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Patienten
Leitlinien, evidenzbasierte Medizin (EBM)


Wie viele der in Cochrane Reviews bewerteten 1.567 Leistungen sind qualitativ hochwertig? 5,6 %! (20.9.23)
Medizinische Leit- oder Leidlinien? Wie unabhängig und interessenkonfliktfrei oder -reduziert sind Leitlinien? (2.5.20)
Vorsicht Studie oder wissenschaftliche Standards und Fakten- statt Fake-Berichterstattung im Covid-19-Corona-Ausnahmezustand (1.5.20)
Überversorgung in der Medizin aus Sicht von Patienten und Ärzten (8.12.19)
Erhalt einer leitliniengerechten Behandlung von Knie-Arthrose hängt vom Zeitpunkt und vom Facharzt ab - nur in den USA?! (12.10.19)
Evidenz ja, aber wie kommuniziert man sie und wer versteht sie wirklich!? (8.1.19)
Nutzen der kieferorthopädischen Behandlung von Kindern/Jugendlichen weder belegt noch auszuschließen - weitere Forschung notwendig (4.1.19)
Weniger ist mehr: Das Beispiel täglich-mehrfache Blutzuckermessung durch nicht insulinpflichtige DiabetespatientInnen. (15.12.18)
"Das mit der evidenzbasierten Medizin ist einfach im Klinikalltag nicht zu schaffen" oder wie es vielleicht doch klappen könnte!! (15.11.18)
10-jährige Kinder lernen kritisches Denken: wegweisende Studie zu Gesundheitswissen (21.2.18)
Studie: Stent nicht besser als Plazebo (15.2.18)
Erleichtern, manchmal ja! Vorbeugen oder merklich heilen, nein! Evidenz zur Wirksamkeit von Mitteln bei gewöhnlicher Erkältung (11.2.18)
Wie gelingt es ohne Nachteile für Patient und Arzt bei den meisten Atemwegserkrankungen Antibiotika zu verhindern? (28.9.17)
G-Trust oder Wie suche ich mir als Arzt die "richtige" Behandlungs-Leitlinie aus? (14.9.17)
Wirkungen von "choosing wisely"-Empfehlungen geringer als erwartet (24.4.17)
CT, MRT oder doch lieber Ultraschall? Evidenzbasierte Entscheidungshilfe der "Library of Evidence" hilft (16.9.16)
Mit Evidenz gegen Überversorgung: Warum 60% eines Kinderjahrgangs nicht drei bis vier Jahre lang Zahnspangen tragen müssen! (15.9.16)
Und es geht doch schnell! Wie die Evidenz zur nicht notwendigen Entfernung bestimmter Lymphknoten bei Brustkrebs im OP ankommt. (10.7.16)
Wer oder was fördert oder hemmt die Dissemination und Implementierung von Leitlinien? Wenig Evidentes und Erfolgversprechendes!? (7.7.16)
Weniger fettes Essen=weniger Herzinfarkttote!? Beispiel für von Beginn an fehlende Evidenz für zu einfache Gesundheitsempfehlungen (4.7.16)
Transparenz über Lobbyismus und Interessenkonflikte im Gesundheitswesen: Ein Schritt vor, zwei Schritte zurück! (11.6.16)
USA: Zu viele Früherkennungsuntersuchungen trotz guter Leitlinien (19.8.15)
Wissenschaftliche Fachgesellschaften: Eigeninteressen vor Evidenz? (19.8.15)
2002-14: Persistenz der Unterrepräsentation von Frauen, Älteren und ethnischen Minderheiten in kardiologischen RCTs und Leitlinien (3.10.14)
Stabile KHK und PCI 4: Dramatische Fehleinschätzung des Nutzens auf Seiten der Patienten (13.9.14)
Stabile KHK und PCI 3: Nutzlose Stents als Folge überflüssiger Herzkatheteruntersuchungen (9.9.14)
Stabile KHK und PCI 2: Kardiologen informieren überwiegend falsch (9.9.14)
Stabile KHK und PCI 1: Schlechte Information - schlechte Entscheidungen, gute Informationen - gute Entscheidungen (9.9.14)
Vier neue Studien zur Überversorgung mit Stents (9.9.14)
"Mindestens 2x täglich", aber wie am besten ist unklar oder evidenzbasierte Zähneputztechnik Fehlanzeige! (13.8.14)
"Je niedriger desto besser" gilt zumindest für den Blutdruck nicht uneingeschränkt. (31.7.14)
Kann Gutes zu viel sein aber ist das sprichwörtliche "gesunde Mittelmaß" wirklich gesund!? (19.5.14)
Was sind, wo findet man, was taugen und wie viel sparen evidenzbasierte Leitlinien? Hier gibt es Antworten! (5.3.14)
Evidenz für den Nutzen von Gewichtsabnahme, Bewegungssport und Muskelaufbau als Methoden für Patienten mit Knie-/Hüft-Arthrose (16.12.13)
"Das dauert 7 Tage oder eine Woche" - Auch Volksmund, Großmütter und Ratgeber täuschen sich bei der Dauer von Kinderkrankheiten (14.12.13)
Werbung zu Arzneimitteln und Medizinprodukten ohne Wirkungsnachweis ist als irreführend verboten. Das Beispiel Kinesio-Tape. (11.12.13)
Wenn es darauf ankommt, kann es auch Unterversorgung mit Antibiotika geben - Sepsis-Patienten in Notfallambulanzen (5.12.13)
