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USA - Versorgungsqualität


Erwünschte und unerwünschte Effekte eines Anreizes zur Reduktion der Wiedereinweisungen in Krankenhäusern (15.11.17)
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Erwünschte und unerwünschte Effekte eines Anreizes zur Reduktion der Wiedereinweisungen in Krankenhäusern

Artikel 2589 Zu den wenig bekannten Inhalten des "Patient Protection and Affordable Car Act" oder Obamacare aus dem Jahr 2010 gehören finanzielle Anreize für Krankenhäuser bei PatientInnen, die in der steuerfinanzierten Krankenversicherung für ältere Personen, Medicare, versichert sind, die Häufigkeit von Wiedereinweisungen zu vermeiden - das so genannte "Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP)".
Gelingt ihnen dies nicht bzw. können sie nicht nachweisen, dass der weitere stationäre Aufenthalt nichts mit Komplikationen beim ersten Aufenthalt zu tun hat, wird der zweite Aufenthalt nur zu einem geringen Teil bezahlt.

Der erwünschte Effekt trat auch ein. Ob es auch wie bei den meisten komplexen Interventionen im Gesundheits- aber auch anderen sozialen Bereichen, unbeabsichtigt unerwünschte Effekte gab, sollten mehrere Untersuchungen feststellen.
Eine gerade veröffentlichte Studie von Wissenschaftlern der UCLA und der Harvard Universität mit den zwischen 2006 (also die Zeit vor Obamacare) und 2014 erhobenen Daten von 115.245 an einem Herzfehler leidenden Medicare-PatientInnen an 416 Krankenhäusern zeigt zweierlei:

— Nach der Implementation des Reduktionsprogramms sank sowohl die Häufigkeit der Wiedereinweisung 30 Tage nach Entlassung als auch die nach einem Jahr signifikant.
— Gleichzeitig stieg aber unter diesen PatientInnen wider Erwarten und gegen die jahrzehntelange Abnahme der Sterblichkeit wegen Herzschwäche die Sterblichkeit signifikant an.
— Beide Trends bleiben auch nach umfangreichen Adjustierungen z.B. nach Ethnie oder Erkrankungsschwere bestehen. Ob es derartige Effekte auch bei PatientInnen mit anderen Erkrankungen gibt, ist noch nicht untersucht, aber durchaus möglich.

Die AutorInnen vermuten, dass viele Krankenhäuser es geschafft haben, das "game" des HRRP mitzuspielen und z.B. durch verzögerte Aufnahmen oder Verlegungen innerhalb und außerhalb der Klinik (Intensivstation, Hospiz) versuchen, den Strafzahlungen des HRRP zu entgehen. Die Anreize des Gesetzes seien zu stark oder ausschließlich auf Kostenreduktion durch Vermeidung von Wiederaufnahmen gerichtet und berücksichtigten zu wenig oder gar nicht eine Verbesserung der Behandlungsqualität und der Outcomes für diese Patientengruppe.
Der Anreiz könne daher durchaus zum folgenden zynischen Schluss führen: "If a patient dies, then that patient cannot be readmitted."

Sollten sich die Ergebnisse dieser Studie in weiteren Untersuchungen bestätigen, müsse der Ansatz des HRRP deutlich verändert werden. Untersucht wird aber auch noch, ob die unerwünschten Auswirkungen auf die Sterblichkeit eventuell nur in bestimmten Krankenhaustypen auftreten - wofür allerdings bisher wenig spricht.

Die Studie Association of the Hospital Readmissions Reduction Program Implementation With Readmission and Mortality Outcomes in Heart Failure von Adrian F. Hernandez, Eric D. Peterson, Roland A. Matsouaka, Clyde W. Yancy, Gregg C. Fonarow ist online am 12. November 2017 in der Fachzeitschrift "JAMA Cardiology" erschienen und kostenlos erhältlich.

Aktueller Nachtrag: Nachtrag: Am 2. August 2017 veröffentlichte die Kaiser Family Foundation unter der Überschrift Medicare's Readmission Penalties Hit New High die folgenden Daten über Strafzahlungen bzw. Abzüge bei der Honorierung von stationären Leistungen für sechs Erkrankungen (darunter die Herzinsuffizienz): 2.597 Krankenhäusern, dies sind rund 50% aller Krankenhäuser in den USA, wurde wegen zu häufiger Wiedereinweisungen 528 Millionen US-Dollar nicht bezahlt. Der im Gesetz vorgesehene Maximalabzug vom Gesamthonorar in Höhe von 3% erfolgte bei 49 Kliniken. In den letzten 5 Jahren wurden 1.621 Kliniken jedes Jahr für zu hohe Wiedereinweisungsraten bestraft.

Bernard Braun, 15.11.17