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Gesundheitssystem
Finanzierung und Kosten, Lohnnebenkosten


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Zuzahlungen in Entwicklungsländern: Viel Klamauk, wenig Substanz

Artikel 2026 Den Auswirkungen von Zuzahlungen und Selbstbeteiligungen in Entwicklungs- und Schwellenländern geht eine Meta-Analyse aus der Reihe der Cochrane-Studien nach. Lange bevor die verstärkte Beteiligung der BürgerInnen an den Kosten ihrer Gesundheitsversorgung in den Sozialsystemen der europäischen Industrieländer Einzug hielt, hatten internationale Organisationen den Entwicklungsländern die Einführung von user fees verordnet. Direktzahlungen der Armen und Ärmsten in den Ländern Afrikas, Asiens und Lateinamerikas sollten unterfinanzierte Gesundheitssysteme am Leben halten und stärken. Auf Druck von Weltbank, IWF, UNICEF und WHO einigten sich beispielsweise die afrikanischen Gesundheitsminister 1987 in der malischen Hauptstadt Bamako auf die umfassende Einführung von Nutzergebühren in öffentlichen Einrichtungen. Ziel der so genannten Bamako-Initiative war es, durch Kostenbeteiligung der PatientInnen die öffentlichen Gesundheitssysteme effizienter zu machen und die Versorgung bei Gesundheitszentren und in Krankenhäusern zu verbessern.

Sechs Jahre später unterstrich der Weltbank-Jahresbericht Investing in Health die Notwendigkeit von Nutzergebühren sowie einer Zweiklassenmedizin, da umfangsreiche Leistungspakete für Arme aus öffentlichen Mitteln nicht bezahlbar seien (S. 57). Mittlerweile hat sich allerdings gezeigt, dass die erwünschten Effekte nur teilweise und in geringem Ausmaß eingetreten. Vielmehr hat sich mittlerweile herausgestellt, dass user fees gerade arme Menschen von der Inanspruchnahme abhalten, zumal aufgrund der Kosten für die Anreise zur Gesundheitseinrichtung und des Verdienstausfalls ohnehin relativ hohe finanzielle Belastungen entstehen. Die Forderung nach Abschaffung sämtlicher Zuzahlungen bestimmt zunehmend die entwicklungspolitische Debatte. Erwähnenswert sind in diesem Kontext zwei im Lancet publizierte Artikel über Auswirkungen von Zuzahlungen in Entwicklungsländern. Margaret Whitehead, Göran Dahlgren und Tim Evans veröffentlichten bereits 2001 einen Beitrag unter dem Titel Equity and health sector reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap? im Lancet 358 (9284), S. 833-836, und in Nr. 373 (6680), S. 2078-2081 folgte der Artikel Universal health care and the removal of user fees von Rob Yates. Einige Länder wie Ghana, Jamaica, Sambia und Uganda haben daher inzwischen Nutzergebühren wieder abgeschafft.

Nun legten zwei Politik- und Wirtschaftswissenschaftlerinnen von der London School of Hygiene and Tropical Medicine eine systematische Cochrane-Analyse zum Thema user fees in Entwicklungs- und Schwellenländern vor. Im Mittelpunkt standen dabei die Auswirkungen von Änderungen der Zuzahlungsbelastung, also sowohl Erhöhungen als auch Senkungen sämtlicher Direktzahlungen, die im Augenblick der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen fällig werden. Primäre Endpunkte waren bei dieser Metaanalyse zum einen Veränderungen bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen als Proxy für den Zugang zur Versorgung und zum anderen Änderungen der Gesundheitsausgaben der Haushalte. Als sekundäre Endpunkte betrachteten die Londoner WissenschaftlerInnen den Gesundheitszustand und die soziale Gerechtigkeit beim Zugang zur Gesundheitsversorgung.

Sie analysierten dabei drei Typen von Untersuchungen - randomisierte oder cluster-randomisierte Kontrollstudien, kontrollierte Vorher-Nachher-Vergleichsstudien und unterbrochene Zeitreihenstudien zu klar definierten Zeitpunkten. Die Einschlusskriterien entsprachen denen der Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group (EPOC), einer international agierenden Review-Gruppe der Cochrane Collaboration, die sich der Förderung informierter Entscheidungen in Bezug auf Gesundheitsversorgungsfragen verschrieben hat. EPOC erstellt systematische Reviews über finanzielle, regulatorische sowie erziehungs-, verhaltens- und organisationsbezogene Interventionen zur Verbesserung des professionellen Umgangs und der Organisation der Gesundheitsversorgung.