Amerikanische Studie: Ärzte verschweigen Patienten essentielle Informationen für weitreichende Entscheidungen (5.12.13)
Hauptsache Test, auch wenn für denTest auf Gebärmutterhalskrebs die Gebärmutter fehlt oder die Frau gesund und älter als 65 ist. (27.11.13)
Das auch noch wachsende Leid mit den Leitlinien am Beispiel der ambulanten Behandlung von Patienten mit Rückenschmerzen (15.10.13)
Bundessozialgericht: Warum darf der G-BA nicht einfach die Mindestmengen für die Geburt und Behandlung von Frühgeborenen erhöhen?! (12.10.13)
"Vorsicht Leitlinie" oder starke Empfehlungen, schwache Evidenz. Neues zur Verlässlichkeit und Vertrauenswürdigkeit von Leitlinien (3.10.13)
Rosarote Brille - Gefahr für Patienten. Interessenkonflikte bei Autoren von Leitlinien (8.9.13)
Leitliniengerechte schnelle Behandlung von Herzinfarktpatienten durch Gefäßerweiterung senkt nicht das Sterblichkeitsrisiko (6.9.13)
Weniger ist mehr, was man aber erst nach einiger Zeit bemerkt: Ein Beispiel aus der Behandlung von psychisch Kranken (13.8.13)
Beispiel Rückenschmerzen: Behandlungswirklichkeit verschlechtert sich in den USA trotz "gut etablierter"Leitlinien (31.7.13)
Nur für 11% von 3.000 Behandlungsleistungen liegt Evidenz für Nutzen vor - bei 50% weiß man gar nichts. (3.3.13)
Choosing Wisely - Klug entscheiden: Fachgesellschaften und Verbraucher Hand in Hand für eine gute Versorgung (30.11.12)
Verringerung gesundheitlich nicht notwendiger Verordnungen von Antibiotika für Kinder und Jugendlichen gar nicht so schwer (5.11.12)
Krankheitsfrüherkennung von Eierstockkrebs - Ärzte missachten Evidenz (12.8.12)
Weniger ist mehr: Antibiotikabehandlung bei milder Sinusitis = wenig Nutzen, viele kurzfristige und langfristige Probleme (5.8.12)
Licht und Schatten: Wissen der Bevölkerung um Evidenzbasierte Medizin - sehr schlechte Noten: Ärzte bei Über- und Unterversorgung (11.3.12)
Nicht nur in Holland: Mindestmengenanforderungen können Anreiz sein, mehr Operationen zu berichten als tatsächlich gemacht wurden. (8.3.12)
"Tamiflu III": Warum ein Review auf Daten von 68% der durchgeführten Studien zum Grippe-Blockbuster verzichten muss? (20.1.12)
52% der Verfasser von Cholesterin- und Diabetes-Leitlinien in Nordamerika haben offen und verdeckt finanzielle Interessenkonflikte (13.10.11)
"Schmierentheater im OP" - Wie realistisch können, dürfen und müssen Placebokontrollen in der Neurochirurgie durchgeführt werden? (2.10.11)
Interventionen an den Herzkranzgefäßen - weniger ist mehr, wird aber nicht umgesetzt (20.7.11)
Intelligente Umsetzung von Wissen als "return of investment" öffentlich finanzierter Gesundheitsforschung!? - Entwicklungsland BRD (28.6.11)
"Less is more" oder wie professionelle Verantwortung von Ärzten praktisch aussehen kann. Ein Beispiel aus den USA. (24.5.11)
Amerikanische kardiologische Leitlinien: kann man ihnen vertrauen? (30.4.11)
Lücken in der Transparenz: Meta-Analysen zumeist ohne Angaben von Interessenkonflikten (3.4.11)
Preiselbeerprodukte und die Prävention von Harnwegsinfekten: natürlich, erschwinglich, erhältlich ohne Rezept - aber wirksam???? (23.1.11)
Über-/Fehlversorgung trotz klarer ärztlicher Behandlungsempfehlungen: Das Beispiel implantierbare Defibrillatoren (5.1.11)
"Peer-Support" für höhere Stillrate: "Gutes" muss nicht immer die erwarteten positiven Wirkungen haben. (9.11.10)
Neueste Daten zur Früherkennung von Prostatakrebs - keine Senkung der Sterblichkeit (1.10.10)
Wie verallgemeinerbar sind Ergebnisse von und Empfehlungen aus RCT? Externe Validität am Beispiel Asthma. (9.7.10)
(Fehl)-Versorgung von Rücken- und Ischiasschmerzen: Besser normale Alltagsaktivitäten statt Bettruhe! (17.6.10)
AWMF spricht Empfehlungen zum Umgang mit Interessenkonflikten bei Fachgesellschaften aus (4.6.10)
Falsche Annahmen führen zu Skepsis gegenüber der Evidenzbasierten Medizin (3.6.10)
Eher lau: Verhaltenskodex amerikanischer Fachgesellschaften für die Zusammenarbeit mit der Industrie (22.4.10)
Warum Zweitmeinungen nicht nur bei teuren Spezialpräparaten? Funde aus der Praxis von Zweitmeinungszentren bei Hodenkrebs. (30.1.10)
Evidente, situations- und patientenbezogene "point-of-care"-Empfehlungen für Hausärzte verbessern Sekundärprävention nicht. (17.1.10)
Making of "Cochrane Reviews"? Kein Geheimnis dank "Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions". (11.1.10)
