanzierte Forschungsprojekt "Die Bedeutung von Wettbewerb im Bereich der privaten Krankenversicherungen vor dem Hintergrund der erwarteten demografischen Entwicklung".
Obwohl der Projektendbericht am 25. Januar 2010 dem mittlerweile freidemokratischen Minister Brüderle ausgehändigt wurde und die Ergebnisse in der gerade von der FDP angestoßenen Gesundheitssystemdebatte wichtige Beiträge liefern könnten, sperrte Minister Brüderle den Bericht vorsätzlich (das folgt unwidersprochen aus einem Artikel der "Ärzte Zeitung" vom 11. Februar 2010) weg.

Beide Gutachten, das für die FDP-Stiftung von Charles B. Blankart, Inhaber des Lehrstuhls für Wirtschaftspolitik und öffentliche Finanzen an der Humboldt-Universität zu Berlin und seinem Doktoranden Erik R. Fasten erstellte und das Regierungsgutachten von mehreren eigenen und kooperierenden Wissenschaftlern des Berliner IGES Instituts (darunter auch der Multi-Regierungs- und Versicherungsberater Bert Rürup), kommen bei der Bewertung des sozialpolitischen Nutzens der privaten Krankenversicherung und ihres zentralen Prinzips und Instruments der risikoorientierten Prämien zu grundlegend unterschiedlichen Feststellungen, Bewertungen und Schlussfolgerungen.

Blankart und Fasten beschäftigen sich in ihrer Studie mit drei Modellen, nämlich der Gesundheitsversorgung im System der gesetzlichen Krankenkassen, der Gesundheitsversorgung durch einen Gesundheitsfonds und mit der Gesundheitsversorgung durch Versicherung zu risikoorientierten Prämien.
Zentraler Kritikpunkt am System der GKV ist dessen "arbeitseinkommensabhängige Prämie" durch die die Versicherten, keine Anreize, Risiken zu vermeiden, neue Arrangements und bessere Qualität zu suchen und so Kosten einzusparen. "Dieses innovative Element fehlt auch dem Zentralismus des Gesundheitsfonds. Auch er beruht auf einkommensabhängigen Beiträgen und bringt insofern keine Verbesserung gegenüber dem System der gesetzlichen Krankenkassen."

Doch lassen sich "diese Probleme …überwinden, wenn das Risiko endogenisiert und zur Zielvariablen gemacht wird. Risikoorientierte Prämien motivieren die Versicherten, Risiken zu vermeiden, und sie geben den Krankenversicherungen Anreize neue, Risiko senkende Arrangements zu suchen und dadurch volkswirtschaftliche Kosten zu sparen."

Und keine Sorgen: Das neue System ist "kein Radikalsystem": "Es werden keine Illusionen vorgelegt, sondern ein Weg aufgezeigt, wie ein Individuum mit dem Problem wachsender Gesundheitskosten umgehen kann, konkret: wie viel der Risiken es durch Verhaltensänderung einsparen, wie viel es selbst tragen und wie viel es bei einer Kasse seiner Wahl versichern will, aber auch muss."

Und natürlich wird auch das Schicksal der Bezieher niedrigerer Einkommen beachtet: "Für sie sollen daher bis zu einem bestimmten (!?) Einkommen für einen bestimmten (!?) Leistungskatalog arbeitseinkommensabhängige Beiträge gelten. Die zu erwartende Kostenunterdeckung wird durch Subventionen ausgeglichen, für die nach dem Solidaritätsprinzip alle und nicht nur einige Bürger aufkommen. Für die Bezieher höherer Einkommen werden risikoorientierte Beiträge angewandt."

In einem Beitrag in der "Frankfurter Allgemeinen Zeitung (FAZ)" vom 15. Februar 2010 legen die Humboldt-Ökonomen noch ein paar Vorteile ihres "dritten Systems" nach: "Aber wenn wirklich ein Fortschritt in Richtung Wettbewerb und Kostensenkung erzielt werden soll, dann sind risikoorientierte Prämien unerlässlich."
Und was risikoorientierte Prämien bedeuten, sagen sie hier auch wesentlich klarer als in ihrer Studie: "Menschen mit hohen Risiken (bezahlen) höhere, solche mit geringen Risiken niedrigere Beiträge …. Wer zum Beispiel eine Neigung zum Übergewicht hat - egal, ob diese angeboren oder angeeignet ist - bezahlt einen höheren Beitrag. Es kommt auf das Risiko, die Gefahr, nicht auf den Grund der Gefahr an. Denn nur dann bestehen Anreize, durch Maßhalten die Gefahr abzubauen."

Wer jetzt noch unsicher ist oder den Vorschlag der beiden Ökonomen doch für zu utopisch oder radikal hält, bekommt versichert: "In der privaten Krankenversicherung hat sich dieses Prinzip über Jahre bewährt" und außerdem "wäre (das) dann die letzte Gesundheitsreform, und Politiker müssen sich nicht Jahr für Jahr neue Kostensenkungskonzepte einfallen lassen, die doch nie den gewünschten Erfolg haben."

