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Gesundheitssystem
Finanzierung und Kosten, Lohnnebenkosten


Deutschland: Platz 15 im EU-Vergleich der Lohnnebenkosten oder wie wenig gefährden sie den Wirtschaftsstandort (5.5.15)
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Angriff der Refeudalisierer (2.2.12)
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Die Tücken des Wettbewerbs: Sondergutachten 2012 des Gesundheits-Sachverständigenrates

Artikel 2145 Ende Juni 2012 legte der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR-G) Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr sein Sondergutachten 2012 vor, das sich dem Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung widmet. Zwar sieht nicht nur die FDP in der Einführung von immer mehr Marktelementen im Gesundheitswesen den entscheidenden gesundheitspolitischen Ansatzpunkt, aber unverkennbar drückt die diesjährige Themenstellung die Prioritätensetzung des FDP-Gesundheitsministers aus. So erklärte Bahr bei der Vorstellung des Sondergutachtens 2012, das Thema des Gutachtens habe gerade aus liberaler Sicht große Bedeutung. Er betrachtet das von ihm selbst in Auftrag gegebene SVR-Gutachten denn auch als Bestätigung für den gesundheitspolitischen Kurs der derzeitigen Regierung insgesamt und nicht zuletzt seines eigenen Ministeriums, mehr wettbewerbsorientierte Elemente im Gesundheitswesen zu etablieren. Das stand schließlich schon im Koalitionsvertrag, dessen gesundheitspolitisch relevante Passagen hier nachzulesen sind. Im Forum Gesundheitspolitik hatten wir bereits in einemfrüheren Beitrag den Koalitionsvertrag analysiert.

Als notwendige Voraussetzungen für einen sinnvollen Wettbewerb im Gesundheitswesen fordern die Gutachter echte Wettbewerbsoptionen sowohl für Kostenträger als auch für Leistungserbringer, eine quantitativ und qualitativ hinreichende personelle Ausstattung auf der Versorgungsebene sowie die Fähigkeit von Versicherten bzw. Patienten, im Rahmen des bestehenden Wettbewerbs qualifizierte Wahlentscheidungen treffen zu können. Konkrete Konzepte und Vorschläge unterbreiten sie zum Schnittstellenmanagement, zum Qualitätswettbewerb und zu den erforderlichen wettbewerblichen Rahmenbedingungen in der sektorenübergreifenden Versorgung. Als wesentliche Zielsetzungen benennen sie dabei Effektivitäts- und Effizienzverbesserungen im Gesundheitswesen. Zudem hat sich der Sachverständigenrat im Sondergutachten 2012 mit Selektivverträgen beschäftigt und ist dabei der Frage nachgegangen, inwieweit die bestehenden Rahmenbedingungen einen funktionsfähigen Wettbewerb zulassen und welche Leistungsbereiche sich für die Weiternetwicklung selektivvertraglicher Arrangements anbieten. Außerdem behandelt das Gutachten mögliche Wechselwirkungen, die sich aus dem Verhältnis von Preis- und Qualitätswettbewerb im Leistungsbereich auf der einen und dem Zusatzbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung auf der anderen Seite ergeben können. Hier verfolgt der Sachverständigenrat in erster Linie die Vorstellung den Qualitätswettbewerb im Leistungsbereich als gleichgewichtige Säule neben dem Preiswettbewerb zu etablieren und zu fördern.

Wie die meisten Gutachten des SVR-G bietet auch das diesjährige Sondergutachten eine gute Bestandsaufnahme der aktuellen gesundheitspolitischen Agenda und hat allein deshalb einen hohen Gebrauchswert, auch wenn man nicht mit allen Analysen und Schlussfolgerungen einverstanden sein muss. Fragwürdig ist z. B. die im Gutachten postulierte Messung der allokativen Effizienz des Gesundheitswesens anhand der Relation von gesundheitlichen Outcomes zu den volkswirtschaftlichen Kosten, ein von Gesundheitswissenschaftlern seit je her stark bezweifelter Indikator. Auch muss man sich fragen, welchen Nutzen die langatmigen, über 30 Seiten umfassenden Ausführungen zu den Auswirkungen des § 116 b SGB V (ambulante spezialfachärztliche Versorgung) auf Basis einer überholten Rechtslage haben sollen. Dennoch bietet das Gutachten einen sehr guten Überblick zu den Diskussionen über so wichtige Themen wie das Wettbewerbs- bzw. Kartellrecht und das Vergaberecht in der GKV oder den Anforderungen an Umfang, Struktur und Qualifikation der Beschäftigten im Gesundheitswesen. Auch die den gesundheitsökonomischen Diskurs seit jeher bestimmenden Informationsasymmetrien auf Gesundheitsmärkten werden mitsamt der daraus folgenden Notwendigkeit von Informations- und Beratungssystemen für Versicherte und Patienten angemessen thematisiert. Unterm Strich macht das Gutachten deutlich, welche Probleme mit dem Wettbewerb im Gesundheitswesen verbunden sind und mit welchen besonderen Komplikationen das deutsche Gesundheitssystem in dieser Hinsicht aufwartet. Eine systematische Debatte über die Grenzen des Wettbewerbs in der GKV vermeidet der SVR-G allerdings.

