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Aufgewärmtes zur Praxisgebühr: Unbelehrbar, unbe-irr-bar oder einfach nur irre?

Artikel 2114 In einer kürzlich vorgelegten Stellungnahme mit dem Titel Die Praxisgebühr reformieren - andere Zuzahlungen überdenken versucht die Deutsche Gesellschaft für Gesundheitsökonomie, sich in die aktuelle Debatte über die Praxisgebühr im deutschen Gesundheitswesen einzumischen. Darin fordert der 2008 gegründete Fachverband eine grundsätzliche Umstellung der finanziellen Selbstbeteiligung in der ambulanten Versorgung: In auffälliger Übereinstimmung mit den Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände - siehe hierzu beispielsweise die Meldung Arbeitgeber fordern fünf Euro pro Arztbesuch im Spiegel vom 4. Juni 2010 - schlägt die DGGÖ nun eine Praxisgebühr von fünf Euro pro Arztbesuch vor.

Gerade hatte die gesellschaftliche und politische Diskussion über die ungeliebte Praxisgebühr, die Rot-Grün 2004 im Rahmen des GKV-Modernisierungsgesetzes auf Druck der CDU/CSU-Fraktion eingeführt hatte, kritischer denn je Patientenzuzahlungen im Gesundheitswesen ins Visier genommen. Es herrscht parteiübergreifender Konsens, dass sie keinerlei Steuerungswirkung entfaltet hatte. Für die einen war das ebenso wenig zu erwarten wie bei anderen Zuzahlungsformen, für andere lag das an der Fehlkonstruktion der einmal vierteljährlich anfallenden Gebühr. Im Mittelpunkt der Debatte standen zuletzt unübersehbar die mehr als zwei Milliarden Euro, die über die Praxisgebühr bei Ärzten und Zahnärzten in das Gesundheitswesen fließen, und die Frage der Praxisgebühr reduzierte sich praktisch ausschließlich auf diesen Einnahmeposten und mögliche Auswirkungen einer Abschaffung auf die Finanzierung der GKV.

Nun treten deutsche Gesundheitsökonomen mal wieder mit einem alten Hut auf den Plan und versuchen, die Debatte in eine Ecke zu bewegen, die sie längst hinter sich gelassen hatte. In der Logik ihrer eigenen Profession, aber weitgehend losgelöst vom realen Leben und vor allem von der weltweiten empirischen Evidenz verlangen sie nun eine Rückbesinnung auf vermeintliche Steuerungswirkungen von Zuzahlungen. Wie die Ärztezeitung in ihrem Beitrag Praxisgebühr für jeden Arztbesuch berichtet, soll die Einführung einer Gebühr für jeden einzelnen Arztkontakt die in Deutschland als überdurchschnittlich geltende Zahl der Arztbesuche um 50 Millionen pro Jahr verringern.

Wie die Ökonomen diese Zahl ermittelt haben, sei einmal dahin gestellt. Sie gehört fraglos in den Bereich kalkulatorische Spekulation, die Angehörige dieser Disziplin so gerne in ihren Modellrechnungen anstellen, die trotz aller mathematischer Komplexität grundsätzlich an der Ceteris-paribus-Annahme scheitern müssen, die besagt, alle anderen Bedingungen änderten sich während des modellierten Ereignisses nicht. Eine solche Annahme in einem komplexen System wie dem Gesundheitswesen, in das zusätzlich auch vielfach andere Faktoren aus Wirtschaft, Gesellschaft und Politik hineinwirken, ist günstigstenfalls naiv, im Zusammenhang mit gesundheitspolitischen Ratschlägen aber höchst gefährlich.

