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Gesundheitssystem
Finanzierung und Kosten, Lohnnebenkosten


Deutschland: Platz 15 im EU-Vergleich der Lohnnebenkosten oder wie wenig gefährden sie den Wirtschaftsstandort (5.5.15)
Was bedeutet die Forderung nach besseren Einkommen für Pflegekräfte und wie hoch ist es eigentlich? (16.12.14)
Mehr Gesundheitsausgaben, mehr Lebenszeit und Gesundheit oder auch weniger!? Interessantes aus OECD-/US-Bundesstaaten-Vergleichen (6.11.14)
Senkung der Lohnnebenkosten alternativlos im öffentlichen Interesse? Wie das BVerfG einem Arbeitgebermythos auf den Leim geht! (30.7.14)
Alter, saurer Wein wird auch nicht süßer, wenn der Kellner wechselt: Bundesbank und Dämpfung möglicher Gesundheitskosten-Explosion (24.7.14)
Keine Trendwende bei der Beschäftigungssituation von 55+-Personen - "Verbesserungen" bei gering entlohnten Teilzeitbeschäftigungen (1.7.14)
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Selbstbeteiligungen in Entwicklungsländern machen ärmer und kränker (14.2.13)
Produktionsverlagerungen ins Ausland und "zu hohe" Lohnnebenkosten? Aktuelle Industriedaten zur Verlagerung und Rückverlagerung (31.12.12)
Verborgene Kosten des Gesundheitssystems der USA. 15,4% aller Kosten sind unbezahlte gesundheitsbezogene Tätigkeiten (17.12.12)
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Die Tücken des Wettbewerbs: Sondergutachten 2012 des Gesundheits-Sachverständigenrates (22.7.12)
Langzeitstudie zu Diabetes-Kosten 2000-2009: Konstant und zunehmend zugleich!? (7.6.12)
Angriff der Refeudalisierer (2.2.12)
Windchill-Effekt auch bei der Bürokratie wirksam (1.2.12)
Neues und Fundiertes zur Kritik der schwarz-gelben Gesundheitspolitik (3.12.11)
Zuzahlungen in Entwicklungsländern: Viel Klamauk, wenig Substanz (28.10.11)
Neues aus der Bildungsforschung: Der besonders hohe Nutzen von Hochschulabsolventen für die Sozialbeiträge in Deutschland (22.9.11)
Welche Rolle spielen Lohnnebenkosten bei Investitionsentscheidungen in Deutschland und in 12 anderen Ländern? Scheinbar keine! (20.9.11)
Lasst die "Sau am besten im Stall"! Verbessert Kostenerstattung die Transparenz und steuert die Inanspruchnahme von Leistungen? (4.9.11)
Untergang oder Herausforderung! Was bedeuten Prognosen des Erwerbspersonenpotenzials für die Zukunft des deutschen Sozialsystems? (26.8.11)
Wer oder was gefährdet den Wirtschaftsstandort Deutschland jenseits von Lohnnebenkostensenkung? Beispiel Arbeitszufriedenheit! (13.8.11)
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WHO-Einsatz für universelle Sicherung abgeschwächt (16.5.11)
Die gar nicht so wettbewerblichen Methoden der US-Markenmedikamenthersteller, den Verkauf von Generika zu behindern! (10.5.11)
"Optimale" feste Selbstbeteiligungenn der ambulanten Versorgung - Nicht der Stein der Weisen! (13.4.11)
Betriebliches Gesundheitsmanagement: "Geld spielt (k)eine Rolle!?" (4.3.11)
Unbequem, unethisch, tabuisiert: Haben KZ-Selektionsrampen, Euthanasie und die Priorisierung im Gesundheitswesen etwas gemein? (31.1.11)
Fachgesellschaft der Gesundheitsökonomen pfeift auf wissenschaftliche Empirie (13.1.11)
Trotz Aufschwung: Auch 2010 stagniert die Bruttolohnquote als eine Basis der GKV-Einnahmen auf dem erreichten niedrigen Niveau (5.12.10)
Weltgesundheitsbericht 2010 der WHO: Der Weg zu universeller Sicherung (26.11.10)
Bremer Wissenschaftler fordern soziale Zuzahlungen nur für weniger kosteneffiziente Leistungen (5.6.10)
Gesundheits-Markt-Expertise der Deutschen Bank (2.6.10)
Studie zu Risiken und Nebenwirkungen von Zuzahlungen in Deutschland (28.4.10)
2009: Deutschland belegt in der EU erneut Mittelplätze bei den Arbeits- und Lohnnebenkosten. (30.3.10)
Deutschland im EU-Vergleich seit 2000: Schlusslicht bei Bruttolohn-, Arbeitskosten- und Lohnnebenkostenentwicklung. (13.3.10)
Alle Jahre wieder: Ein, zwei, drei und viele Gleichheits-"Lücken" zum Weltfrauentag (7.3.10)
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Ausgaben und Finanzierung des deutschen Gesundheitswesens aktuell - ein weiteres Stück Gesundheitsberichterstattung. (16.6.09)
1-Eurojobs als "bedeutsamstes Instrument der Arbeitsmarktpolitik": Wenig Wirkung, viele Nebenwirkungen! (1.6.09)
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"Priority Setting" in acht Gesundheitssystemen: Größte Schwachstelle ist die mangelhafte Beteiligung der Öffentlichkeit (3.12.08)
Der "Abschwung vor dem Abschwung" oder sinkende bzw. stagnierende Brutto- und Nettolohnquote bei Höchststand der Gewinnquote (28.11.08)
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Faktor 2,3 oder Blankoscheck: Kommen die zur GKV-Honorierung hinzukommenden 33.000 €-Privathonorare pro Kassenarzt korrekt zustande? (14.10.2008)
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4 von 10 Beschäftigten gehen mit Einbußen vorzeitig in Rente - Einkommens- und Einnahmeverluste durch Rentenabschläge (25.4.2007)
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Erstens kommt es anders, zweitens als man denkt: Gesundheitsreformen und "Beitragssenkungen" oder: Die Wirklichkeitsferne von Prognosen (7.1.2007)
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Niedriglohnsektor mit Armut verfestigt sich und trägt zur Einnahmeschwäche der GKV bei (9.12.2006)
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Der homo oeconomicus im Gesundheitswesen (5.11.2006)
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Selbstbeteiligungen in Entwicklungsländern machen ärmer und kränker

