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Diagnosebezogene Fallgruppen DRG


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Zwei RCT-Studien zeigen keine positiven Wirkungen zweier Interventionen bei Typ 1 und Typ 2-DiabetikerInnen nach 3 und 1 Jahr!

Artikel 2123 Der Diabetes mellitus Typ 2 ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen bei mittelaltrigen und älteren Menschen, deren Inzidenz je nach Mentalität der Prognostiker in den nächsten Jahren weiter zunehmen oder gar explodieren soll. Auf quantitativ niedrigerem Niveau gehört auch der Diabetes mellitus Typ 1, der überwiegend bei jüngeren Menschen auftritt, ebenfalls zu den häufigen Erkrankungen. Zu den Hauptursachen von Diabetes gehören gesundheitsbezogene Verhaltensweisen wie etwa Bewegungsmangel und einseitige Ernährung und u.a. als deren Folge Übergewichtigkeit bis hin zu Adipositas. Die Beeinflussung dieser und anderer Verhaltens- oder Lebensweisen gilt daher sowohl als primärpräventive Maßnahme aber auch als Maßnahme, die die Stoffwechselstörungen z.B. durch Gewichtsverluste selbst nach manifester Erkrankung beseitigen kann. Jahrzehntelange Erfahrungen zeigen aber ebenfalls, dass es nicht leicht ist, solche Veränderungen einzuleiten und zu verstetigen. Dies ist vor allem nicht durch einfache Appelle an den gesunden Menschenverstand oder durch die üblichen Arzt-Patient-Gespräche zu bewerkstelligen. Auch eindimensionale Programme, die entweder nur bei der Ernährung oder nur bei der körperlichen Bewegung ansetzen, gelten seit langem als spätestens mittel- und langfristig wirkungslos.

Sowohl für die DiabetespatientInnen als auch für die sie behandelnden Ärzte sind daher seit längerem spezielle gruppenbasierte Programme entwickelt worden, auf Dauer erfolgreich mit der eigenen Erkrankung umgehen zu können oder PatientInnen von der Notwendigkeit einer Verhaltensveränderung zu überzeugen.
Die Langzeit-Wirkungen zweier solcher Programme wurden nun in Großbritannien untersucht und erwiesen sich nach drei bzw. einem Jahr Wirkzeit als praktisch nicht (mehr) existent.

In der ersten Studie wurde das von Fachverbänden empfohlene und ihren Qualitätskriterien entsprechende so genannte DESMOND (diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed)-Programm untersucht. Es besteht in einem sechsstündigen Informations- und Übungsprogramm zum Selbstmanagement neu von Personen, die frisch als DiabetikerIn diagnostiziert wurden. In 207 Allgemeinarztpraxen in 13 allgemeinärztlichen Versorgungsregionen in Großbritannien wurden in einer multizentrischen randomisierten und kontrollierten Studie (Zufallsauswahl auch auf Praxisebene) für 731 Kranke der Effekt der Intervention im Vergleich mit der Standardbehandlung über 3 Jahre hinweg untersucht. Dazu wurden Körperwerte gemessen und eine Befragung durchgeführt. Als primäres Ergebnis wurde die Entwicklung des längerfristigen Blutzuckerwertes HbA1c untersucht. Das zweite untersuchte Ergebnis waren Veränderungen mehrerer Körperwerte (z.B. Blutdruck, Gewicht) und gesundheitsbezogener Verhaltensweisen (z.B. Rauchstatus, körperliche Aktivität, Depressivität, Lebensqualität und Arzneimittelgebrauch).

Nach drei Jahren sahen die adjustierten Ergebnisse so aus:

• In beiden Gruppen war der der HbA1c-Wert gesunken. Weder bei diesem Wert noch den anderen biomedizinischen Werten gab es signifikante Unterschiede zwischen den TeilnehmerInnen beider Gruppen. Dies gilt auch für die Einnahme von oralen Antidiabetika.
• Bei den sekundären Ergebnissen besaßen die TeilnehmerInnen der Interventionsgruppe einen signifikant besseres Verständnis über ihre Erkrankung sowie ihre Ernsthaftigkeit und ihre Möglichkeiten, den Verlauf der Erkrankung zu beeinflussen. Keine signifikanten Unterschiede gab es aber bei der Lebensqualität, der Depressivität und anderen psychosozialen Aspekten.

Die Hoffnungen der WissenschaftlerInnen durch eine Verlängerung der Informations- und Übungszeiten, eine Erhöhung der Interventionshäufigkeit und eine noch längere Einwirkungszeit die biomedizinischen Effekte zu verbessern, wirken eher hilflos und zweckoptimistisch. Zu untersuchen, warum sich bestimmte Effekte nicht entwickeln oder ohne ständige Erneuerung in der Zeit verschwinden, wäre vordringlich, aber auch wesentlich schwieriger.

In dem zweiten Programm "Talking diabetes" wurde eine Interventionsgruppe von 13 Teams mit 79 Allgemeinärzten in pädiatrischen Diabeteszentren Großbritanniens mit insgesamt 359 4 bis 15 Jahre alten an Diabetes Typ 1 erkrankten Kindern speziell psychoedukativ geschult bei entsprechenden Konsultationen auf deren Verhalten einzuwirken. In der Kontrollgruppe mit 13 Teams waren 334 Kinder.
Die untersuchten Ergebniseffekte war auch hier primär der HbA1c-Wert und sekundär das bereits bekannte Bündel von Aspekten bzw. möglichen Effekten.

Die adjustierten Ergebnisse sahen hier nach einem Jahr so aus:

• Beim HbA1c-Wert gab es keinen signifikanten Effekt in der Gruppe mit speziell geschulten Behandlern. Dies galt auch für die Kinder bei sämtlichen sekundären Ergebnisse.
• Neben einem kurzzeitigen positiven Effekte beim Bewältigungsverhalten zeigten sich bei einigen Aspekten der Lebensqualität sogar negative Wirkungen oder Verschlechterungen.
• Während sich bei einigen Behandlern positive Veränderungen bei ihrer Einstellung zur Notwendigkeit einer dauerhaften Behandlung zeigten und sie sogar Visiten mit Spannung erwarteten, gab es bei den Kindern keine vergleichbaren Effekte.

Die Studienverantwortlichen empfehlen im Lichte der von ihnen gewonnenen Evidenz, solche Trainings für Ärzte etc. nicht in den Leistungskatalog des National Health Service aufzunehmen.

Der Aufsatz "Effectiveness of a diabetes education and self management programme (DESMOND) for people with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus: three year follow-up of a cluster randomised controlled trial in primary care" von Kamlesh Khunti et al. ist im "British Medical Journal (BMJ)" am 26. April 2012 (344:e2333) erschienen und als "open access"-Text komplett kostenlos erhältlich.

Ebenfalls kostenlos ist der Volltext des Aufsatzes "The effect of the Talking Diabetes consulting skills intervention on glycaemic control and quality of life in children with type 1 diabetes: cluster randomised controlled trial (DEPICTED study) von Mike Robling et al. erhältlich, der in derselben Ausgabe des BMJ (344:e2359) erschienen ist.

Bernard Braun, 12.5.12