Das wird besonders deutlich in dem wohl interessantesten achten Kapitel des Gutachtens über die Auswirkungen des Zusatzbeitrages auf den Kassenwettbewerb (Ziffern 487 ff. bzw. S. 387ff). Der SVR-G präsentiert eine sehr gute Bestandsaufnahme der vorhandenen empirischen Erkenntnisse zu den Wettbewerbsparametern des GKV-Systems sowie dem Verhalten von Versicherten und Kassen und liefert über eigene Erhebungen neue Informationen. Demnach orientieren sich die Kassen nach wie vor am Preis- und nicht am Qualitätswettbewerb. Das sei, so der Rat, zwar bedauerlich, aber ökonomisch rational, weil der Beitragssatz für die Versicherten eine sehr viel transparentere Größe sei als die schon für Experten schwer messbare Versorgungsqualität. Ein größerer Teil der Versicherten möchte sich am liebsten gar nicht mit dem Thema Krankenversicherungsschutz beschäftigen und begegnet "neuen Wahlmöglichkeiten mit Verunsicherung und Skepsis bis hin zu genereller Ablehnung." (Ziffer 499) Zwischen 2000 und 2009 wechselten im Schnitt 5 % der Versicherten pro Jahr die Versicherung, fast ausschließlich wegen des Beitragssatzes. Dieser Effekt hat sich ab 2010 durch den Zusatzbeitrag zugespitzt. Seitdem waren 90 % der gesamten Netto-Mitgliederverluste bei Kassen mit einem Zusatzbeitrag zu beobachten, die zwischen 9,6 und 28,2 % ihrer Mitglieder verloren. Die Wechselwahrscheinlichkeit liegt bei Kassen ohne Zusatzbeitrag bei 3,5 %, bei solchen mit Zusatzbeitrag bei 10 %. Der SVR-G nennt drei Gründe für diese Wirkung (Ziffer 512):
• Die Versicherten tragen den Zusatzbeitrag allein.
• Er wird nicht automatisch vom Arbeitgeber eingezogen und die Versicherten müssen ihn gesondert zahlen.
• Absolute Beträge wirken stärker als prozentuale.

Die Kassen betreiben vor diesem Hintergrund nach Feststellung des SVR-G eine Schatzbildung zur Risikoabsicherung: "Einige Kassen verfügen über derart hohe Rücklagen, dass sie vermutlich noch über das Jahr 2013 hinaus einen Zusatzbeitrag vermeiden können." (Ziffer 521) Der Zusatzbeitrag führt demnach zu einer Behinderung eines auf die Verbesserung der medizinischen Versorgung abzielenden Wettbewerbs, da die Kassen ihre Überschüsse lieber zur Vermeidung eines Zusatzbeitrages bunkern und überdies risikoscheuer bezüglich Investitionen in neue Versorgungsformen werden. Merkwürdigerweise sieht der SVR-G trotz dieser Erkenntnisse keine Notwendigkeit, den Zusatzbeitrag anders zu gestalten, geschweige denn, ihn abzuschaffen. Wie aber soll dann die von ihm geforderte verstärkte Orientierung des Kassenwettbewerbs auf die Versorgungsqualität zustande kommen? Darauf gibt er keine wirklich befriedigende Antwort. Oder möchte er nur seinen Auftraggeber nicht verprellen?

Das Sondergutachten Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung steht auf der Homepage des Sachverständigenrates} als Langfassung sowie als Kurzfassung kostenfrei zum Download zur Verfügung.

Hartmut Reiners, 22.7.12