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Gesundheitssystem
Finanzierung und Kosten, Lohnnebenkosten


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Selbstbeteiligungen und kein Ende: Was lange währt, ist keineswegs immer gut

Artikel 1142 Das Thema Zuzahlungen in Krankheitsfall findet nicht zum ersten Mal auf den Informationsseiten des Forum Gesundheitspolitik Erwähnung, und ganz bestimmt auch nicht zum letzten Mal. Denn es ist und bleibt ein Dauerbrenner in der gesundheitspolitischen Debatte und bei allen Reform- und Kostendämpfungsansätzen im Gesundheitswesen. Allerdings kommt es zurzeit zu einer allmählichen Verschiebung der Schwerpunkte und vor allem der Erkenntnisse. Das steht zweifellos damit im Zusammenhang, dass die Epidemiologie und vor allem die Versorgungsforschung auf diesem weiten Feld der Gesundheitsökonomie den Rang ablaufen. Das zeigt sich besonders deutlich in den ersten Wochen des noch jungen Jahres 2008, wo verschiedene Journals Studienergebnisse präsentieren, die den Glauben an die sinnvolle Steuerung der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen durch Selbstbeteiligungen spürbar erschüttern.

Den ersten Beitrag zu diesem Thema lieferte die angesehenen US-Zeitschrift Health Affairs in ihrer Januar-Ausgabe 2008 mit dem Beitrag Impact Of Decreasing Copayments On Medication Adherence Within A Disease Management Environment (H Aff 27 (1), S. 103-112). Michael Chernew und Kollegen untersuchten bei arbeitgebergetragenen Krankenversicherungen in den USA die Auswirkungen von verringerten Selbstbeteiligungen auf die Zuverlässigkeit der Medikamenteneinnahme bei Versicherten, die an Disease-Management-Programmen teilnahmen.

Dabei zeigte ich, dass sich die Einnahme von fünf verschiedenen Substanzklassen, die typischerweise zur Behandlung chronischer Krankheiten dienen, nach Abschaffung bzw. Halbierung der Selbstbeteiligungen spürbar verbesserte. Vor allem bei ACE-Hemmern und Angiotensinrezeptor- sowie Beta-Blockern, bei Diabetes-Medikamenten (orale Zuckermedikamente und Insulin) und Blutfettsenkern vom Typ der Statine war dieser Effekt deutlich, während er bei Kortison-Asthma-Sprays weniger ausgeprägt eintrat. Insgesamt bestätigen diese Beobachtungen die umgekehrten Effekte, die regelmäßig bei Erhöhung von Medikamentenzuzahlungen eintreten. Die Autoren werten dieses Ergebnis als weiteren Hinweis auf die Wirksamkeit so genannter wertebasierter Versicherungskonzepte (value-based insurance designs), die Selbstbeteiligungen nur bei Leistungen fraglichen Nutzens verlangen, aber hoch infizierte Behandlungen (weit gehend) davon befreien. Von der Zuzahlungsstudie aus Health Affairs ist nur das Abstract kostenfrei zugänglich.

Die renommierte US-Medizinerzeitschrift New England Journal of Medicine publizierte in der vierten Ausgabe dieses Jahres eine Untersuchung über die Auswirkungen von Eigenbeteiligungen auf die Inanspruchnahme von Früherkennungsmaßnahmen mit dem Titel Effect of Cost Sharing on Screening Mammography in Medicare Health Plans (N Engl J Med 358 (4), S. 375-383). Dabei zeigte sich, dass die Nutzung des zweijährigem Mammographie-Screeningangebots bei Versicherugsverträgen mit Selbstbeteiligungen über 10 US-$ um mehr als 8 Prozent zurückging, wobei dieser Effekt in ärmeren Wohngegenden am ausgeprägtesten war. Grundlage dieser Analyse waren 550-082 Einzelfallbeobachtungen an 366.475 Frauen zwischen 65 und 69 Jahren. Die Autoren leiten daraus die überaus vorsichtig formulierte Empfehlung ab, Zuzahlungsbefreiungen von Präventionsmaßnahmen für ältere Menschen könnten sinnvoll sein. Im Internet steht die Studie von Trivedi, Rakowski und Ayanian kostenlos zum Herunterladen zur Verfügung.

