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Gesundheitssystem
Finanzierung und Kosten, Lohnnebenkosten


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Zuzahlungen im Krankheitsfall: Versorgungsforschung widerlegt zunehmend kostendämpfendes Potenzial

Artikel 1198 Einmal mehr geht die bei Blackwell-Synergy erscheinende Fachzeitschrift Health Services Research in ihrer jüngsten Ausgabe auf das Thema von Zuzahlungen im Gesundheitswesen ein. Die Artikel ergänzen eine beständig wachsende Reihe von Studien, die herkömmliche gesundheitsökonomische Ansätze in Frage stellen. Nicht allein die Erkenntnisse aus Epidemiologie und Versorgungsforschung, sondern auch umfassendere Kalkulationsansätze zeigen, dass Selbstbeteiligungen allzu oft unerwünschte Wirkungen entfalten.

In ihrem Leitartikel zur Aprilausgabe 2008 von Health Services Research (43 (2), S. 451-457) formulieren es Michael Chernew und Mark Fendrick so: "When consumers pay a greater share of the cost of prescription drugs they consume less (Gilman and Kautter 2008; Reed et al. 2008; Wallace et al. 2008; Simoni-Wastila et al. 2008). In standard economic models, this reduction in use of prescription drugs due to higher out-of-pocket costs would be expected and interpreted as a sign of efficiency. It would be assumed that the value of health foregone by this price-related reduction in use was below the cost of care to the patient, and that therefore the greater cost sharing would lead to a more efficient system." Das Editorial Value and Increased Cost Sharing in the American Health Care System steht leider nur AbonnentInnen zur Verfügung.

Doch soll hier nicht unerwähnt bleiben, dass die zunehmende Evidenz für die zumindest fragwürdige, vielfach aber auch bedenkliche Auswirkung von Arzneimittel- und anderen Zuzahlungen den Glauben an grundsätzlich heilsame Effekte von Marktmechanismen im Gesundheitswesen im Grundsatz unerschüttert lässt. Die neuste Tendenz in diesem Sinne zeichnet sich in den letzten Jahren unter dem Begriff "value-based insurance design" ab. Selbstbeteiligungen sollen dabei die Wirksamkeit von therapeutischen und diagnostischen Maßnahmen berücksichtigen, um das Patientennachfrageverhalten im gewünschten Sinne zu medizinischen Leistungen hoher und nachgewiesener Effektivität zu lenken. Die beiden Autoren des Leitartikels haben sich schon früh im Rahmen der Debatte über managed care für "werte-basierte" Versicherungsverträge eingesetzt und gehören fraglos zu deren überzeugtesten BefürworterInnen, nachzulesen beispielsweise in zwei kostenfrei als Volltexte zugänglichen Artikeln des American Journal of Managed Care:
A Benefit-Based Copay for Prescription Drugs: Patient Contribution Based on Total Benefits, Not Drug Acquisition Cost und
Value-based Insurance Design: Aligning Incentives to Bridge the Divide Between Quality Improvement and Cost Containment
• sowie im Journal of General Internal Medicine: Value-Based Insurance Design: A "Clinically Sensitive, Fiscally Responsible" Approach to Mitigate The Adverse Clinical Effects of High-Deductible Consumer-Directed Health Plans.

Bereits erheblich früher begann die Einführung gestaffelter Zuzahlungen ohne Berücksichtigung von Wirksamkeitsparametern allein in Abhängigkeit vom Preis von Arzneimittel sowie von der Kosteneffektivität anderer Versorgungsleistungen. Unterschiedliche Kostenübernahmesätze für Markenprodukte und Generika soll die Nachfrage nach letzteren steigern und PatientInnen zum Verbrauch preisgünstigerer Arzneimittel bewegen. In der genannten Ausgabe von Health Services Research stellen Reed et al. Fest, dass mehrfach gestaffelte Selbstbeteiligungen (multiple-tiered), wo sich die Zuzahlungshöhe zusätzlich zwischen beliebigen und vertraglich empfohlenen Mitteln unterscheidet, bei Medicaid-Versicherten sowohl die Anzahl der Verschreibungen als auch die Gesamtausgaben im Vergleich zu weniger differenziert gestaffelten Zuzahlungsbedingungen verringern. Dabei stellten die AutorInnen fest, dass Versicherte mit dreifach gestaffelter Zuzahlungen im Durchschnitt pro Jahr fast sechs Rezepte mit Markenprodukten und ein Generika-Rezept weniger in Anspruch nehmen als Medicaid-Versicherte mit einheitlichen Zuzahlungsbedingungen. Zusätzlich zeigt sich, dass eine "aggressivere Zuzahlungsstrategie" zu Reduzierung sowohl von Markenprodukten als auch von Generika führt, dabei aber eine Verlagerung hin zu Nachahmerprodukten zu beobachten ist. Die Senkung der Gesamtausgaben fällt jedoch vornehmlich auf die Versicherten in Verträgen mit gestaffelter Kostenübernahme zurück: Sie müssen fast 60 % mehr aus eigener Tasche zuzahlen als Medicaid-Versicherte mit einheitlichen Selbstbeteiligungssätzen.

