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Patienten
Patientensicherheit, Behandlungsfehler


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Trugbilder der Wirklichkeit für Marketingzwecke - das Beispiel der "Neuroleptika der zweiten Generation" (4.1.09)
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Strahlungsbelastung durch Computertomographie (CT) - Zu einem Drittel überflüssige Diagnostik als Erkrankungsrisiko. (30.11.2007)
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Strahlungsbelastung durch Computertomographie (CT) - Zu einem Drittel überflüssige Diagnostik als Erkrankungsrisiko.

Artikel 1033 Seit ihrer weltweiten Einführung in den 1970er Jahren wuchs die Nutzung des bildgebenden Verfahrens der Computertomographie (CT) rapide an. In den USA etwa werden gegenwärtig mit hoher Wachstumsdynamik mehr als 62 Millionen CT-Scans durchgeführt, darunter 4 Millionen bei Kindern. 1980 wurden noch insgesamt 3 Millionen CT-Untersuchungen durchgeführt.

Die stärksten Zunahmen der CT-Scans verzeichnet man in den USA im Bereich der Diagnostik von Kindern und dem Screening von Erwachsenen: "A large part oft he projected increase in CT scanning adults will probably come from new CT-based screening programs for asymptomatic patients. The four areas attracting the most interest are CT colongraphy, CT lung screening for current and former smokers, CT cardiac screening, and CT whole-body screening" (Brenner und Hall 2007). Bei den Kindern beruht dies vor allem auf dem schnell durchzuführenden Verfahren im Bereich der vorchirurgischen Diagnostik oder der Identifikation von Blinddarmentzündungen.

Und auch hierzulande macht das Wort, jemand "mal schnell durch die Röhre zu schieben" verharmlosend die Runde. Das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) hatte bei der Vorstellung seines "Jahresberichts 2006" auf folgende Entwicklungen der Röntgendiagnostik und darunter der CT in Deutschland hingewiesen: 2004 wurden rund 135 Millionen radiologische Untersuchungen vorgenommen, das entspricht rund 1,6 Untersuchungen pro Einwohner. Mit dieser Häufigkeit liegen Deutsche schon deutlich höher als z. B. die NiederländerInnen mit 0,9 Untersuchungen pro Einwohner. Für den Zeitraum 1996 bis 2004 wurde ein Anstieg der dosisintensiven Computertomographie um 65% festgestellt.

Ohne dass dies Hersteller oder Anwender explizit verbreiten erscheint vielen Beteiligten das CT u.a. eine Alternative zum traditionellen Röntgen und der mit ihm verbundenen Strahlungsbelastung zu sein.

Diese Vorstellung kommt nicht aus dem Nichts, sondern wird z. B. aktiv durch "Patienteninformationen" gefördert, die von den Herstellern verbreitet werden und in denen der tatsächliche oder vermeintliche Komfort der CT für Ärzte und Patienten so in den Vordergrund geschoben wird, dass dahinter gerade noch ein kleines Strahlenrisiko für Schwangere hervorlugt.

Ein aktuelles, nämlich aus 2006 stammendes Paradebeispiel dieser Art von Patientendesorientierung lieferte die Firma Siemens Medical. Hier einige Auszüge aus der 6-seitigen Broschüre "Computertomographie. Informationen für Patienten":
"Aber eines schon vorab: Eine CT-Untersuchung geht schnell vorüber, sie verläuft unkompliziert und tut nicht weh. Sie können Ihrem Termin also ganz gelassen entgegensehen. … Bei der Untersuchung liegen Sie auf einer bequemen Patientenliege (normalerweise auf dem Rücken). Diese fährt Sie dann langsam durch die Öffnung des Tomographen - die so genannte "Gantry". Jetzt müssen Sie nur noch auf die Anweisungen des CT-Personals achten, das Sie zum Beispiel bittet, den Atem kurz anzuhalten oder bestimmte Körperteile besonders ruhig zu halten. … Von der Erstellung der Bilder spüren Sie genauso wenig wie bei herkömmlichen Röntgenuntersuchungen; Sie hören lediglich ein leises Summen. Während der gesamten Untersuchung bewegt sich die Patientenliege ein wenig. … Eine Schwangerschaft sollten Sie Ihrem Arzt unbedingt mitteilen. Genau wie andere Röntgenuntersuchungen darf auch eine Computertomographie während der Schwangerschaft wegen der Strahlenbelastung nicht durchgeführt werden. … Bei einer Computertomographie wird mit Röntgenstrahlung gearbeitet. Dabei wird die Strahlenbelastung für Sie so gering wie möglich gehalten. Das kompetente und erfahrene CT-Personal greift heute auf eine ganze Reihe von Funktionen zur Reduzierung der Strahlendosis zurück. Die Technologie moderner Computertomographen ist auf die konsequente Verringerung der Strahlenbelastung für Patienten und Personal ausgerichtet."