Wenn das so ist, was sollte uns dann vom Sprung aus dem Reich der Notwendigkeit permanenter Gesundheitsreform in die Freiheit risikoorientierter Beiträge abhalten?

Es ist das zweite Gutachten, das zwar die sprungbereite Bevölkerung dank des freidemokratischen Wirtschaftsministers weder auf der Publikationsseite des Ministeriums noch wegen der Urheberrechte auch hier nicht in Gänze lesen darf, aber das trotzdem dieselbe PKV etwas weniger bewährt wahrgenommen hat.

Die IGES-Forscher kommen nämlich in ihrem methodisch und inhaltlich weitaus differenzierteren und substanziellen Gutachten u.a. zu folgenden meist zurückhaltend aber klaren Erkenntnissen:

• Ihre Analyse "hat mehrere Ansatzpunkte aufgezeigt, die begründete Zweifel aufkommen lassen, dass die PKV ihren Ansprüchen gerecht werden kann, einen 'besseren' Schutz gegen Beitragssteigerungen zu bieten. Es ist somit fraglich, ob die etablierten Strategien der PKV zur Bewältigung der zukünftigen versicherungstechnischen Risiken, insbesondere mit Blick auf den demographischen Wandel, ausreichen."
• Das PKV-Konzept der alterskonstanten Prämien "greift … zu kurz", und "trotz Altersrückstellungen können daher auch sprunghafte Beitragserhöhungen nicht ausgeschlossen werden."
• Dies sei vor allem deshalb ein wirtschaftspolitisches Problem, weil "sich kein Wettbewerb um bessere Ansätze entwickelt." Es "fehlt die Grundlage für einen an den Nachfragepräferenzen orientierten und somit effizienten Wettbewerb. Der versicherungstechnische Fortschritt bleibt auf diese Weise stark gehemmt."
• Indem PKV-Unternehmen die "Spielräume, mit ihrer Tarifangebotspolitik Versichertengruppen mit … systematisch unterschiedlicher Risikostruktur wirksam voneinander zu trennen" nutzen, gelingt es ihnen "den Wettbewerb um Versicherte ganz auf Neukunden zu konzentrieren". Dies führt dazu, dass sie "die Ineffizienzen im Versicherungsangebot noch verstärken."
• Diew "Politik der Risikoseparierung" führt zwar zu "neuen Tarifen mit relativ niedrigen Prämien" und den damit gewonnenen Mengen junger, gesunder Versicherter, aber auch zu "überdurchschnittlichen Prämienzuwächsen in der Folgezeit" und älteren Tarifen "auf einem überdurchschnittlichen Prämiennniveau"
• Damit ist aber noch nicht Schluss mit den Wettbewerbsmängeln der PKV: "Auch auf den Leistungsmärkten der PKV sind Wettbewerbsmängel feststellbar". Vor allem der Wettbewerb in der ambulanten Versorgung ist "durch relativ hohe Ausgaben gekennzeichnet." Zwei Beispiele unter vielen: Die PKV-Ausgaben für ambulante Einrichtungen erhöhten sich von 1995 auf 2007 um etwa 89%, die der GKV dagegen "nur" um 35,5%. Die Ausgaben für Zahnarztpraxen stiegen in der PKV im selben Zeitraum um rund 56%, die der GKV um 3,1%.
Das "Wissenschaftliche Institut der PKV (WIP)" bezeichnet dies als "Quersubventionierung" und beziffert das Volumen des Mehrbetrags für die PKV, das durch die Kompensation niedrigerer Einkünfte der Ärzte bei GKV-Patienten entsteht, 2006 auf insgesamt 9,7 Mrd. Euro, darunter 4,4 Mrd. Euro für Arzthonorare. Wenn schon Subventionierung bemüht wird, sollte aber auch die Subventionierung der PKV durch die GKV (z.B. die Existenz nahezu der gesamten Infrastruktur des Gesundheitswesens) beachtet werden, die es der PKV erst ermöglicht, höhere Preise zu bezahlen.
• Und wer jetzt schon etwas kleinlaut geworden murmelt, es gäbe für etwas mehr Leistungsausgaben auch eine bessere Qualität, bekommt auch hier von den IGES-Forschern einen kräftigen Dämpfer: "Inwiefern dies … für die privat versicherten Patienten mit einer höheren Versorgungsqualität verbunden ist, ist bislang kaum empirisch untersucht worden (mit Ausnahme der Unterschiede bei Wartezeiten)."
• Kein Wunder daher, dass "von Seiten der PKV nicht ganz offen und klar kommuniziert (wird), worin leistungsbezogen Vorteile für PKV-Versicherte gegenüber der GKV liegen, die die relativen Mehrausgaben rechtfertigen."
• Die zitierten Tatsachen und zahlreiche weitere empirische Hinweise begründen massive Zweifel daran, dass die PKV derzeitig ihre "versicherungsökonomische Kernfunktion" oder das Ziel der "Einkommensglättung über die Zeit" erfüllt.