Die Literaturrecherche erfolgte in 25 einschlägigen Datenbanken sowie in "grauer Literatur" auf Websites von Entwicklungsorganisationen, Universitäten und Instituten. Von den 243 ursprünglich als potenziell relevant eingestuften Publikationen erfüllte die große Mehrzahl die Einschlusskriterien nicht, da sie vorwiegend deskriptiv waren und in den meisten Fällen keinen Kontrollarm aufwiesen. Letztlich fanden nur 18 Untersuchungen Eingang in die Meta-Analyse, wobei in der Hälfte der berücksichtigten Studien eine erneute Analyse der Daten für den Einschluss erforderlich war. Acht Studien erfassten die Effekte der Einführung und fünf der Abschaffung von Nutzergebühren, während weitere fünf Studien den Auswirkungen von Zuzahlungserhöhungen oder -senkungen nachgingen.

Die analysierten Studien über Auswirkungen von Zuzahlungsänderungen wiesen ein breites Spektrum an Ansätzen und Methoden und große Unterschiede bei den jeweils beobachteten Interventionen auf. Auch die erfassten Ergebnisindikatoren waren sehr unterschiedlich und reichten von Erstkonsultationen, Patientenregistrierung, wöchentlichen, monatlichen oder vierteljährlichen Behandlungen bis zu ambulanten oder stationären Behandlungen insgesamt. Die größte Gefahr von Verzerrungen und Fehlinterpretationen geht nach Erkenntnissen der beiden britischen Wissenschaftlerinnen von nicht hinreichend oder gar nicht beachteten Rahmenbedingungen aus, die als Confounder wirken. So findet vielfach der Umstand keine angemessene Berücksichtigung, dass die Änderungen von Direktzahlungen oft Teil umfassenderer Reformen der Gesundheitsfinanzierung sind und insbesondere die Einführung oder Erhöhung von Nutzergebühren in Zeiten ökonomischer Krisen erfolgen. Das kann insbesondere bei Längsschnittstudien zu Fehlinterpretationen führen oder in Zeiten hoher Inflation die Ergebnisse in Frage stellen. Auch fehlt bei Vorher-Nachher-Vergleichsstudien oft eine zufrieden stellende Klärung der rage, ob denn die von Nutzergebühren befreite Gesundheitsversorgung für die Menschen tatsächlich kostenfrei ist. In anderen Fällen sind die angewendeten statistischen Methoden suboptimal, die Sample-Größen zu klein für signifikante Ergebnisse oder es fehlen statistische Signifikanzprüfungen.

Aus den eingeschlossenen Studien ergibt sich nach dieser Cochrane-Analyse ein etwas heterogenes Bild. Drei von sechs Studien über die Effekte neu eingeführter Zuzahlungen wiesen bei jeweils beiden untersuchten Einrichtungstypen (wie Gesundheitsposten, Krankenhaus, Arzneimittelvergabestelle) einen sofortigen Rückgang der Inanspruchnahme von betroffenen Gesundheitsleistungen um 5,5 bis 51,2 % (Mittelwert 29,5 %) sowie nach einem halben Jahr um 7,6 - 55,1 % (Mittelwert 29,6 %) auf, während bei zwei Studien jeweils gegenläufige Tendenzen bei den beiden Indikatoren zu beobachten waren. In diesen Fällen variierte die Zunahme der Nutzung nach Einführung von Zuzahlungen zwischen 22-40 %.

Insgesamt 5 Studien gingen den Effekten der Abschaffung von Selbstbeteiligungen in verschiedenen Entwicklungs- und Schwellenländern nach. Auch hier waren die Ergebnisse zunächst heterogen: In 4 Fällen zeigte sich unmittelbar nach der Maßnahme eine 7- bis 65-prozentige (Mittelwert 37 %; Stand.abw. 15,22%) Zunahme der Inanspruchnahme, die nach einem halben Jahr sogar auf 9,5 bis 66 % (Mittelwert 44 %; Stand.abw. 10,9 %) gestiegen war. Eine Studie ergab hingegen für jeweils zwei präventive und zwei kurative Nutzungsindikatoren einen Rückgang der Inanspruchnahme um 5,75 - 10,4 % (Mittelwert 8,9 %; Stand.abw. 2,8 %) unmittelbar nach Abschaffung der user fees bzw. um 0,16 - 6,8 % (Mittelwert 4,25 %; Stand.abw. 2,5%) nach sechs Monaten; allerdings war nach 12 und 18 Monaten auch hier ein Anstieg der Nutzung zu verzeichnen. Erhöhungen der Nutzergebühren, die zwischen 35,6 und 66 % (Mittelwert 44 %; Stand.abw. 8 %) variierten, verursachten nach den Ergebnissen von sechs Studien Rückgänge der Nutzung um 5 bis 47 % (Mittelwert 26 %; Stand.abw. 24%), während die Verringerung von Zuzahlungen um 25 - 75 % (im Mittel um 47 %) Steigerungen der Inanspruchnahme um 27 bis 280 % (Mittelwert 172 %; Stand.abw. 148%) nach sich zog.