Von der Langsamkeit der Implementation und des Wirksamwerdens evidenter Behandlungs-Leitlinien. Ein Beispiel aus "down under". (3.1.10)
Grenzen der Eigenverantwortungsrhetorik: Kein Nutzen der Blutzuckerselbstmessung bei nicht insulinpflichtigen DiabetikerInnen! (15.12.09)
Befragung von über 10.000 Allgemeinärzten aus 11 Ländern zeigt Defizite auf: Leitlinien sind in deutschen Praxen wenig gefragt (25.11.09)
Gibt es Überversorgung bei Screeningangeboten? Beim "Pap-Test" neigen amerikanische Ärzte sogar gewaltig dazu. (8.11.09)
Zu viel Medizin? Die Früherkennung von Prostatakrebs führt zu massenhafter Überdiagnostik und Übertherapie (12.9.09)
Antibiotika-Niedrigverbrauchsregion Ostdeutschland: Woran liegt es? (14.6.09)
Transparenz à la Vermont - Was und wie viel bekommen Ärzte von Arzneimittelherstellern und wie verhindert man dies möglichst? (21.5.09)
Ein "kühler" Nachtrag zu einem "heißen" Thema - Warum gab und gibt es keine Vogelgrippe-Pandemie? (18.5.09)
"Cochrane Reviews of Prevention and Treatment of Influenza" - Zu Evidenzen bei der Prävention und Behandlung von Virusgrippe (18.5.09)
USA: Institute of Medicine fordert offensiven Umgang mit Interessenkonflikten im Gesundheitswesen (17.5.09)
"GKV-Beitragssatz sinkt bald auf 10%" - Mögliche Konsequenzen eines Urteils des Bundessozialgerichts!? (7.5.09)
Wie evident sind die evidenzbasierten Leitlinien der führenden kardiologischen Fachgesellschaften in den USA? (7.4.09)
GBE-Heft "Hypertonie" : Zu geringe Bekanntheit, unter- und fehlbehandelt, schlecht kontrolliert, unzureichende Lösungsvorschläge! (18.12.08)
"Knowing" und "action": Was fördert oder hemmt die Compliance von Ärzten leitliniengerecht zu handeln? (17.9.2008)
Die Umsetzung von Leitlinien in der ärztlichen Praxis: Studie zeigt in England noch sehr große Defizite (15.9.2008)
Die journalistische Berichterstattung über neue Medikamente, Diagnose- und Therapiemethoden ist überwiegend mangelhaft (11.8.2008)
Früherkennung von Prostatakrebs durch den PSA-Test: Schaden ja, Nutzen nein (15.4.2008)
Die Langsamkeit der Verbreitung von evidentem Handeln - Beispiel: Komplikationen mit venösen Thrombosen im Krankenhaus (2.2.2008)
Medizinische Leitlinien auf dem Weg in die ärztliche Praxis: Neu entdeckte Hürden und Stolpersteine (21.1.2008)
"Irren ist ärztlich" oder wo man lieber nicht seinem Arzt glauben sollte: Medizinische Mythen an die sogar Ärzte glauben. (23.12.2007)
Qualitative Grenzen von Leitlinien oder brauchen wir "Leitlinien für Leitlinien”? Das Beispiel Knie-Osteoarthritis (12.12.2007)
Der Fortschritt ist eine Schnecke: Längst überholte medizinische Annahmen halten sich auch in Wissenschaftskreisen hartnäckig (6.12.2007)
Therapie von Rückenschmerzen: Einhaltung von Leitlinien führt zu besserem Therapieerfolg (16.10.2007)
"Trials stopped early for benefit? Not so fast!" - Management von RCTs zwischen Hilfseifrigkeit und Marketinginteressen (3.10.2007)
Die tiefe Kluft zwischen Wissen und Handeln: Warum medizinische Versorgung meist hinter dem Forschungsstand herhinkt (19.8.2007)
Grundlegende methodische Schwächen ökonomischer Evaluierungen im Gesundheitswesen (14.8.2007)
Evidenzbasierte medizinische Kenntnisse veralten zu einem nicht unerheblichen Teil schon nach 2 Jahren (13.8.2007)
Evidenz-basierte Leitlinien: Wie evident sind die medizinischen Empfehlungen denn tatsächlich? (12.8.2007)
Zur Empirie der mangelnden Steuerungswirkung von Kosten-Nutzen-Empfehlungen für Arzneimittel durch das britische NICE. (24.7.2007)
Hemmschwellen gegenüber evidenz-basierter Medizin: Alter und lange Berufspraxis (9.7.2007)
Der Placebo-Effekt in der Medizin: Studien der Hirnforschung zeigen neurologische Mechanismen der Patientenerwartung (24.6.2007)
Guidelines for guidelines - Von den Schwierigkeiten der Einführung von Forschungsevidenz in alltagstaugliche Leitlinien (24.1.2007)
Gute Patienten-Noten für Disease Management Programme (18.12.2006)
Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung: Fortbildung und Rezertifizierung (4.11.2006)
Mängel bei der leitliniengerechten Behandlung von Herzinsuffizienz in Deutschland (24.10.2005)
Qualitätssicherung durch Leitlinien und Health Technology Assessment - Beispiel Bluthochdruckleitlinien (12.9.2005)