Dass dies ein erheblicher Irrtum ist, ein unterschätztes langfristiges gesundheitliches Risiko existiert und welche Alternativen es dann für einen bedeutenden Anteil der CT-Diagnostik gibt, fassen nun die US-amerikanischen Radiologen David Brenner und Eric Hall vom "Center for Radiological Research am Columbia University Medical Center in New York in ihrem Aufsatz "Computed Tomography - An increasing source of radiation exposure" in der jüngsten Ausgabe des renommierten Medizin-Journals "The New England Journal of Medicine (NEJM)" (2007; 357: 2277-84) zusammen.

Als erstes weisen sie darauf hin, dass die CT-Diagnostik trotz aller technischen Versprechen der Hersteller größere Strahlungsdosen zur Gewinnung eines Bildes einsetzt als die konventionelle Röntgendiagnostik.
Trotz des von den Autoren beklagten Mangels an spezifischen epidemiologischen zum Erkrankungs- und insbesondere Krebsrisiko von CT, weisen sie auf bekannte Zusammenhänge von niedrig dosierter Strahlenbelastung und langfristigen Erkrankungsrisiken bei Arbeitern in der Nuklearindustrie und Atombomben-Überlebenden hin: Die "400.000 radiation workers in the nuclear industry … were exposed to an average dose of approximately 20 mSv (a typical organ dose from a single CT scan for an adult). A significant association was reported between the radiation dose and mortality from cancer in this cohort (with a significant increase in the risk of cancer among workers who received doses between 5 and 150 mSv); the risks were quantitatively consistent with those reported for atomicbomb survivors. The situation is even clearer for children, who are at greater risk than adults from a given dose of radiation, both because they are inherently more radiosensitive and because they have more remaining years of life during which a radiation-induced cancer could develop. In summary, there is direct evidence from epidemiologic studies that the organ doses corresponding to a common CT study (two or three scans, resulting in a dose in the range of 30 to 90 mSv) result in an increased risk of cancer. The evidence is reasonably convincing for adults and very convincing for children." Die Messgröße "mSv"=Microsievert ist eine Maßeinheit für Strahlenbelastung.

Und: "Although the individual risk estimates shown are small, the concern about the risks from CT is related to the rapid increase in its use — small individual risks applied to an increasingly large population may create a public health issue some years in the future. On the basis of such risk estimates and data on CT use from 1991 through 1996, it has been estimated that about 0.4% of all cancers in the United States may be attributable to the radiation from CT studies. By adjusting this estimate for current CT use, this estimate might now be in the range of 1.5 to 2.0%."

Auf die besonderen Risiken und die häufig nicht bestehende medizinische Notwendigkeit, Kinder mit CT zu diagnostizieren, wiesen im Übrigen das US-"National Cancer Institute" und die US-"Society of Pediatric Radiology" in der 2002 erschienenen vierseitigen Broschüre "Radiation risks and pediatric computed tomography (CT): a guide for health care providers. hin.

Bereits 2006 und dann nochmals 2007 verdeutlichten Vertreter des BfS auch für Deutschland kritische Entwicklungen und Missverständnisse der Risikokonstellation: Auch wenn der Anteil der CT an der Gesamthäufigkeit aller Röntgenuntersuchungen im Jahre 2004 mit 7% gering erscheint, so schlägt er sich doch in einer hohen Strahlenbelastung nieder: Die CT trägt mehr als die Hälfte der gesamten Strahlendosis durch röntgendiagnostische Maßnahmen in der Bevölkerung bei. Obwohl die Röntgenverordnung zwingend die ärztliche Rechtfertigung jeder Strahlenanwendung vorschreibt, der Nutzen also nachweisbar deutlich größer sein muss als das Risiko, boomen besonders CTs als Früherkennungs- oder Vorsorgeuntersuchungen bzw. als "Manager-Check", der meist als Privatleistung angeboten und abgerechnet wird.