Diese Tendenz zeigte sich auch bei der Dauertherapie von Personen mit chronischen Krankheiten, die weniger auf Zuzahlungserhöhungen ansprechen und ggf. eher zu Generika greifen. Ein Abstract der Studie Im Unterschied zu den anderen Studien zeigt diese Untersuchung somit also ein Verhalten im Sinne der ökonomischen Theorie, wenn PatientInnen bei der Inanspruchnahme von Arzneimitteln zur Behandlung chronischer Krankheiten nicht so stark auf Preisanreize reagieren wie solche ohne erforderliche Dauermedikation. Die gesamte Untersuchung, von der nur das Abstract unter dem Titel Impact of Multitiered Copayments on the Use and Cost of Prescription Drugs among Medicare Beneficiaries kostenfrei zur Verfügung steht, muss indes die Frage letztlich unbeantwortet lassen, ob die beobachteten Effekte tatsächlich Effizienzgewinne belegen oder Folge von Zugangsbarrieren sind.

Eine weitere Studie geht den Auswirkungen der Deckelung der Kostenübernahme für Arzneimittel nach, wie sie zum Beispiel das Anfang 2006 in Kraft getretene Medicare Part D Programm in den USA mit sich brachte. Dabei untersuchten die Forscher die Auswirkungen von finanziellen Deckungslücken auf das Therapieverhalten von Versicherten mit schwerer psychiatrischer Erkrankung (Schizophrenie und anderen psychotische Störungen, manischer und bipolarer Erkrankung und schwerer Depression) unter besonderer Berücksichtigung der Einnahme von Antipsychotika und Antidepressiva. Dabei zeigte sich, dass ausgeschöpfter Versicherungsschutz zu einem drastischen Rückgang der Medikamenteneinnahme führte, während Unterbrechung der Kostenübernahme vor allem die Anzahl der verschriebenen und eingenommenen Psychopharmaka senkte. Die Autoren kommen zu folgendem Schluss: "Severely mentally ill Medicare beneficiaries may be particularly vulnerable to the Medicare Part D drug benefit design and, as such, warrant close evaluation and monitoring to insure adequate access to and utilization of medications used to manage mental illness." Diese Zusammenfassung sowie ein kurzer Überblick sind kostenfrei nachzulesen im Abstract des Artikels Drug Use Patterns in Severely Mentally Discontinuities in Drug Coverage.

Die Studien von Gilman und Kautter sowie von Simoni-Wastila et al. bestätigen einmal mehr den generellen und bereits vielfach nachgewiesenen Effekt, dass Arzneimittelzuzahlungen die Einnahme von Medikamenten fraglichen Nutzens gleichermaßen senken wie die Therapietreue gegenüber hoch wirksamen Behandlungen. Die Tatsache, dass Selbstbeteiligungen auch die Einnahme erwiesenermaßen sinnvoller und wirksamer Mittel verringern, ist ein deutlicher Hinweis darauf, dass die Übertragbarkeit (mikro-)ökonomischer Modelle auf das Gesundheitswesen und insbesondere auf das Verhalten Kranker wenig tauglich ist, um daraus gesundheitspolitische Entscheidungen abzuleiten. Schließlich geht die gesundheitsökonomische Theorie davon aus, dass Preiseffekte bei "rationalen NachfragerInnen" am ehesten bei wenig wirksamen oder sinnvollen Maßnahmen einträten.