Artikel 2223 Nicht nur in Deutschland und anderen Industriestaaten gehören nachfrageseitige finanzielle Steuerungsmechanismen wie Patientenselbstbeteiligungen zum Standardrepertoire von Gesundheitsreformen. Auch die meisten Entwicklungs- und Schwellenländer greifen immer wieder auf das ebenso alte wie fragwürdige Instrument von Zuzahlungen zur Krankenbehandlung zurück. Ein soeben veröffentlichtes Discussion Paper der mittlerweile beendeten Forschungsgruppe Public Health am Wissenschaftzentrum für Sozialforschung Berlin (WZB) geht detailliert den Fragen der Anwendung, Bedeutung und vor allem Wirkung von so genannten user fees (Nutzergebühren) und anderen Formen von Selbstbeteiligungen in den armen Ländern des Südens nach. Der Arzt, Gesundheitswissenschaftler und Entwicklungsberater Jens Holst beleuchtet zunächst den theoretischen Begründungszusammenhang von Patientenzuzahlungen im Gesundheitswesen, verweist dabei aber explizit auf ausführlichere Betrachtungen in seinem vorangegangenen WZB Discussion Paper zu Auswirkungen von Zuzahlungen in Industrieländern, worauf wir seinerzeit in dem Forumsbericht Was Sie schon immer über Zuzahlungen wissen wollten ... hinwiesen. Der Hauptteil des aktuellen Discussion Papers widmet sich messbaren Zuzahlungswirkungen in Entwicklungs- und Schwellenländern im Hinblick auf makro- und mikroökonomische Aspekte, die Problematik von Opportunitätskosten und feststellbare Strategien des Umgangs mit Selbstbeteiligungen sowie Möglichkeiten und Herausforderungen von Zuzahlungsbefeiungen. Ein weiteres Kapitel analysiert spezifischer die Effekte von Zuzahlungen bei der Steuerung des Nachfrageverhaltens im Gesundheitswesen, gefolgt von einem Überblick über relevante Metaanalysen zu dieser Thematik.

