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Prävention
Früherkennung, Screening


Mammografie-Screening: Häufige Überdiagnosen als gravierender Kollateralschaden (3.11.16)
Neues vom PSA-Screening Teil 2 von 2 - Früh erkannter Prostatakrebs: Komplikationen häufig bei aktiver Behandlung (27.10.16)
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Schäden von Krebsfrüherkennung - 4 neuere Studien (19.2.15)
Sicher nutzlos aber verbreitet: Krebsfrüherkennung bei Alten und Kranken (25.10.14)
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Mammografie-Screening 1: Nutzen fraglich, wenn dann bestenfalls gering (16.4.14)
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Weniger operieren bei lokal begrenztem Prostatakarzinom

Artikel 2146 Auf einen unnötigen Test folgt vielfach eine unnötige Operation. Die verläuft zwar meistens gut, allerdings bekommen die Patienten nicht selten hinterher Potenzprobleme oder werden harninkontinent. Das ist die Quintessenz einer im Juli 2012 in der renommierten Medizinerzeitschrift New England Journal of Medicine veröffentlichten Studie aus den USA. Der Artikel amerikanischer Urologen der Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT) Study Group sollte und könnte dazu beitragen, betroffene Männern vor unnötigen Komplikationen und Einschränkungen der Lebensqualität zu bewahren.

Für ihre Studie Radical Prostatectomy versus Observation for Localized Prostate Cancer haben die Urologen 731 Männer untersucht, die an einem auf die Vorsteherdrüse begrenzten Krebs litten. Nach dem Zufallsprinzip wurde bei der Hälfte die komplette Prostata entfernt, während bei der anderen Hälfte der weitere Krankheitsverlauf ohne Therapie begleitet wurde. Nach einer Beobachtungsdauer von bis zu 15 Jahren ließ sich kein Vorteil für operierte Männer erkennen: Weder starben mehr Männer in der Gruppe, die nicht unters Messer kam, aus anderen Gründen, noch gab es ohne Behandlung mehr Todesfälle durch den Prostatakrebs.

Wer an dem begrenzten Tumor leidet, lebt ohne Behandlung genauso lange. "Viele Männer bekommen Angst, wenn sie die Diagnose Prostata-Krebs hören", sagt Erstautor Wilt, der an der Minnesota School of Medicine in Minneapolis tätig ist. "Sie denken, dass sie an dem Tumor sterben, wenn sie nicht therapiert werden. Unsere Daten zeigen jedoch eindeutig, dass dies nicht stimmt. Die überwältigende Mehrheit wird nicht an der Krankheit sterben, wenn sie unbehandelt bleibt."

Im aktuellen Studienbericht zeigen die ÄrztInnen um Timothy Wilt, dass die chirurgische Entfernung der Prostata bei lokalem Krebs kein Leben rettet (Bd. 367, S. 203, 2012) und Urologen künftig größere Zurückhaltung bei der Indikationsstellung zur operativen Prostata-Entfernung an den Tag legen. Die Studie zeigt nämlich, dass die moderne Medizin heute eine Vielzahl von Prostata-Tumoren diagnostiziert, die überhaupt nicht gefährlich sind. Denn leiden mehr als zwei Drittel aller Männer mit der Diagnose Prostata-Krebs an einer wenig aggressiven Frühform, die auf die Vorsteherdüse begrenzt ist. Die anfängliche Diagnosestellung beruht in den meisten auf dem höchst umstrittenen Bluttest auf prostataspezifisches Antigen (PSA).

Der PSA-Test ist ungenau und entdeckt zum einen viele Tumore, welche den betroffenen Männern nie ernsthafte gesundheitliche Probleme beschert hätten. Deshalb sprechen sich Fachorganisationen wie die US Preventive Services Task Force immer wieder gegen ungezieltes Screening aus. So hatte diese Behörde bereits 2008 in den Annals of Internal Medicine eine skeptische Einschätzung zum PSA-Screening abgegeben und dabei auf die Benefits and Harms of Prostate-Specific Antigen Screening for Prostate Cancer: An Evidence Update for the U.S. Preventive Services Task Force verwiesen. Die in dem ArtikelScreening for Prostata Carcinoma-US Preventive Service Task Force Recommendation Statement dargelegten Empfehlungen fassen die AutorInnen so zusammen: "No good-quality randomized, controlled trials of screening for prostate cancer have been completed. In 1 crosssectional and 2 prospective cohort studies of fair to good quality, false-positive PSA screening results caused psychological adverse effects for up to 1 year after the test. The natural history of PSA-detected prostate cancer is poorly understood." So ist es auch nicht überraschend, das die Gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland die PSA-Bestimmung im Rahmen bloßen Screenings nicht als Leistung anerkennt; folglich bieten die UrologInnen den PSA-Test als IGeL Individuelle Gesundheits-Leistung an und kassieren dafür zwischen 15 und 30 Euro zuzüglich der Kosten für die Blutentnahme.

