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Patienten
Kranken- und Altenpflege, ältere Patienten
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Sturzrisiko von älteren Menschen: häufig, aber nicht einfach zu verhindern
Ältere Menschen haben ein relativ hohes Risiko zu stürzen und eine Reihe von zum Teil schwerwiegenden Sturzverletzungen und Einschränkungen ihrer funktionellen Kompetenzen davon zu tragen. Stürze und ihre Folgen sind auch häufig Auslöser für eine stationäre Langzeitversorgung. Um Stürze und kurz- wie langfristige Folgen zu verhindern gibt es eine Fülle von personen- und sachbezogenen Maßnahmen und Interventionen.
Am Ende einer Analyse der Veröffentlichungen von 184 aus 12.000 durchgeführten Studien über die Wirksamkeit und den Nutzen dieser Maßnahmen sehen sich die VerfasserInnen eines 2012 veröffentlichten HTA-Berichts aber mangels konsistenter positiver Wirkungen auf die Sturzhäufigkeit wie die Sturzfolgen nicht in der Lage, eine oder mehrere dieser Maßnahmen uneingeschränkt zu empfehlen.
Nach einer Reihe internationaler Studien stürzen ca. 30% aller Menschen über 65 Jahre mindestens ein Mal jährlich und ihr Risiko für weitere Stürze ist deutlich erhöht. In Subgruppen wie z.B. den Bewohnern von Langzeitpflegeeinrichtungen erreicht die jährliche Sturzinzidenz die 50%-Marke. Diese Angaben werden zwar für Deutschland nicht durch große bevölkerungsbezogene Studien belegt, kleinere Untersuchungen bestätigen aber zumindest das Niveau des Auftretens von Stürzen unter älteren Menschen. In der jährlichen bundesweiten Dokumentation der Sturzhäufigkeit in stationären Einrichtungen, stürzten 3,7% der Angehörigen einer Stichprobe von KrankenhauspatientInnen und 3,9% einer Stichprobe aller BewohnerInnen von Pflegeheimen vor dem Erhebungszeitpunkt mindestens einmal.
Bei diesen Stürzen verletzten sich zwischen 30% und 70% der Gestürzten, wobei der Großteil (einige Studien nennen hier 90%) von ihnen keine medizinische Versorgung benötigt. Ob Stürze das Risiko frühzeitig zu sterben erhöhen, ist unklar. Wenn es zu behandlungsbedürftigen Verletzungen kommt, sind diese meist ernsthafter und langwieriger Natur. Dazu gehören insbesondere hüftgelenksnahe Frakturen.
Zu den gravierenden Folgen von Stürzen alter Menschen gehört aber auch deren Erlebnis als traumatischem, schwerwiegenden Ereignis, welches das Selbstbewusstsein und das Eigenständigkeitsgefühl beeinträchtigt und eine ausgesprochene Sturzangst fördert. Mit diesen eher psychischen Folgen ist der vorübergehende oder dauerhafte Verlust funktioneller Kompetenzen verbunden, die besonders bei den gestürzten Personen auftreten, die wegen der Sturzverletzungen stationär behandelt werden müssen. Sturzbedingte Verletzungen sind u.a. wegen dieser Einschränkungen der Fertigkeiten für das tägliche Leben in schätzungsweise 40% der Fälle der Auslöser für eine notwendige stationäre pflegerische Langzeitversorgung.
Angesichts dieses wahrscheinlich wegen der demografischen Entwicklung noch zunehmenden Problemdrucks, gehören die Fragen wie man eine Sturzgefahr bei älteren Personen so früh wie möglich identifiziert und durch geeignete Maßnahmen verhindert, zu den wichtigsten Themen der Prävention für ältere Menschen.
Ein über 600 Seiten dicker Health Technology Assessment (HTA)-Bericht Lübecker Mediziner hat nun versucht, diese Fragen auf der Basis von rund 12.000 Veröffentlichungen und einer Auswahl von 184 methodisch hochwertigen Studien zu beantworten.
Die wesentlichen Ergebnisse dieser Studien lauten:
• Instrumente und Tests zur Beurteilung des Sturzrisikos allein tragen weder zu einer Senkung der Sturzhäufigkeit noch zu einer häufigeren Anwendung prophylaktischer Maßnahmen bei.
• Trainingsangebote zur Förderung motorischer Funktionen können insbesondere dann, wenn sie multidimensional sind und über einen längeren Zeitraum genutzt werden, das Sturzrisiko mindern. Ob dadurch sturzbedingte Verletzungen verhindert werden können, ist unklar. Bei besonders gebrechlichen RentnerInnen zeigen sich aber auch unerwünschte Effekte motorischer Übungen.