Die genannten Änderungen waren von Fall zu Fall unterschiedlich und hingen vor allem auch der Art der betroffenen Gesundheitsleistungen ab, was insgesamt die Annahme verschiedener Preiselastizitäten bestärkt. Insbesondere, aber nicht nur bei präventiven Maßnahmen überstieg der Effekt nach sechs oder zwölf Monaten die spontanen Auswirkungen von Zuzahlungsänderungen. Trotz aller Kritik an den Unzulänglichkeiten der herangezogenen Studien ist die Schlussfolgerung der Autorinnen recht eindeutig: "Our findings broadly support the view that user fees present a barrier to access to curative health services for those groups who would be eligible to pay them. Therefore policy-makers willing to introduce user fees, should do so whilst bearing in mind the potential risks for access to health care for these populations" (S. 36).

Methodische und statistische Schwächen bemängeln sie vor allem bei den Studien, die BefürworterInnen von user fees gerne als Beleg für die Wirksamkeit dieser Maßnahme anführen. Zwei mit Weltbankbeteiligung in den 1990er Jahren entstandene Studien, nämlich User fees plus quality equals improved access to health care: Results of a field experiment in Cameroon von Jennie Litvack und Claude Bodart sowie The impact of alternative cost recovery schemes on access and equity in Niger von François Diop, Abdo Yazbeck und Ricardo Bitrán verwiesen auf steigende Inanspruchnahme im zeitlichen Zusammenhang mit der Einführung von Nutzergebühren. Die AutorInnen erklären dies ganz im Sinne der theoretischen Erwartungen an Nutzergebühren mit den Qualitätsverbesserungen und vor allem der zuverlässigen Verfügbarkeit von Arzneimitteln aufgrund der vermehrten Einnahmen der Gesundheitseinrichtungen - verdrängen aber bei der Interpretation ihrer Ergebnisse, dass internationale Entwicklungsinstitutionen genau diese Qualitätsverbesserungen finanzierten. Das ist vergleichbar mit der aktuellen Debatte über die leistungsabhängige Honorierung, deren Förderer geflissentlich übersehen, dass die verbesserte Behandlungsqualität vor allem auf zusätzliche externe Mittel und weniger auf performance-based payment zurückzuführen sein dürfte. Die Autorinnen der Cochrane-Analyse kritisieren zwar zu Recht die geringe Studiengröße und methodisch-statistische Schwächen, lassen diesen politisch motivierten Bias aber völlig außer Acht.

Damit zeigt sich eine Schwäche derartiger systematischer Analysen, die immer eine gewisse technokratische Perspektive mit sich bringen müssen, um die gewünschte methodische Rigidität zu erreichen. Der politischen, ökonomischen und sozialen Komplexität können stringente Metaanalysen nur eingeschränkt gerecht werden. Das erkennen auch Mylène Lagarde und Natasha Palmer: "Finally, the policy issues raised by the debate on user fees go beyond the question of their effects, which was the focus of this review. Issues of implementation have been underlined as key to understanding the reasons for the success or failure of such policies, in particular when they are implemented at the national level, in the complexity of a health system" (S. 36).

Auf den Seiten der Cochrane-Library steht zwar nur ein kostenfreies Abstract der relevanten und lesenswerten Metaanalyse von Lagarde und Palmer zum Download zur Verfügung. Allerdings stellt die WHO die Vollversion des Cochrane-Reviews The impact of user fees on access to health services in low and middle-income countries zum Download bereit. Einen Überblick über den Aufbau, die Untersuchungsfragen und die wichtigsten Ergebnisse liefert die Kurzfassung Do user fees have an impact on access to health services?. Und eine Kurzfassung mit den wichtigsten Ergebnissen ist in der Novemberausgabe des WHO-Bulletin von 2008 unter dem Titel The impact of user fees on health service utilization in low- and middle-income countries: how strong is the evidence? nachzulesen.

Jens Holst, 28.10.11