Wer jetzt an noch mehr systematischen Argumenten und empirischen Belegen über den Wert des "dritten Systems" der Naumann-Stiftungs-Studienverfasser interessiert ist, muss warten, bis Herr Brüderle die freiheitliche Tradition seiner Partei wiederentdeckt und die 136 Seiten des Gutachtens frei zugänglich macht.

Schon beim jetzigen Kenntnisstand sei aber abschließend die Preisfrage erlaubt: Warum verbirgt Herr Brüderle das aus Steuermitteln finanzierte und gerade für die von seiner Partei angezettelte Debatte über die Zukunft des Krankenversicherungssystems so wichtige IGES-PKV-Gutachten bisher vor den Steuerzahlern? Honni soit qui mal y pense!

Vielleicht wird die Generalisierung des "dritten System" der FDP-nahen Stiftung aber nicht nur durch einen veröffentlichungsbereiten FDP-Minister Brüderle gefährdet. Daran könnte auch noch der FDP-Minister Rösler beteiligt sein, wenn er weiter sein Kopfprämienmodell forciert. Denn die Kopfpauschale, so die Bremer und Fuldaer Gesundheitsökonomen Rothgang und Greß im "Handelsblatt" vom 15. Februar 2010, "macht den Systemübertritt in die PKV finanziell unattraktiv", "würde den Zufluss neuer Kunden … sicherlich halbieren" und damit das Finanzierungsmodell der PKV ins Wanken bringen.

Die von der FDP-nahen "Friedrich Naumann Stiftung für die Freiheit" in Auftrag und herausgegebene 44-seitige Studie "Drei Systeme des Gesundheitswesens im Vergleich" von Charles Blankart und Erik Fasten ist komplett und kostenlos erhältlich.

Der die Gesundheitspolitiker aber im Übrigen auch ihre zahlreichen Berater arbeitslos machen wollende FAZ-Beitrag "Alternativen der Gesundheitsreform" von Blankart und Fasten in der Ausgabe vom 15.2.2010 steht leider lediglich den Abonnenten der Zeitung komplett kostenlos zur Verfügung.

Das IGES/Rürup-Gutachten kann leider auch hier nicht in ganzer Länge zugänglich gemacht werden. Interessenten sollten sich daher an das Bundeswirtschaftsministerium wenden.

Nachtrag 1. März 2010 abends: Nun bleibt dem Interessierten doch der Appell an Herrn Brüderle erspart. Nach Fertigstellung dieses Beitrags zeigte nämlich eine erneute Recherche im Internet, dass der "Giftschrank" des Ministeriums doch Löcher hat, die sogar seriös sind. So bietet IGES, also das Institut, das den PKV-Projektbericht ausgearbeitet hat die Langfassung und eine Zusammenfassung kostenlos auf seiner Website an.

Nur beim Auftraggeber des Forschungsprojektes selber, dem Bundeswirtschaftsministerium, findet sich auch bis jetzt weder eine Zusammenfassung noch der komplette Bericht.

Bernard Braun, 28.2.10

Wissenschaftler: Das deutsche Krankenversicherungs - System mit privater und gesetzlicher Kasse ist in Europa heute die Ausnahme

Der Fuldaer Gesundheitsökonom Prof. Dr. Stefan Greß und die Dr. Simone Leiber und Maral Manouguian vom Wirtschafts- und Sozialwissenschaftlichen Institut (WSI) der gewerkschaftsnahen Hans-Böckler-Stiftung Forscherinnen zeigen in einer jetzt veröffentlichten Studie, dass Deutschland mit seinem Nebeneinander von privater und gesetzlicher Krankenvollversicherung in Europa mittlerweile eine Ausnahme ist. In den Niederlanden, dem letzten europäischen Land mit einer ähnlichen Aufteilung des Krankenversicherungsmarktes, wurden beide Versicherungssysteme im Jahr 2006 integriert. Unter den entwickelten Industriestaaten verfügen nur noch die USA über vollkommen unterschiedliche Versicherungssysteme für die Krankenvollversicherung.

