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International
USA - Reformen
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P4P: Typische US-Modeerscheinung oder Zukunftsmodell "für alle"?
Da immer mehr us-amerikanische Krankenversicherungen so genannte "P4P"- oder "pay-for-performance"-Verträge mit Leistungserbringern abschließen und auch europäische und deutsche Versicherungen mit dem Prinzip liebäugeln, lohnen Blicke auf die Empirie dieser neuen Vertragsstrategien in den USA.
P4P meint zunächst einmal eine Bezahlungsweise, die sich am Erreichen von vereinbarten Leistungsqualitätszielen orientiert und nicht nur an der Menge oder sonstigen quantitativen Indikatoren. Die Debatte und die technisch-organisatorische Entwicklung wird nicht zuletzt durch eine im September 2006 veröffentlichte Studie des "Institute of Medicine (IOM)" der amerikanischen Ärzteorganisation mit dem Titel "Rewarding Provider Performance: Aligning Incentives in Medicare" gefördert.
Insbesondere im Bereich privater Krankenversicherungen nimmt die Anzahl von Unternehmen mit einer solchen Vertragspolitik in letzter Zeit rasch zu. Aber auch die öffentliche Krankenversicherung Medicare überlegt sich, hier einzusteigen. Ein im "New England Journal of Medicine (NEJM)" am 2.1. 2006 veröffentlichter Aufsatz von Rosenthal et al. (S. 1895-1902) über "Pay of Performance in Commercial HMOs" bestätigt die Vermutungen über den Verbreitungsstand: Unter 252 kommerziellen Health Maintenance Organizations (HMO) aus 41 Regionen der USA nutzten 126, die 80 % aller Versicherten der untersuchten HMOs repräsentierten, P4P in ihren Arzt- (90 % aller Verträge) und Krankenhaus-Verträgen (38 % aller Verträge). Ob HMOs solche Programme einsetzen, hängt stark von der Region ab (z.B. geringere Häufigkeit im Süden der USA) und von anderen bisherigen Politiken gegenüber oder mit Ärzten (z.B. deren Nutzung als Gatekeeper).
Auf die Schwierigkeiten und möglicherweise erheblichen unerwünschten Wirkungen der Performance-Orientierung im Gesundheitsbereich und entsprechender Verträge weist allerdings in derselben Ausgabe des NEJM Elliott Fisher unter der Überschrift "Paying for Performance - Risks and Recommendations" hin. Der Verfasser weist zunächst auf den enormen Aufwand hin, der selbst für für große Praxen und Krankenhäuser aber mit Sicherheit für die große Mehrheit der kleinen Artztpraxen nötig ist, um die Leistungs-Performance zu messen. Niemand weiß bisher auch, ob oder wann die Bonusvorteile der P4P-Programme so groß sind, dass sich der Aufwand amortisiert. Zusätzlich macht Elliott auf weitere qualitative und auch bereits in dem IOM-Report angesprochenen unbeabsichtigten Konsequenzen aufmerksam. Danach könnte es Ärzte geben, die ihre hohe Performanz durch die Vermeidung komplizierter und sehr kranker Patienten verbessern. Zu den Effekten, die "more harm than good" sein könnten, rechnet Elliott auch die Unterhöhlung moralischer Prinzipien und den Verlust des professionellen Wert des Altruismus.
Auf der Basis des Hinweises, dass die Evidenz für das Funktionieren von P4P schwach ist, und das bei möglichen unerwünschten Wirkungen, kommt Elliott zu dem für alle gesundheitspolitischen Shooting-Stars und Patentrezepte gültigen Schluss: "Accountability for performance on the basis of evidence is now the watchword for clinical services. We would be wise to apply a similar standard to the implementation of our health policy reforms."
Bernard Braun, 26.11.2006