Die Finanzierung der medizinischen Versorgung ihrer Bevölkerung stellt die meisten Entwicklungs- und viele Schwellenländer vor das Dilemma knapper öffentlicher Ressourcen und konkurrierender Prioritäten. Vielerorts ist die öffentliche Krankenversorgung zwar kostenfrei, aber chronisch unterfinanziert und weder quantitativ noch qualitativ in der Lage, die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen zu befriedigen. Auf der Suche nach zusätzlichen Finanzierungsquellen zur Verbesserung der Krankenversorgung entstand die Idee, deren NutzerInnen, also die PatientInnen stärker an den Kosten ihrer Behandlungen zu beteiligen. Insbesondere in der zweiten Hälfte der 1980er Jahre drängten nicht nur die üblichen Verdächtigen unter den internationalen Organisationen wie Weltbank und IWF die Länder Afrikas, Asiens und Lateinamerikas zur Einführung von Nutzergebühren bei Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen; andere UN-Sonderorganisationen wie WHO und UNICEF schlugen in dieselbe Kerbe. Im Zuge der so genannten Bamako-Initiative führten viele afrikanische Länder generelle Behandlungsgebühren in öffentlichen Gesundheitseinrichtungen ein. Auch in den allermeisten anderen Entwicklungs- und Schwellenländern mussten bzw. müssen Patienten in zunehmendem Maße selber für ihre Krankenversorgung aufkommen.

In ihrer viel beachtenden Strategiestudie Financing Health Services in developing countries: an agenda for reform forderte die Weltbank unter anderem eine deutliche Erhöhung der Nutzergebühren in öffentlichen Gesundheitseinrichtungen. Sechs Jahre später unterstrich der Weltbank-Jahresbericht Investing in Health die Notwendigkeit von Nutzergebühren sowie einer Zweiklassenmedizin, da umfassende Leistungspakete aus öffentlichen Mitteln nicht für alle bezahlbar seien.

Dabei verfolgte die systematische Einführung von Nutzergebühren im Gesundheitswesen nach Auffassung ihrer BefürworterInnen im Wesentlichen drei Ziele: Generierung zusätzlicher Mittel zur Verbesserung der Krankenversorgung, Überwindung bestehender Ungerechtigkeiten beim Zugang zu Versorgungsleistungen und Kostendämpfung durch Effizienzsteigerung im Gesundheitswesen. Diese Annahmen standen ganz im Zeichen der neoklassischen Wirtschaftstheorie, die vornehmlich mikroökonomische Ansätze in der Logik individueller Nutzenmaximierung propagierte und in Entwicklungsländern in Form der Strukturanpassungsprogramme Einzug hielt. In der Gesundheitspolitik verdrängten zunehmend ökonomische Vorstellungen sozialpolitische Zielsetzungen, und es setzte sich das Denken in finanziellen Anreizsystemen zur Steuerung von Anbieter- und Nachfragerverhalten durch. Perfiderweise bezogen sich die Verfechter von user fees gleichzeitig explizit auf die Basisgesundheitsbewegung von Alma Ata und deren Forderung nach Dezentralisierung, Transparenz, Empowerment und Governance.