Unbeirrbar halten etliche deutsche Gesundheitsökonomen an dem Glauben fest, "Zuzahlungen (können), sofern sie sinnvoll ausgestaltet sind, eine wichtige Funktion erfüllen, indem sie das Kostenbewusstsein der Versicherten stärken und ihnen einen Anreiz geben, auf unnötige oder wenig wirksame Leistungen zu verzichten". Diese Annahme entspringt unverkennbar aus der (mikro-)ökonomischen Markttheorie, die hierzulande wirtschaftswissenschaftliche Lehrbücher und -stühle dominiert. Sie betrachtet das Gesundheitswesen in erster Linie als einen Markt, an dem es Anbieter und Nachfrager gibt und letztere nach jeweils eigenen Präferenzen als Konsumenten über die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen entscheiden. Wie realitätsfern diese Vorstellung des autonomen Patienten ist, veranschaulicht nicht erst das oft bemühte Symbol des ohnmächtigen Menschen, der in seinem akuten Zustand so über die Auswahl seiner Behandlung entscheidet wie Käufer auf anderen Märkten. Der Forderung nach einer Praxisgebühr pro Arztbesuch liegt eine viel grundsätzlichere Annahme zugrunde, die eindrücklich die weit verbreitete déformation professionelle von Ökonomen widerspiegelt und nichts mit dem realen Leben zu tun hat. Eine Aussage wie "Zuzahlungen sollten nicht einfach die Krankenkassen entlasten, sondern das Verhalten der Versicherten in Richtung Sparsamkeit steuern", unterstellt, die Bürger konsumierten Gesundheitsleistungen genau so wie andere Güter. Der Verweis auf den Lustgewinn durch langes Warten in überfüllten Wartezimmern, durch Blutentnahmen, schmerzhafte Zahnbehandlungen und Operationen macht klar, wie unsinnig diese allseits verbreitete Annahme ist.

Zwar ist unbestreitbar, dass finanzielle Selbstbeteiligungen die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen messbar verringern und dieser Effekt mit der Höhe der Zuzahlungen korreliert. Dieser Effekt ist aber in aller Regel zeitlich begrenzt - die abgeschwächte Wirkung der deutschen Praxisgebühr nach zwei Jahren ist nämlich keineswegs ihrer Konstruktion zuzuschreiben, sondern ein typisches mittelfristiges Phänomen bei Eigenbeteiligungen. Bisher gibt es keinen ernst zu nehmenden Beleg für die Annahme, die neu gestaltete 5-Euro-Gebühr würde auf Ewigkeiten, also nachhaltig die Zahl der Arztkontakte verringern.

Was aber in Analogie zu weltweit tausenden anderen Beobachtungen und Experimenten mit Sicherheit zu erwarten ist, sind ein Rückgang der Arztkontakte bei Menschen, für die regelmäßige medizinische Kontrollen und Therapieanpassungen lebensnotwenig sind sowie eine Verschlechterung des Gesundheitszustands chronisch kranker Menschen, insbesondere solcher mit geringem Einkommen. Zusätzlich ist eine Vielzahl von Ausweicheffekten zu erwarten, die nicht nur die ökonomische Ceteris-paribus-Annahme ad absurdum führen, sondern das Gesundheitswesen erheblich teurer zu stehen kommen können; in erster Linie sind vermehrte stationäre Einweisungen zu erwarten, was weniger durch die ebenfalls geforderte Abschaffung der Krankenhauszuzahlung als durch ein DRG-bedingter Expansionsbedürfnis der Betreiber stationärer Einrichtungen zurückzuführen sein dürfte. Aber das Anbieterverhalten, das für die Gesundheitsausgaben um ein Vielfaches entscheidender ist als die "Steuerung" der Patienten, kommt in der DGGÖ-Stellungnahme vorsichtshalber gar nicht erst vor, à propos ceteris paribus ....

Zwei Aspekte der Stellungnahme sind besonders peinlich. Offenbar ist es bisher nicht zu den Ökonomieprofessoren durchgedrungen, dass die Unterscheidung zwischen sinnvollen und überflüssigen Gesundheitsleistungen realitätsfern und praxisuntauglich ist. Eine ex-ante-Unterscheidung in "gerechtfertigte" und "unvernünftige" bzw. überflüssige Inanspruchnahme mag aus mikroökonomisch-theoretischer Sicht verlockend sein, geht aber an der Situation im Gesundheitswesen völlig vorbei. Vielfach weiß selbst der Fachmann erst nach eingehenden Untersuchungen, ob ihn ein Patient "berechtigterweise" in Anspruch genommen hat oder sein Besuch "überflüssig" war. Patienten sind mit dieser Entscheidung grundsätzlich überfordert, solange sie nicht selber ausreichende theoretische und praktische Kenntnisse der Humanmedizin erworben haben.

Nur als naiv kann man die Einschätzung der DGGÖ bewerten, die Praxisgebühr in Deutschland sei wegen der Deckelung auf 2 % und bei chronisch Kranken auf 1 % nicht unsozial. Feste Praxisgebühren sind und bleiben unverrückbar regressiv, belasten also Menschen mit geringem Verdienst relativ gesehen stärker als Bezieher höherer Einkommen. Diese Erkenntnis sollte man bei Gesundheitsökonomen als bekannt voraussetzen - die Frage ist folglich nur, ob man es als sozial ansieht, dass 400-Euro-Jobber nach dem DGGÖ-Vorschlag 1,25 und Arbeitnehmer an der Beitragsbemessungsgrenze von zurzeit 3.825 EUR nur 0,13 % ihres Einkommens für einen Arztbesuch ausgeben müssen. Mit dem Solidarprinzip steht diese sozial ungleiche Belastung auf jeden Fall nicht im Einklang.