Mit den Konsequenzen von Zuzahlungen für die Medikamenteneinnahme bei erwachsenen AsthmatikerInnen befasst sich eine Untersuchung von Seung-Jin Bae und KollegInnen, die unter dem Titel Modeling the Potential Impact of a Prescription Drug Copayment Increase on the Adult Asthmatic Medicaid Population ebenfalls im Januar in Value ind Health (11 (1), S. 110-118) erschien. Dabei kommen die AutorInnen bei der Hochrechnung von Ergebnissen einer geringfügigen Erhöhung der Selbstbeteiligung für kortisonhaltige Asthma-Sprays bei Medicaid-Versicherten zu folgendem Schluss: "In a target population of 17.500 adult asthmatics, increased copayments from 50¢ to $2.00 would result in an additional 646 acute events per year, caused by increased drug nonadherence." Kostenfrei steht nur das Abstract der Studie von Bae, Paltiel, Fuhlbrigge, Weiss und Kuntz zur Verfügung.

Auch bei Kindern mit chronischen Erkrankungen wie Asthma bronchiale ergibt sich ein ähnliches Bild. Die Untersuchung des Einnahmeverhalten von über 17.000 Kindern mit Bronchialasthma in Ontario ergab einen klaren Zusammenhang zwischen der Höhe des anfallenden Eigenanteils und der Häufigkeit der Nutzung von Asthma-Sprays. Die Pädiaterin und Gesundheitspolitikerin Wendy Ungar von der Universität Toronto und Ihre MitarbeiterInnen zeigen in ihrer Studie Effect of Cost-Sharing on Use of Asthma Medication in Children, dass insbesondere hohe Selbstbeteiligungen im Umfang von 20 % oder mehr des Preises die Inanspruchnahme von inhalativen Dauerbehandlungen und Zweifachtherapien spürbar senken. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 62 (2), S. 104-110 Kostenfrei ist das Abstract der Studie von Ungar, Kozyrskyj, Paterson und Ahmad im Internet herunterzuladen.

Die US-GesundheitswissenschaftlerInnen Shone und Szilagyi ziehen in derselben Ausgabe dieser Zeitschrift eine ernüchternde Bilanz Am Ende ihres Artikels Prescription Cost-Sharing and Child Asthma (Arch Pediatr Adolesc Med 162 (2), S. 184-186) heißt es: "Continued overall increases in health care costs coupled with a new spectrum of costsharing features that shape the distribution and magnitude of patient spending in the United States suggest that until alternatives are explored, cost-sharing will become more of a barrier to the optimal use of prescription medications for child asthma - not less " (Hervorhebung jh). Das Abstract der Studie von Shone und Szilagyi ist ebenfalls kostenfrei zugänglich.

Gilman und Kautter schließlich vervollständigen die Reihe von Zuzahlungsartikeln in den ersten Wochen des Jahres 2008. Die OnlineEarly Ausgabe von Health Service Research veröffentlichte vorab ihren Artikel Impact of Multitiered Copayments on the Use and Cost of Prescription Drugs among Medicare Beneficiaries. Dabei bestätigen sie Vorbefunde, dass gestaffelte Zuzahlungen auch nichts weiter bewirken al seine Verlagerung derKosten vom Finanzierungsträger auf die PatientInnen bewirken. Der Rückgang der Verschreibungen und der Ausgaben um über 14 % war begleitet von einem 56-prozentigen Anstieg der Selbstbeteiligungen der Betroffenen. Allerdings war dieser Effekt bei chronischer Einnahme geringer ausgeprägt, worausdie AutorInnen schließen, dass gestaffelte Zuzahlungen eher nicht-essenzielle Medikamente betrifft und weniger die erforderlichen. Ganz nachvollziehbar ist diese Argumentation nicht. Were s nachlesen will, möge das tun, allerdings ist für Interessierte ohne Volltextzugang das Abstract der Studie von Gilman und Kautter kostenfrei zugänglich.