Für eine Abkehr von der jetzt in Deutschland noch heftig verteidigten "dualen" Struktur gibt es nach Einschätzung der Forscher gute Gründe, weil sie die Effizienz und Gerechtigkeit im Krankenversicherungssystem nachhaltig schwächen:
• Es gibt Anreize zum Ausstieg aus dem Solidarsystem. Die für Versicherte mit hohem Einkommen, Selbstständige und Beamte bestehende Möglichkeit, aus der gesetzlichen (GKV) in die private Versicherung (PKV) zu wechseln, führt zu einer "negativen Auslese". Insbesondere gesunde junge Singles mit hohen Einkommen entziehen sich dem gesetzlichen Solidarsystem. Personen mit mittleren oder unteren Einkommen, chronisch Kranke und Versicherte mit vielen Kindern bleiben in der GKV.
• Begünstigt wird eine "Zwei-Klassen-Medizin": PKV-Versicherte genießen oft eine Vorzugsbehandlung: Sie kommen beim Arzt schneller dran und werden ausführlicher beraten, wie viele Studien zeigen. Mit Blick auf diese Unterschiede im Zugang zu Gesundheitsleistungen warnen die Experten: Es bestehe "die massive Gefahr von Unter- und Fehlversorgung, durch die vermeidbare gesundheitliche Schäden entstehen. Gleichzeitig besteht die Gefahr der Überversorgung von privat versicherten Patienten". Die Ungleichbehandlung sei eine Folge der unterschiedlichen Abrechnungssysteme für ärztliche Leistungen: Mediziner verdienen an Privatpatienten, für die sie alle Einzelleistungen ohne Mengenbegrenzung abrechnen können, besser als an Kassenpatienten - ein Grund für das starke Ausgabenwachstum der PKV. Die Behandlung von Kassenpatienten wird mit einem Mix aus Fallpauschalen und gedeckelten Einzelvergütungen entlohnt.

Die technisch einfachste Möglichkeit, die Defizite des aktuellen Systems zu beheben, bestünde den Wissenschaftlern zufolge darin, alle Bürger zur Mitgliedschaft in der GKV zu verpflichten und privaten Anbietern nur das Feld der Zusatzversicherungen zu überlassen. Dies sei jedoch politisch wenig realistisch. Und es würde Unternehmen hart treffen, die ausschließlich diese Versicherungssparte betreiben und in der Vergangenheit wenig in den Markt für Zusatzversicherungen investiert haben. Für leichter umsetzbar halten die Wissenschaftler ein Modell, in dem für alle Krankenversicherungen die gleichen Regeln gelten. So gäbe es keine systematischen Wettbewerbsvor- oder -nachteile für einen bestimmten Versicherungstyp. Ein solches Modell wäre auch mit dem neu eingeführten Gesundheitsfond vereinbar.

Der Staat würde dann einen Mindestkatalog der von der Standardversicherung abzudeckenden medizinischen Leistungen vorgeben. Den Versicherungsträgern stünde es frei, ihren Mitgliedern weitere, extra zu bezahlende Leistungen anzubieten. Die Existenzberechtigung privater Krankenversicherer würde in diesem Modell nicht infrage gestellt, betonen die Wissenschaftler. Um diesen Ansatz zu verwirklichen, wären einige grundlegende Korrekturen am Geschäftsmodell der privaten Krankenversicherungen nötig:
• Privat Versicherte würden künftig einkommensabhängige Beiträge an den Gesundheitsfonds leisten.
• Auch die privaten Versicherungen bekämen Zahlungen für ihre Mitglieder aus dem Gesundheitsfonds.
• Das Abrechnungssystem für ärztliche Leistungen müsste vereinheitlicht werden - nach Möglichkeit aufkommensneutral.

• Abstract des Aufsatzes: Stefan Greß, Simone Leiber, Maral Manouguian: Integration von privater und gesetzlicher Krankenversicherung vor dem Hintergrund internationaler Erfahrungen
• Inhaltsverzeichnis WSI Mitteilungen 7/2009, Schwerpunktheft: "Zukunft der Sozialversicherung - Sozialversicherung der Zukunft"
• Pressemitteilung der Hans-Böckler-Stiftung: Gesundheitsforscher: Reformschritte für fairen Wettbewerb zwischen Krankenversicherungen

Gerd Marstedt, 20.7.09

EU-Rechtsprechung birgt große Risiken für das Solidarprinzip in der GKV

Die von der Bundesregierung geplante Gesundheitsreform schwächt das Solidarprinzip in der Gesetzlichen Krankenversicherung, wodurch das System der GKV längerfristig in Konflikt mit dem europäischen Kartellrecht geraten könnte. Zu diesem Ergebnis wächst kommt Prof. Dr. Thorsten Kingreen, Professor für Sozial- und Gesundheitsrecht an der Universität Regensburg in einem Rechtsgutachten im Auftrag der Hans-Böckler-Stiftung. Das geplante "GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz" (GKV-WSG) bringe Veränderungen, die "jede für sich gesehen, keinen fundamentalen Systemwechsel bedeuten", schreibt der Rechtswissenschaftler. Sie verstärkten aber die Tendenz zu "einer schleichenden Verdünnung des Solidarprinzips". Für die GKV mit ihrer staatlich geregelten Sonderstellung könne diese Entwicklung europarechtliche Konsequenzen haben. Denn bislang gelten die Krankenkassen wegen des von ihnen verfolgten Solidarprinzips nicht als Unternehmen im wettbewerbsrechtlichen Sinne und sind deshalb von den Bestimmungen des europäischen Kartellrechts ausgenommen. Grund für diese Ausnahme: Es wird davon ausgegangen, dass "der freie Wettbewerb von Versicherungsunternehmen" den Solidarausgleich zwischen gesunden und kranken, jungen und alten sowie Versicherten mit niedrigerem und höherem Einkommen "nicht gewährleisten könnte", so Kingreen.