Das aktuelle WZB Discussion Paper versucht in erster Linie, die Studienlage an Hand der mittlerweile riesigen Zahl empirischer Untersuchungen über die Auswirkungen von Nutzergebühren im Gesundheitswesen von Entwicklungs- und Schwellenländern darzulegen. Dabei zeigen sich zum einen grundlegende Schwächen der theoretischen Begründungszusammenhänge, denn in die meisten ökonomischen Modellrechnungen so viele Annahmen und Einschränkungen ein, dass ihre Relevanz für die Versorgungsrealität fragwürdig ist.

Auf praktischer Ebene hat sich gezeigt, dass die erwünschten Effekte nur teilweise und in geringem Ausmaß eingetreten sind. Bei aller Heterogenität der vorliegenden Untersuchungen bleibt die Bilanz von Patientenzuzahlungen in Entwicklungsländern in Bezug auf die Systemstärkung und Nachhaltigkeit der Gesundheitsfinanzierung insgesamt hinter den Erwartungen zurück. Dieser Gesamteindruck verstärkt sich, wenn man die Studien jenseits formalwissenschaftlicher Kriterien oder ihres wirtschaftstheoretischen Ansatzes analysiert. So führten primär mikroökonomische Entwicklungsansätze in Form der Cost-Sharing-Politik zu grundlegenden, nachhaltigen Änderungen wie beispielsweise der Kürzung der Regelfinanzierung öffentlicher Leistungserbringer und weitergehenden sozialpolitischen bzw. wohlfahrtsstaatlichen Konsequenzen. Ohnehin stimmen etliche Analysen und Befunde unübersehbare mit weltbanknahen positiven Einschätzungen der meist kurzfristig verbesserten Versorgungsqualität überein oder reproduzieren die unbelegte Annahme, Nutzergebühren wirkten als Vorläufer von Krankenversicherungssystemen.
Aller anfänglichen Euphorie und rezidivierenden Befeuerung nachfrageseitiger Steuerungsideen im Gesundheitswesen zum Trotz hat die wachsende Erkenntnis eher bedenklicher als positiver Effekte von Behandlungsgebühren allerdings sowohl in Entwicklungs- und Schwellenländern als auch bei internationalen Organisationen mittlerweile kritische Positionen gegenüber Patientenzuzahlungen gestärkt. Insbesondere die unerwünschten Auswirkungen auf Arme sowie offenkundige Nachhaltigkeitsprobleme haben die Hürden für die Umsetzung einer Politik der Nutzergebühren erhöht. Die zunehmende Bedeutung von universeller Absicherung im Krankheitsfall als entwicklungspolitisches Ziel machten die Forderung nach Abschaffung von Patientenzuzahlungen zuletzt zu einem wichtigen Thema in der Entwicklungszusammenarbeit.
Im Zuge der dominierenden Debatte über Universal Health Coverage haben die KritikerInnen von Zuzahlungen in Entwicklungs- und Schwellenländern momentan Oberwasser in der entwicklungspolitischen Diskussion über die Gesundheitssystementwicklung und -stärkung in den armen Ländern dieser Welt. Soziale Sicherung und vor allem die Absicherung im Krankheitsfall stehen weit oben auf der internationalen Agenda. Doch zum einen ist die Vorstellung einer wirksamen und unschädlichen patientenseitigen Steuerung der Nachfrage nach Krankenversorgungsleistungen noch immer tief in vielen Köpfen verankert. Und zum anderen dürfte es nur eine Frage der Zeit sein, wann das Pendel wieder umschlägt und die unkaputtbare Forderung nach Eigenbeteiligungen Oberhand gewinnt. Wer für diesen Fall und für immer wiederkehrende Diskussionen über Sinn und Unsinn von Nutzergebühren gewappnet sein will, der findet im Discussion Paper Direktzahlungen in der Krankenversorgung in Entwicklungs- und Schwellenländern: Ein Reforminstrument mit überwiegend negativen Wirkungen überaus reichhaltiges empirisches Material, hilfreiche Einordnungen, wichtige Denkanstöße und nicht zuletzt die vermutlich umfangreichste Literaturzusammenstellung zu dieser Thematik.

Jens Holst, 14.2.13