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Die Langsamkeit der Verbreitung von evidentem Handeln - Beispiel: Komplikationen mit venösen Thrombosen im Krankenhaus

Artikel 1129 Zwischen rund 40 und 60% der Krankenhauspatienten haben das Risiko einer so genannten "venösen thromboembolischen" oder auch VTE-Komplikation. Eine der Varianten der VTE, die Lungenembolie, verursacht in den USA zwischen 5 und 10% der Todesfälle bei stationär behandelten Patienten und ist damit eine der größten vermeidbaren Todesursachen. Seit 15 Jahren gibt es deshalb weltweit unwidersprochen und mehrfach bestätigt wirksame evidenzbasierte Richtlinien zur Prophylaxe des VTE-Risikos.

Trotzdem gibt es immer noch in vielen Ländern oder Einrichtungen weder einen Überblick oder Vorstellung wie hoch das Risiko ist noch was man dagegen prophylaktisch tun kann. Dies ist jedenfalls das Ergebnis der so genannten ENDORSE-Studie (Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk for Venous Thromboembolism in the Acute Hospital Care Setting), die es sich als internationale Querschnittsstudie zum Ziel gesetzt hatte, die Verbreitung des VTE-Risikos in den Notaufnahmemaßnahmen zu bewerten und den Anteil der Risikopatienten zu bestimmen, die eine wirksame Prophylaxe erhielten.