Als tendenziell problematisch werden drei Regelungen im Gesetzesentwurf bewertet:
• Die Bestimmung über Selbstbehalte der Versicherten, weil sie ein bislang kollektiv versichertes Risiko individualisierten: "An die Stelle solidarischer Finanzierung nach Maßgabe der individuellen Leistungsfähigkeit tritt die Privatfinanzierung nach Maßgabe der Leistungsinanspruchnahme. Wegen ihrer Wechselwirkung mit den dafür erbrachten Prämienleistungen der Krankenkassen sind sie nur für tendenziell gesunde und junge Menschen attraktiv. Je nach Ausgestaltung von Selbstbehalt und Prämie profitieren zudem Besserverdienende in stärkerem Maße als Schlechterverdienende", resümiert Kingreen.

• Die Möglichkeit zur Beitragsrückerstattung, wenn Versicherte keine Leistungen der Versicherung abgerufen haben. Auch Beitragsrückerstattungen relativierten den Solidarausgleich -zwischen Gesunden und Kranken sowie zwischen jungen und alten Versicherten. "Nicht betroffen ist zwar das Verhältnis zwischen Besser- und Schlechterverdienenden ", analysiert der Jurist. "Geschwächt wird aber der Solidarausgleich zwischen Alleinstehenden und Familien, weil Beitragsrückerstattungen auch davon abhängig gemacht werden, dass volljährige mitversicherte Kinder keine Leistungen in Anspruch nehmen."

• Regelungen zur Steuerfinanzierung des Solidarausgleichs in der GKV. "Wenn und soweit" dieser Ausgleich "aus dem System ausgelagert wird, ist das System selbst nicht mehr solidarisch", gibt Kingreen zu bedenken. "An die Stelle der Binnensolidarität der Sozialversicherung tritt die Außensolidarität der Steuerzahler für eine nur noch nach dem Versicherungsprinzip handelnde Sozialversicherung." Allerdings sei die Beteiligung des Bundes an der Finanzierung der Krankenkassen bislang und auch nach den Planungen für das GKV-WSG noch "verhältnismäßig gering ". So stünden 1,5 Milliarden Euro aus Steuermitteln einem Finanzaufwand von 25,7 Milliarden Euro allein für die beitragsfreie Mitversicherung von Familienmitgliedern gegenüber.

An welchem Punkt die "Verdünnung des Solidarprinzips" die europäischen Kartellbehörden auf den Plan rufen könnte, sei kaum zu prognostizieren, betont der Wissenschaftler. Völlig klar sei, dass eine Umstellung der Kassenfinanzierung auf Pauschalprämien die GKV vor europarechtliche Probleme stellen würde: "Die von der CDU/CSU ins Gespräch gebrachte einheitliche Gesundheitsprämie, bei der der Solidarausgleich weitgehend auf die Gesamtgesellschaft verlagert würde, wäre ohne Zweifel das Ende des Solidarprinzips in der Sozialversicherung", so Kingreen. Das Gutachten steht hier zum Download (PDF, 48 Seiten) zur Verfügung:
Prof. Thorsten Kingreen: Europarechtliche Implikationen des Entwurfs eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung

Bereits vor kurzem hatten Rolf Rosenbrock und Thomas Gerlinger in einem Aufsatz in den WZB-Mitteilungen (Heft 113 September 2006) auf dieselbe Problematik aufmerksam gemacht, die beispielsweise zu Problemen bei den gesetzlichen Vorgaben zur Arzneimittel-Vergütung führen könne: "Das europäische Wirtschafts- und Wettbewerbsrecht beinhaltet unter anderem das Verbot 'wettbewerbsbeschränkender Vereinbarungen und Verhaltensweisen' sowie das Verbot des 'Missbrauchs einer marktbeherrschenden Stellung'. Zugleich zählen Kollektivverhandlungen und -verträge zwischen den Verbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Leistungsanbieter (zum Beispiel Ärzte und Krankenhäuser) zu den tragenden Säulen des Steuerungsregimes in der GKV. Der Staat hat dabei den Krankenkassen unter anderem das Recht zugewiesen, Erstattungshöchstgrenzen der GKV (Festbeträge) für bestimmte Arzneimittel festzusetzen. Im Lichte der Wettbewerbsregeln der EU stellt sich die Frage, ob das nicht dem Tatbestand der Preisabsprachen durch marktbeherrschende Unternehmen gleichkommt und die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungsanbietern nicht als wettbewerbswidrige Kartelle angesehen werden müssen."
Der Aufsatz (PDF, 3 Seiten) steht hier zur Verfügung: "Abnehmende Autonomie - EU-Wettbewerbsrecht birgt Risiken für das deutsche Gesundheitssystem"