Bereits in einer Auswertung für die Jahre 1996 bis 2003 hatte das BfS gefordert, das Risikogeschehen aus mehreren Blickwinkeln zu bewerten: "Die - rein rechnerische - effektive Dosis pro Einwohner in Deutschland für das Jahr 2003 (beläuft sich) auf ca. 1,7 mSv und stieg damit über den Beobachtungszeitraum nahezu kontinuierlich an. Der festgestellte Dosisanstieg ist im Wesentlichen durch die Zunahme der CT-Untersuchungshäufigkeit bedingt. Demgegenüber zeigt die Kurve für die effektive Dosis pro Einwohner bei den restlichen Untersuchungsverfahren einen über die Jahre 1996 bis 2003 abnehmenden Verlauf. Die CT sowie die ebenfalls dosisintensive Angiographie (einschließlich interventioneller Maßnahmen) tragen nur wenig zu der Gesamthäufigkeit bei, ihr Anteil an der kollektiven effektiven Dosis betrug im Jahr 2003 jedoch mehr als zwei Drittel." Insbesondere die vielgepriesenen hochaufgelösten tomographischen Bilder treiben die verabreichte Röntgenstrahlung nach oben. Im Vergleich mit einer Standard- Röntgenuntersuchung erhöht sich bei einer hochdifferenzierenden CT-Aufnahme des Brustkorbs die Strahlendosis um das mehr als 170-fache.

Brenner und Hall schlagen in ihrem Aufsatz drei Vorgehensweisen vor, die CT-Häufigkeit und damit die dadurch entstehende Strahlenbelastung zu reduzieren:
• Erstens die Senkung der individuellen Dosen durch technische Vorrichtungen an den Computertomographen (automatische Expositionskontrolle),
• zweitens den Ersatz der CT-Diagnostik durch andere bildgebenden Verfahren wie dem Ultraschall oder der Magnetresonanztomographie.
• Der dritte "most effective way to reduce the population dose from CT is simply to decrease the number of CT studies that are prescribed. From an individual standpoint, when a CT scan is justified by medical need, the associated risk is small relative to the diagnostic information obtained. However, if it is true that about one third of all CT scans are not justified by medical need, and it appears to be likely, perhaps 20 million adults and, crucially, more than 1 million children per year in the United States are being irradiated unnecessarily."

Vor einer möglicherweise beim verstärkten Einsatz von röntgenstrahlenfreier Alternativmethoden entstehenden Illusion, deren Anstieg würde ohne weitere zusätzliche Anstrengungen die Häufigkeit der CT-Untersuchungen senken, warnte das BfS bereits 2006 wiederum in seiner empirischen Untersuchung über CT in Deutschland: "Bemerkenswert ist die parallele Zunahme von MRT- (Magnetresonanztomographie), Ultraschall- und CT-Untersuchungen. Die Zunahme alternativer Untersuchungsverfahren ohne Anwendung von Röntgenstrahlen führt somit entgegen den ursprünglichen Erwartungen nicht zu einer Abnahme der Untersuchungsfrequenz von CT-Anwendungen."

Von dem Aufsatz "Computed Tomography - An increasing source of radiation exposure" von Brenner und Hall gibt es ein nicht besonders üppiges Abstract und am 29. November 2007 auch noch die kostenlos als PDF-Datei herunterladbare 8-Seiten-Langfassung.

Sollte diese Möglichkeit verschwunden sein, ist bei dem derzeitigen Eurokurs gegenüber dem US-Dollar aber auch zu überlegen, ob man sich nicht ein Einjahres-Online-Abo des NEJM (samt Nutzung des Archivs bis in die 1990er Jahre zurück) zum Preis von 99 US-$ plus Steuern (also einem Betrag, der häufig viel höher eingeschätzt wird) gönnt oder zu Weihnachten schenken lässt.

Bernard Braun, 30.11.2007