Unter der Leitung von Ander Cohen von der Gefäßmedizin am King’s College London und Ajay Kakkar von der Barts and the London School of Medicine and Dentistry untersuchte eine Forschergruppe alle stationären Patienten in 358 Krankenhäusern aus 32 Ländern, die im Alter von 40 oder mehr Jahren in einer Krankenstation, oder jene, die im Alter von 18 oder mehr Jahren in einer chirurgischen Abteilung behandelt wurden. Die Bewertung des VTE-Risikos der Patienten und des Einsatzes prophylaktischer Maßnahmen erfolgte auf Basis des Krankenhaus-Kurvenblatts.

Die zuletzt im Jahr 2004 überarbeiteten wissenschaftlich untermauerten Richtlinien des American College of Chest Physicians (ACCP) dienten der Bewertung des VTE-Risikos und der Feststellung, ob Patienten die empfohlene Prophylaxe erhielten. Zu den dort empfohlenen Maßnahmen gehören vor allem der Einsatz gerinnungshemmende Medikamente sowie mechanische Methoden wie apparative intermittierende Kompressionen (AIK) und Thromboseprophylaxestrümpfe.

Die ForscherInnen stellten dabei Folgendes fest:

• Von den 68.183 erfassten Patienten wurden 30.827 (45%) in der Chirurgie und 37.356 (55%) in einer allgemeinen Krankenstation behandelt. Anhand der ACCP-Kriterien hatten 35.329 Patienten (51,8%; Länderwerte zwischen 35,6 und 72,6%) ein VTE-Risiko, darunter 19.842 (64,4%; Länderwerte zwischen 63,8 und 64,9%) Chirurgiepatienten und 15.487 (41,5%; Länderwerte zwischen 21,1 und 71,2%) allgemeine Patienten. Von den risikobelasteten Chirurgiepatienten erhielten 11.613 (58,5%; Länderwerte zwischen 0,2 und 92,1%) eine ACCP-empfohlene VTE-Prophylaxe im Vergleich zu den 6.119 (39,5%; Länderwerte zwischen 38,7 und 70,4%) der risikobelasteten allgemeinen Patienten. Nur etwas mehr als die Hälfte aller Patienten mit einem VTE-Risiko wurden also dagegen leitliniengerecht behandelt.
• Der Anteil der die ACCP-empfohlene VTE-Prophylaxe erhaltenden Patienten variierte erheblich zwischen den 32 Ländern: Beispielsweise waren die Länder mit dem höchsten Anteil der allgemeinen Risikopatienten, die eine Prophylaxe erhalten Deutschland (70%), Spanien (64%) und Kolumbien (64%). Jene mit dem geringsten Anteil waren Bangladesh (3%), Thailand (4%) und Rumänien (18%). In dieser Kategorie lagen die USA bei 48% und Großbritannien bei nur 37%. Risikopatienten aus der Chirurgie wurden am besten wiederum in Deutschland (92%), Ungarn (87%) und nochmals Spanien (82%) versorgt; während wiederum Bangladesh und Thailand (beide 0,2%) sowie Pakistan (10%) das Schlußlicht bildeten. Großbritannien erreichte hier 74% und die USA 71%.
• Obwohl es ein Gefälle der Behandlungsqualität von eher reichen zu eher armen Ländern gibt, folgt die Behandlungshäufigkeit nicht zwangsläufig einem fallenden Einkommensgradienten - wie etwa ein Teil der Empirie in den angelsächsischen Ländern zeigte.

Trotz der möglichen Verzerrungen der untersuchten Stichprobe (eher aber ins zu Positive) besteht kein Zweifel, dass die ermittelten Verhältnisse verallgemeinerbar sind.

Außer Hinweisen auf einzelne "models of good practice" wie standardisierten Risikobewertungsanalysen und Erinnerungs- und Alarmsystemen an "vergessene" Prophylaxemaßnahmen, findet sich auch hier wenig, was gegen die extrem langsame Implementation evidenter und überschaubarer Maßnahmen getan werden kann oder wie der Einsatz derartiger Maßnahmen ausgedehnt werden kann. Der Hinweis, dass auch andere Fachgesellschaften diese Leitlinien explizit übernehmen und befürworten sollten, ist sicherlich etwas hilfreich, geht aber wahrscheinlich an der Wirklichkeit der blockierenden Bedingungen vorbei.

Zu dem Aufsatz "Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study" von Cohen et al. in der Fachzeitschrift "The Lancet" (2008; 371: 387-394) gibt es kostenlos ein Abstract.

Bernard Braun, 2.2.2008