Gerd Marstedt, 19.1.2007

Expertise stellt fest: Gesundheitsreform greift auch bei Effizienz und Qualität zu kurz

Die Kosten sind hoch, die Gesundheitsdaten der Bevölkerung nur mittelmäßig - das deutsche Medizinsystem hat Qualitätsdefizite. Durch mehr Wettbewerb ließen sich die Gesundheitsmilliarden effizienter einsetzen, diagnostizieren Wissenschaftler der Uni Duisburg-Essen. Die Reform der großen Koalition bringt einige Fortschritte, sie geht aber nicht weit genug. Höhere Krankenkassensätze, mehr Steuerfinanzierung, Zusatzbeiträge - bei der Gesundheitsdebatte steht einmal mehr die Einnahmeseite im Vordergrund. Das angestrebte Ziel: Die Finanzbasis der Krankenversicherung zu sichern. Viele Wissenschaftler sind sich einig, dass der Gesetzentwurf der Bundesregierung dieses Ziel verfehlt. Ein wesentlicher Grund: Gesetzliche und private Krankenversicherungen agieren nach wie vor auf künstlich abgeschotteten Märkten. Das bringt den gesetzlich Versicherten Nachteile, weil sich die privaten Versicherungen und ihre Mitglieder weiterhin nicht am Solidarausgleich für Menschen mit geringem Einkommen oder chronischen Krankheiten beteiligen müssen.

Unabhängig von der Einnahmeproblematik hat die Malaise des deutschen Gesundheitswesens noch eine ebenso wichtige, in der Öffentlichkeit oft eher unterbelichtete zweite Seite. Ein Forscherteam um Jürgen Wasem leuchtet sie in einer aktuellen, von der Hans-Böckler-Stiftung geförderten Studie aus: Das Niveau der medizinischen Leistungen ist eher Mittelmaß als Weltspitze. Und das, obwohl die Deutschen, gemessen am Bruttoinlandsprodukt, mehr Geld für Ärzte, Krankenhäuser und Medikamente ausgeben und eine höhere Dichte an Medizinern und Klinikbetten haben als die Bewohner der meisten anderen Staaten. Zu diesem Ergebnis kommt die Mehrzahl der Untersuchungen, die der Professor für Medizinmanagement an der Universität Duisburg-Essen und seine Mitarbeiter auswertet haben.

"Insbesondere ist ein halbwegs geschlossenes Wettbewerbskonzept nach wie vor nicht erkennbar", schreiben die Gesundheitsökonomen. Daher sei das "Wettbewerbsstärkungsgesetz" der großen Koalition auch auf der Ausgabenseite nur "sehr eingeschränkt dazu geeignet, die Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems zu erhöhen". Die Wissenschaftler untersuchten, ob die Gesundheitsreform die Voraussetzungen für einen echten Qualitätswettbewerb schafft. Dazu müsste sie in zentralen Punkten Fehlsteuerungen beseitigen. Dazu zählen sie:
• Die Einführung eines morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (RSA)
• Die Überwindung der Grenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung
• Die Stärkung des Vertragswettbewerbs in der Arzneimittelversorgung

Auf der Website der Hans-Böckler-Stiftung gibt es eine kurze Zusammenfassung der Expertise
und ebenso die komplette Studie zum Download (PDF, 70 Seiten):
Effektivitäts-, Effizienz- und Qualitätsreserven im deutschen Gesundheitssystem, Expertise für die Hans-Böckler-Stiftung, Oktober 2006 (Autoren: Stefan Greß, Stephanie Maas, Jürgen Wasem)

Gerd Marstedt, 19.11.2006

Gutachten zur GKV empfiehlt Abwendung vom Solidarprinzip

"Ökonomisch gesehen leben wir über unsere Verhältnisse. Die GKV ist derzeit nicht nachhaltig finanziert. Wir gönnen uns ein Leistungsniveau, das wir langfristig nicht finanzieren können. (...) Nur eine Finanzierung der GKV, bei der jede Generation über ihren Lebenszyklus hinweg die eigenen Gesundheitskosten trägt, ist nachhaltig." Dies ist das Fazit eines Gutachtens zur Finanzreform der GKV, das von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in Auftrag gegeben wurde. Die Verfasser der Expertise unter Leitung von Volker Ulrich von der Universität Bayreuth vergleichen in der Studie verschiedene Reformoptionen (Bürgerversicherung, Gesundheitsprämie, Bürgerpauschale, Risikoorientierte Prämien sog. Bayreuther Modell) und empfehlen aufgrund größerer "Nachhaltigkeit" das von Peter Oberender (Unternehmensberatung Oberender & Partner, zugleich Ordinarius für Volkswirtschaftslehre und Gesundheitsökonomie an der Universität Bayreuth) entwickelte "Bayreuther Modell".