• Chirurgische Eingriffe an den Augen oder das Einsetzen von Herzschrittmachern haben nicht durchgängig positive Effekte. So wird zum Teil die Sturzrate gesenkt, nicht aber das Frakturrisiko.
• Schulungsmaßnahmen und Interventionen, die allein oder vorrangig die Kompetenzen von Fachkräften erhöhen, haben wenig sturzmindernde Wirksamkeit.
• Die Anpassung der Wohnumgebung hat für ältere Personen ohne bisherige Stürze zu keiner signifikanten Reduktion der Sturzhäufigkeit geführt. Anders sieht es mit sturzprophylaktischen Maßnahmen in den Wohnungen von Personen aus, die bereits Stürze hinter sich haben.
• Für Hüftprotektoren gibt es weder bei den im eigenen Haushalt wohnenden Personen noch bei BewohnerInnen von Einrichtungen der Langzeitversorgung einen eindeutig positiven Effekt. Diesen gibt es dagegen für gangstabilisierendes Schuhwerk.
• Das vorliegende Studienmaterial zur zusätzlichen Einnahme von Vitamin D, der Aufnahme kalorienreicher Nahrungsergänzungsmittel oder Multivitaminpräparate als sturzprophylaktischen Mitteln liefert keine konsistenten Wirksamkeitsnachweise.
• Für Maßnahmen zur Reduktion des Sturzrisikos durch Anpassung der Einnahme von Medikamenten, die z.B. den Gleichgewichtssinn oder die Wachheit der Personen beeinträchtigen, lässt sich meist kein Wirksamkeitsnachweis erbringen. Dies gilt besonders für den Nachweis einer positiven Wirkung auf sturzbedingte Verletzungen.
• Die 8 Studien zum präventiven Nutzen von multiplen Interventionen und die fast 30 Studien über die Wirkungen multifaktorieller Interventionen, liefern ein sehr durchwachsenes Bild. In jedem Fall sind aber Einfach-Programme mit geringer inhaltlicher und zeitlicher Intensität wesentlich unwirksamer als multifaktorielle Interventionen. Aber auch dort mangelt es an konsistenten Belegen für die Reduktion der Sturzrate und gibt es praktisch keine Belege für die Reduktion der sturzbedingten Verletzungen.
• Neben den Studien mit medizinisch-pflegerischen Fragestellungen enthält der HTA-Bericht noch einen Überblick über die wenigen Studien mit gesundheitsökonomischer, juristischer, ethischer oder sozialer Fragestellung. Auch dort mangelt es an guten Studien oder zeigen z.B. Untersuchungen der Wirksamkeit freiheitsentziehender Maßnahmen in Pflegeheimen keinen positiven Effekt.
• Durch praktisch alle aufgearbeiteten Studien zieht sich ein grundsätzlicher Mangel: Mangels eines einheitlichen Forschungsprogramms sind die vorliegenden Studien in inhaltlicher wie methodischer Hinsicht so heterogen, dass sich fast zwangsläufig keine eindeutigen Ergebnisse gewinnen lassen. Viele der bereits ausgewählten Studien enthalten z.B. keinen Wirksamkeitsnachweis oder beschäftigen sich nur mit der Sturzrate, nicht aber mit dem Risiko sturzbedingter Verletzungen.
Wegen der bereits in dieser Zusammenfassung erkennbaren Unklarheit der Wirksamkeit praktisch aller Maßnahmen auf die Sturzrate und die damit assoziierten negativen Wirkungen sprechen die AutorInnen des Berichts keine klare Empfehlung zugunsten bestimmter Maßnahmen aus. Die wenigen gesichert positiven Wirkungen auf den einen oder anderen Aspekt des Sturzgeschehens zeigen allerdings, dass es sich lohnt weiter nach wirksameren präventiven Interventionen zu suchen.
Der Bericht "Sturzprophylaxe bei älteren Menschen in ihrer persönlichen Wohnumgebung" von Katrin Balzer, Martina Bremer, Susanne Schramm, Dagmar Lühmann und Heiner Raspe ist 2012 als HTA-Bericht 116 des "Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI)" erschienen und kostenlos erhältlich. (http://portal.dimdi.de/de/hta/hta_berichte/hta255_bericht_de.pdf)
Bernard Braun, 27.6.12