An gleicher Stelle findet sich auch die Studie von Mary Reed und KollegInnen, die sich mit Ausweichstrategien bei Medikamentenzuzahlungen befasst. In ihrer Untersuchung, deren Ergebnisse sie nun in dem Artikel Coping with Prescription Drug Cost Sharing: Knowledge, Adherence, and Financial Burden darstellen, kommen Reed et al. zu der Erkenntnis, dass nur gut ein Viertel aller PatientInnen über sämtliche sie betreffende Zuzahlungsbedingungen Bescheid wissen. Allein diese Beobachtung wirft unübersehbare Fragezeichen im Hinblick auf die gewünschten Steuerungseffekte auf. Außerdem lässt sich feststellen, dass nicht nur höhere Selbstbeteiligungen, sondern auch komplexere Bedingungen bei der Gestaltung der Eigenanteile zu Ausweichstrategien führten. Auch das Fazit dieser AutorInnen spricht für sich: "Overall, our findings suggest that patients have limited knowledge of their drug benefits. Despite this limited knowledge, many patients report changing their drug use behavior in response to cost sharing, some taking less medication than prescribed, and some reporting that the drug costs create a substantial financial burden. The full economic and health implications of these behaviors are important to explore further, particularly for population groups that might be vulnerable to adverse effects." Für Interessierte steht das Abstract der Studie von Reed, Brand, Newhouse, Selby und Hsu online zur Verfügung.

Erwähnenswert sind auch zwei kürzlich erschienene deutschsprachige Artikel, die einen Literaturüberblick zum aktuellen Stand der Forschung vermitteln, und zwar jenseits bloßer ökonomischer Modellrechnungen und simplizistischer Zuordnungen von verringerter Inanspruchnahme als empirischen Beleg für die Steuerungswirkung von Patientenselbstbeteiligungen. Eine komprimierte, schlaglichtartige Übersicht liefert ein Beitrag in der Januar-Ausgabe der vom AOK-Bundesverband herausgegebenen Fachzeitschrift Gesundheit und Gesellschaft (G&G). Für NutzerInnen des Forum Gesundheitspolitik steht hier ein kostenloser Download des G&G-Beitrags Zuzahlungen: Zur Kasse bitte zur Verfügung.

Den erwünschten und vor allem unerwünschten Auswirkungen von Selbstbeteiligungen in den Bereichen Prävention und Medikamentenversorgung chronisch Kranker geht ein Beitrag aus der Februarausgabe der Zeitschrift für Allgemeinmedizin auf den Grund. Die Literaturübersicht berücksichtigt vielseitige internationale Erfahrungen mit Eigenbeteiligungen im Gesundheitswesen und unterstreicht Zweifel an der Wirksamkeit in von Patientenzuzahlungen im gewünschten Sinne. Selbstbeteiligungen im Krankheitsfall wirken gleichermaßen auf die Inanspruchnahme sinnvoller und überflüssiger Gesundheitsleistungen, und sie gefährden die Gesundheit und die soziale Absicherung der Gesamtbevölkerung. Anstelle der angestrebten rationalen Steuerung des Inanspruchnahmeverhaltens gefährden Selbstbeteiligungen den Erfolg medizinischer Behandlungen, diskriminieren ältere und arme Patienten und verursachen vielfach höhere Gesamtausgaben.
Von dem Artikel Zuzahlungen im Krankheitsfall - ein taugliches Instrument für mehr Gesundheit? - Ein Literaturüberblick ist für Nicht-Abonnenten leider nur das Abstract kostenfrei zugänglich.

Das Forum Gesundheitspolitik ermöglicht seinen LeserInnen hier allerdings Zugang zu Auszügen aus dem Fazit

Jens Holst, 10.2.2008