Konkret empfohlen wird für die Zukunft eine völlige Umgestaltung der GKV-Finanzierung, in der die Gesundheitsausgaben nicht mehr wie derzeit über Generationen hinweg nach dem Solidarprinzip bestritten werden (Junge unterstützten Alte, Gesunde unterstützen Kranke), sondern nach dem in der PKV geltenden Prinzip individueller Risiken. Frauen und Männer würden dort unterschiedlich hohe Beiträge bezahlen und ebenso Jüngere und Ältere.

Das Bayreuther Modell sieht vor, die intergenerative Umverteilung von Einkommen in der GKV vollständig abzubauen. Die Expertise beschreibt das Szenario so: "Im Reformjahr 2005 steigen alle GKV-Versicherten, die jünger als 40 Jahre alt sind, auf alters- und geschlechtsspezifische Prämien um. Die älteren Jahrgänge verbleiben in der alten GKV, die weiterhin nach dem Umlageverfahren organisiert ist. Im Unterschied zu den bisherigen Szenarien, unterscheiden wir damit zwischen einer alten und einer neuen GKV. Die alte GKV verliert mit der Reform über 30 Mio. ihrer Versicherten. (...) Die neue GKV hat im Jahre 2005 38,3 Mio. Mitglieder mit einem Anteil von 85 % Altversicherten. Das Gesamtausgabenvolumen der GKV-Neuversicherten beläuft sich auf 40,25 Mrd. €. Die Mitglieder der neuen GKV zahlen altersgerechte Prämien, die zudem nach Geschlecht differenziert sind. (...) In den folgenden Jahren steigen die Prämien gemäß dem Altersrisiko bzw. dem generellen Ausgabenwachstum." (Gutachten S. 73f)

Unter dem Motto "Die heilsame Kraft des Marktes - Fehlsteuerung beenden - Kräfte des Marktes nutzen - Solidarischen Ausgleich schaffen" hatte sich zuvor schon die Initiative "Neue Soziale Marktwirtschaft (INSM)" für das Bayreuther Modell ausgesprochen und in Kooperation mit FOCUS MONEY eine 20seitige Broschüre "Die heilsame Kraft des Marktes" publiziert. Die Initiative INSM wird nach eigener Aussage "derzeit mit rund 8,8 Mio. Euro jährlich, nach Abzug von Steuern, von den Arbeitgeberverbänden der Metall- und Elektro-Industrie finanziell getragen."

PDF-Datei zum Gutachten im Auftrag der KBV Stärkung der Nachhaltigkeit in der Finanzierung des Versicherungsschutzes der GKV-Versicherten

Gerd Marstedt, 31.10.2005

Modell der Gesetzlichen Krankenversicherung ist der PKV überlegen

Eine aktuelle Studie des Instituts für Wirtschaft und Soziales (WISO), die im Auftrag des AOK-Bundesverbandes Strukturen und Kostensteuerung im Gesundheitswesen untersucht sowie gesetzliche (GKV) und private Krankenversicherung (PKV) in Deutschland miteinander verglichen hat, zeigt auf: Die Gesundheitsversorgung in Deutschland zu privatisieren und vollständig den Gesetzen des Marktes zu unterwerfen, wäre ein politischer und ein wirtschaftlicher Fehler. Ulf Fink, Senator a. D. und Mitautor des Gutachtens, erklärte bei der Vorstellung der Studienergebnisse: "Die Leistungsfähigkeit unseres Systems wird eindrucksvoll dadurch dokumentiert, dass es in Deutschland praktisch keine Wartezeiten gibt. Das kann sich nicht die private Krankenversicherung (PKV) als Verdienst zurechnen, das ist eine zentrale Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung."

Auch in ökonomischer Hinsicht, so Fink, zeigen sich Vorteile der Gesetzlichen Krankenversicherung. Zwischen 1985 und 2001 seien die Leistungsausgaben der PKV um 122% gestiegen, die Leistungsausgaben der GKV je Mitglied jedoch nur um 67%. Um sich den Erfolg der Kostenentwicklung der GKV im Vergleich zur PKV deutlich zu machen, müsse man nur einmal berechnen, wie hoch die Beitragssätze in der GKV bei Ausgabensteigerungen wie in der PKV heute wären. Der notwendige GKV-Beitragssatz läge heute dann bei 18,5 Prozent.

Ebenso zeigt die GKV bei den Verwaltungskosten Vorteile, erklärte Dr. Hans Jürgen Ahrens, Vorstandsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes. Während die privaten Krankenversicherer 2001 durchschnittlich 366 Euro je Versicherten für Verwaltungskosten ausgaben, seien dies bei den gesetzlichen Kassen nur 108 Euro für jeden Versicherten gewesen. Ahrens: "Und das bei deutlich mehr Service-Leistung der Kassen, die den Versicherten ja keine Vorkasse zumuten, keine Abrechnung mit den Ärzten und keine umständlichen Kostenerstattungsverfahren."