Die AutorInnen der nun im New England Journal of Medicine veröffentlichte Studie untersuchten 731 Männer mit lokal begrenztem Protata-Karzinom über insgesamt sechs Jahre, die sie nach dem Zufallsprinzip operieren oder nur beobachten ließen. In diesem Beobachtungszeitraum starben nur 7,1 Prozent der mit Krebs diagnostizierten Männer an dem Tumor. Dabei ließ sich kein statistisch relevanter Unterschied zwischen der operierten und der nicht behandelten Gruppe erkennen. Lediglich bei Vorliegen eines wenig differenzierten und daher aggressiveren Malignoms oder bei einem deutlich erhöhten PSA-Wert oberhalb von 10 Nanogramm pro Milliliter bot die Operation Vorteile.

Allerdings ist vor einer Überinterpretation dieser Studienergebnisse zu warnen. Zwar verleitet die US-Studie auf den ersten Blick zu großer Skepsis gegenüber der operativen Entfernung der Vorsteherdrüse bei Vorliegen lokalisierter bösartiger Tumore. Allerdings ist der Beobachtungszeitraum von gut sechs Jahren zu kurz, um generell Entwarnung zu geben. Gerade im höheren Lebensalter entwickeln sich Karzinome eher langsam. Außerdem besteht immer ein gewisses Risiko, das aus einem anfänglich ungefährlichen Tumor bei einem mittelalten Mann Jahre später ein aggressiver Krebs entstehen kann. Außerdem empfinden viele Betroffene selber ein vermeintlich harmloses Prostata-Karzinom als Zeitbombe und entscheiden sich für eine Operation. Fraglos aber stärkt das Studienergebnis aus den USA all jene, die sich in Anbetracht der Gefahr, nach der Operation impotent zu sein - das betrifft bis zu 30 Prozent - oder sogar an Inkontinenz zu leiden - immerhin bei jedem zwanzigsten operierten Mann - eher für abwartende Beobachtung bzw. das medizinisch begleitete "Zuwarten" entscheiden.

Die Studie von Timothy Wilt und Kollegen können Sie hier herunterladen; in vollem Umfang steht der Studienbericht nur AbonentInnen zur Verfügung, für alle anderen ein kommentiertes Abstract.

Zeitlich passend legte die Barmer GEK am 24. Juli ihren Krankenhausbericht 2012 vor, der sich schwerpunktmäßig demselben Thema widmet. Nach Auswertungen der eigenen Daten kommt die Barmer-GEK zu der Einschätzung, dass im Jahr 2011 bundesweit an deutschen Krankenhäusern rund 31.000 offene radikale Prostatektomien, 10.000 minimalinvasive Operationen, 3.000 mit Brachytherapien, 2.000 Chemotherapien und 1.600 perkutane Bestrahlungen erfolgten, was Gesamtkosten von rund 364 Millionen Euro verursachte. Die durchschnittlichen stationären Pro Kopf Behandlungskosten lagen im vergangenen Jahr bei etwa 5.900 Euro, wobei sich hier die auch bei anderen Krankheiten bekannte Altersabhängigkeit bestätigte: Während die Krankenhausbehandlung bei jüngeren Patienten regelmäßig über 6.000 Euro kostete, schlug sie bei Patienten jenseits der 80 mit rund 4.000 Euro zu Buche.

Prostatakrebs ist für die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung sehr relevant, da er für etwa jeden zehnten krebsbedingten Sterbefall bei Männern verantwortlich ist. Häufigste Behandlungsmethode im Krankenhaus ist die "radikale Prostatektomie", die komplette operative Entfernung der Vorsteherdrüse. Das führt allerdings beim Gros der Patienten zu erheblichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität: 70 Prozent klagen über Erektionsprobleme, 53 Prozent über sexuelles Desinteresse und rund 16 Prozent über Harninkontinenz. Rund ein Fünftel der operierten Patienten erleidet operationsbedingte Komplikationen wie Blutungen oder Darmverletzungen. Entsprechend durchwachsen sind die Zufriedenheitswerte: 52 Prozent der Befragten sind mit dem Behandlungsergebnis uneingeschränkt zufrieden, 41 Prozent eingeschränkt, 7 Prozent unzufrieden. Das sind schlechtere Ergebnisse als nach Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks (63 Prozent uneingeschränkte Zufriedenheit).

Diese und viele andere Informationen und statistische Daten enthält der diesjährige Krankenhausreport der Barmer-GEK. Für Interessierte stellt die Ersatzkasse kostenlos den Barmer-GEK Report Krankenhaus 2012 zum Download bereit. Ebenso sind eine überaus praktische Infografik- und Faktensammlung sowie eine Broschüre mit Behandlungsstrategien bei Prostatakarzinom auf der Internet-Seite verfügbar.

Jens Holst, 25.7.12