Mary Reed und ihre KollegInnen gingen der Fragestellung nach, was Versicherte über ihre Zuzahlungsbedingungen wissen und wie PatientInnen mit Selbstbeteiligungen umgehen. Dabei zeigte sich interessanterweise, dass die Kenntnis über fällige Zuzahlungen mit der Art der Medikamente zusammenhängt: Während zwei Drittel der Befragten genau wissen, wie viel sie bei Generika aus eigener Tasche zahlen müssen (bei über 65-Jährigen sind es sogar über 70 %), sind es bei Markenerzeugnissen nur zwei von fünf Versicherten. Für die Geldbeutel der Betroffenen relevanter ist die Beobachtung, dass viel mehr Befragte die Zuzahlungen für die teureren Markenprodukte unterschätzen (42,9 %!) als bei den kostengünstigeren Generika (nur 10,1 %); das Risiko der Überschätzung ist insgesamt und vor allem brand products deutlich geringer (16,1 % bei Marken- und 24,7 % bei Nachahmerprodukten). Insgesamt kommen die Wissenschaftler zu der Erkenntnis, dass Patienten recht wenig über die Zuzahlungsbedingungen wissen und sich die Kenntnis mit der Komplexität der Regelungen abnimmt: Bei gestaffelten Eigenbeteiligungen und der Kombination von Zuzahlung und Obergrenze nimmt das Wissen der Betroffenen deutlich ab. Dies ist ein weiterer deutlicher Hinweis darauf, dass die Anwendung üblicher ökonomischer Anreizmechanismen im Gesundheitswesen problematisch ist, erfordert sie doch ausreichende Vorkenntnis auch auf Nachfragerseite.

Des Weiteren bestätigt die Studie von Reed et al. frühere Hinweise und ergänzt die bisher bekannte Liste der auf Ausweichstrategien der Versicherten bzw. PatientInnen. Zwar verhielten sich 10,6 % der Befragten im erwünschten Sinne und wechselten zu kostengünstigeren Präparaten, 2,6 % kauften ihre Medizin bei einer günstigeren Apotheke und 1,9 % sogar außerhalb der USA, aber in keinem Fall per Internet. Gleichzeitig aber verzichteten 9,2 % auf ein neues Rezept, 8,0 % brachen die Medikamentenbehandlung ab und 5,6 % nahmen eine geringere als die verordnete Dosis ein und 4,6 % teilten einfach ihre Tabletten; darüber hinaus liehen sich 4,5 % Arzneimittel bei Angehörigen oder FreundInnen, 7,8 % liehen sich Geld, um Ihre Medikamentenzuzahlung aufbringen zu können, 3,3 % kamen in den Genuss kostenloser Proben und 0,5 % nahmen das Medikamentenhilfsprogramm in Anspruch.Auch diese Studie ist für Nicht-AbonnentInnen kostenpflichtig, mit Ausnahme des Abstracts von Coping with Prescription Drug Cost Sharing: Knowledge, Adherence, and Financial Burden.

Auch der allseits erhofften Einsparungen bei den Gesundheitsausgaben durch nachfrageseitige Steuerung über Einschränkungen der Kostenübernahme widmet sich ein Artikel der April-Ausgabe von Health Services Research. Etwa ein Viertel der Medicaid-Versicherten im Bundesstaat Orgeon musste in den so genannten Oregon Health Plan (OHP) wechseln, der fixe Zuzahlungen für bestimmte Gesundheitsleistungen vorsah und andere von der aus dem Leistungspaket herausnahm. Die Einschränkung der Kostenübernahme sollte die öffentliche Versicherungsstruktur von steigenden Ausgaben entlasten.

Doch dieser Ansatz erwies sich einmal mehr als Milchmädchenrechnung. Zwar zeigte sich bei Arzneimitteln ein stärkerer Rückgang der Inanspruchnahme in der OHP-Gruppe gegenüber den anderen Versicherten, und sanken die Pro-Kopf-Ausgaben bei den OHP-Versicherten deutlich, was insgesamt zu einer deutlichen Verringerung der Medikamentenausgaben führte. Doch gleichzeitig stiegen die Ausgaben für alle anderen ärztlichen Leistungen mindestens drei Mal so stark wie die Inanspruchnahme zurückging, so dass die Einschränkung der Kostenübernahme mit erhöhter Eigenbeteiligung der PatientInnen insgesamt zu einer deutlichen Erhöhung der Pro-Kopf-Ausgaben von Medicaid für die OHP-Gruppe führten.

Die AutorInnen fassen ihre Ergebnisse prägnant in einer Warnung an politische EntscheidungsträgerInnen zusammen: "In the Oregon Medicaid program applying copayments shifted treatment patterns but did not provide expected savings. Policy makers should use caution in applying copayments to low-income Medicaid beneficiaries." Zumindest das Abstract der lesenswerten Studie How Effective Are Copayments in Reducing Expenditures for Low-Income Adult Medicaid Beneficiaries? Experience from the Oregon Health Plan steht kostenfrei für Nicht-AbonnentInnen zur Verfügung.

Jens Holst, 14.4.2008