Weitere Ergebnisse des Gutachtens:
• Internationale Vergleichsdaten zeigen, dass weder privat und markwirtschaftlich organisierte Systeme (z. B. USA, Schweiz) noch staatlich organisierte und steuerfinanzierte Systeme (z. B. Großbritannien, Italien) besonders erfolgsträchtig ist. Es sind
eher die Gesundheitssysteme, bei denen eine Balance von privaten, marktwirtschaftlichen Elementen einerseits und staatlichen bzw. quasi-staatlichen Elementen andererseits bestimmend sind, die die vergleichsweise besten Ergebnisse hinsichtlich Effizienz, Kostensteuerung und Qualität erzielen.
• Ein Vergleich der Ausgabensteigerungen für Gesundheitsausgaben bei unterschiedlichen Trägern der Sozialversicherung in Deutschland (Unfall-, Renten-, Krankenversicherung, Öffentliche Haushalte etc.) dokumentiert, dass der Anstieg bei der GKV noch am niedrigsten ausfällt.
• "Die GKV hat in den letzten 25 Jahren eine bemerkenswerte Ausgabenstabilität gemessen an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der Volkswirtschaft erzielen können. Ein wesentlicher Grund dafür sind die Steuerungsmöglichkeiten (Vertragskompetenzen), die der Gesetzgeber den gesetzlichen Krankenkassen eingeräumt hat. Es zeigte sich weiterhin, dass die relative Ausgabenstabilität vor allem in den Bereichen erzielt wurde, wo es ausgeprägte Vertragskompetenzen
der Kassen gibt (z.B. vertragsärztliche Versorgung). In den Bereichen, wo es keine oder nur schwache Steuerungsmöglichkeiten gibt, ließ die Ausgabenstabilität hingegen zu wünschen übrig. Das betrifft besonders
den stationären Bereich, den Arzneimittelsektor, die Heil- und Hilfsmittel." (WISO-Gutachten, Kurzfassung S. 12)

Gutachten "WISO Institut für Wirtschaft und Soziales GmbH: Strukturen und Kostensteuerungsmechanismen im deutschen Gesundheitswesen unter besonderer Berücksichtigung der GKV, Gutachten im Auftrag des AOK-Bundesverbandes, von Dr. Hermann Berié, Dr. Grit Braeseke, Ulf Fink und Dr. Ingrid Völker, Kurzfassung, August 2005"
• 4seitige Kurzfassung
• 16seitige Kurzfassung

Gerd Marstedt, 28.9.2005

Mehr Privatisierung der Absicherung von Krankheitsrisiken: Weder wirksamer noch wirtschaftlicher als das GKV-System!

Zu den erklärten Zielen und Problemlösungsmitteln einer breiten Koalition von Umbauern des öffentlichen und solidarischen deutschen Gesundheitssystems gehört eine spürbare Privatisierung der Absicherung von Krankheitsrisiken - gerne auch als "Stärkung der Eigenverantwortung" verkauft. Als Beitrag zur "Senkung der Lohnnebenkosten" gerechtfertigt, sorgt ein System von Zuzahlungen und Zusatzversicherungen für ganze Leistungsbereiche bereits heute dafür, dass neben dem nur noch weniger als zur Hälfte von den Arbeitgebern mitfinanziertem Krankenkassenbeitrag ein ausschließlich von den Versicherten privat finanzierter zweiter Beitrag bezahlt wird, der nicht mehr bagatellisiert werden kann.

In 10 Thesen setzt sich der Volkswirt und Leiter des Referats Krankenversicherung im Gesundheitsministerium des Landes Brandenburg, H. Reiners, in griffigen Formulierungen mit der theoretischen Schlüssigkeit sowie der tatsächlichen empirischen Leistungsfähigkeit einer stärkeren Privatisierung auseinander.
Dabei stellt er u.a. folgende Thesen vor:

• Das allerdings auch nur zu etwas mehr als 50 Prozent private Gesundheitssystem der USA zeigt drastisch , dass Privatisierung keineswegs zu hoher Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit führt: Es ist das weltweit teuerste und bürokratischste System.
• Die wirtschaftlichen Vorteile eines öffentlich finanzierten Gesundheitswesens zeigen sich auch im Vergleich von GKV und PKV in Deutschland. Die PKV hat deutlich höhere Steigerungsraten der Leistungsausgaben als die GKV und doppelt so hohe Verwaltungskosten.
• Für die Behauptung, die GKV verleite systematisch zu einer Über-Inanspruchnahme von Leistungen ("moral hazard") gibt es keine stichhaltigen Belege.
• Ein privates Versicherungssystem ist entgegen den Behauptungen der PKV und den Hoffnungen der Politik nicht "demografieresistenter" als das GKV-System.

Hier finden Sie die PDF-Datei des 10 Thesen-Vortrags

Bernard Braun, 9.8.2005