Nachweislich schlägt sich - wie in einem früheren Forumsbeitrag nachzulesen war - die Belastung durch finanzielle Selbstbeteiligungen in Deutschland bei überschuldeten Haushalten nieder. So stellten Wissenschaftler aus Mainz und Nürnberg bereits 2010 fest, Zuzahlungen für Arztbesuche und Medikamente "reduzierten Inanspruchnahme und damit zu einer Benachteiligung in der medizinischen Versorgung führen von Geringverdienern. Von dem lesenswerten Artikel Überschuldung und Zuzahlungen im deutschen Gesundheitssystem - Benachteiligung bei Ausgabenarmut ist allerdings nur das Abstract kostenfrei erhältlich.

Die Forderung nach wissenschaftlicher Begleitforschung für die gewünschte Praxisgebühr pro Arztbesuch ist selbstverständlich zu begrüßen, auch wenn er kaum verhohlen den Versuch einer anbieterinduzierten Nachfragesteigerung bedeutet. Hier ist allerdings größte Vorsicht geboten: Eine seriöse Begleitforschung über Effekte von Zuzahlungen muss weit über die Ansätze hinausgehen, die Gesundheitsökonomen gemeinhin anwenden. Beiträge wie Optimal deductibles for outpatient services in der DGGÖ-Vereinszeitschrift European Journal of Health Economics - ein früherer Forumsbeitrag analysiert den ausgesprochen beschränkten Untersuchungsansatz ausführlicher.

Der Vollständigkeit halber muss man natürlich auch erwähnen, dass keineswegs alle deutschen Gesundheitsökonomen hinter der DGGÖ-Stellungnahme stehen. Das macht zum Beispiel der Leiter des Wissenschaftlichen Instituts der AOK, Klaus Jacobs, in dem Beitrag "Die Debatte um die Praxisgebühr geht an der Versorgungswirklichkeit vorbei" klar, der in der AOK-Medienservice-Ausgabe von April 2012 verschiedene Aspekte anführt, warum Patientenzuzahlungen für Arztbesuche der falsche Weg sind. In der Mai-Ausgabe von Gesundheit und Gesellschaft, dem AOK-Forum für Politik, Praxis und Wissenschaft, führt Klaus Jacobs in seinem Beitrag Ungebührlicher Zankapfel noch einmal wesentliche Kritikpunkte an der Stellungnahme der DGGÖ auf den Punkt.

An dieser Stelle sei auch angemerkt, dass die DGGÖ-Stellungnahme zur Praxisgebühr wichtige Botschaften und Ziele der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ignoriert und sogar konterkariert. Das ist insofern bemerkenswert, als die Bezeichnung Deutsche Gesellschaft für Gesundheitsökonomie einen gewissen Bezug zu der einzigen international anerkannten, Normen setzenden Fachbehörde der Vereinten Nationen im Bereich Gesundheit erwarten ließe. Aber der DGGÖ-Vorschlag widerspricht zum einen den WHO-Empfehlungen zur universellen Absicherung im Krankheitsfall, die auch auf die Verringerung der unmittelbaren finanziellen Belastung durch Gesundheitsausgaben abzielt. Zum anderen übergeht sie non-challant relevante und vielfach empirisch belegte Erkenntnisse über den großen Einfluss sozialer Determinanten auf die Gesundheit der Menschen, nachlesbar auf der WHO-Seite zu Social determinants of health: Als nicht einkommensabhängige finanzielle Abgaben belasten Zuzahlungen im Krankheitsfall ärmere Menschen stärker als besser gestellte, halten sie öfter von der Inanspruchnahme ab und verstärken die ohnehin bestehende soziale Benachteiligung, anstatt zu ihrem Abbau beizutragen. Diese Zusammenhänge zu erkennen, sollte man eigentlich von Gesundheitsökonomen erwarten dürfen.

Die Stellungnahme der DGGÖ Die Praxisgebühr reformieren - andere Zuzahlungen überdenken vom 11. April.

Jens Holst, 12.4.12