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Multi- versus single-payer-System: Was macht das US-Gesundheitssystem so teuer? Nicht notwendig und allein seine hohen Verwaltungskosten!

Artikel 1307 Zu den Gesundheitssystemen über die sich große Missverständnisse und Fehlbewertungen sehr hartnäckig halten gehört das us-amerikanische. Dies fängt bei der Einschätzung an, es habe ein rein privatwirtschaftliches und marktförmiges Versicherungssysstem (in Wahrheit sind mehr als 40 % der US-BürgerInnen in speziellen staatlichen, steuerfinanzierten Versicherungen wie Medicare, Medicaid oder der Versicherung für ehemalige Soldaten - der Veterans Administration - versichert), geht über die Annahme, die amerikanischen Krankenhäuser wären mehrheitlich For-Profit-Wirtschaftsunternehmen (in Wahrheit waren Anfang 2008 70 % der US-Krankenhäuser non-profit-Organisationen und nur 14 % der Krankenhausbetten in der Regie renditeorientierter Unternehmen - weniger als in Deutschland mit 14,1 %) und reicht bis hin zu einigen Erklärungen des weltweit höchsten Gesundheitsausgabenniveaus durch seinen hohen Anteil von Verwaltungskosten für die privatwirtschaftlichen Vertragsverhandlungen, -kontrollen, Leistungskontrollen, Marketing, Werbemaßnahmen und Rechtsstreitigkeiten im Gesundheitswesen.

Ob und wie stark das Ausgabenniveau durch hohe Verwaltungskosten bestimmt ist, wurde jetzt gerade von zwei renommierten US-Gesundheitsökonomen der Harvard Universität in Boston, Joseph P. Newhouse und Anna Sinaiko, genauer untersucht. Da die aktuelle Reformdebatte über den Umbau des US-System mit seinen Hunderten von pluralistisch konkurrierenden Versicheungsunternehmen (multi-payer-System) auch mit dem Argument geführt wird, wenigere Versicherungsanbieter (single payer) wären kostengünstiger und könnten nach ihrer Einführung auch das durchweg niedrigere Ausgaben- und Kostenniveau der einheitlicheren und stärker zentralen Versicherungs- und Finanzierungsystem in Europa erreichen, hat eine Überprüfung der Annahme auch hohe praktische Bedeutung.

Die jetzt unter der Überschrift "Can Multi-payer Financing Achieve Single-Payer Spending Levels?" in der Zeitschrift "Forum for Health Economics & Policy" (Vol. 10: Iss. 1 (Frontiers in Health Policy Research), Article 2) veröffentlichten Ergebnisse einer empirischen Analyse des Ausgabenniveaus in verschiedenen us-amerikanischen Bundesstaaten und des Vergleichs der dabei erkannten Wert emit denen in anderen OECD-Ländern erschüttern die erwähnte Annahme erheblich.

Zunächst heben die Wissenschaftler nochmals die erheblichen Ausgabenunterschiede zwischen den USA und anderen OECD-Staaten hervor: "In 2005, the US spent 15.3% of GDP on health care, six percentage points higher than the average of 9.0% in other OECD countries, and the US spending of $6,401 per capita in the same year was more than twice the OECD average of $2,759."

Die seit den 1990er Jahren gepflegte Erklärung fassen sie im Originalton so zusammen: ""By international standards the U.S. approach to financing is extremely complex. Research suggests that a higher fraction of U.S. health spending, not explainable by higher GDP per capita, can be traced to the higher administrative overhead required by such a complex system. To quote economist Henry Aaron on this point, 'Like many other observers, I look at the U.S. health care system and see an administrative monstrosity, a truly bizarre mélange of thousands of payers with different payment systems…’".
Und seit Anfang diesen Jahrzehnts und einer Analyse zweier weiterer Harvard-GesundheitspolitikexpertInnen, Woolhandler und Himmelstein, gelten die Verwaltungsausgaben als einer der großen Kosten- und Ausgabentreiber des US-Systems.

In einer eigenen statistischen Analyse des Anteils des Bruttoinlandprodukt (BIP), der in 5 unterschiedenen Gruppen von US-Bundesstaaten für Gesundheit ausgegeben und der Höhe der Pro-Kopfausgaben in diesen Staaten und den europäischen Ländern für das Jahr 1995, kommen sie zu folgenden Daten und Schlussfolgerungen:

• Das unterste Fünftel dieser Staaten mit den relativ und absolut niedrigsten Gesundheitsausgaben aber mit einer ähnlichen "multi-payer"-Struktur ausgestattetet wie alle anderen Staaten, haben z. B. bei der BIP-Kenngröße, selbst wenn die Altersstruktur- und BIP-Unterschiede zwischen den Staaten statistisch ausgeglichen wurden, mit rund 10,3 % ein ähnliches Niveau wie die sozialpolitisch engagierten OECD-Staaten. Die Vergleichsgrößen anderer OECD-Länder lauteten 1995 z. B. für Österreich 9,7 %, Kanada 9,2 %, Frankreich 9,4 %, Deutschland 10,3 %, die Niederlande 9.2 % und die Schweiz 9.7 %. Die erwartungsgemäß höchsten Ausgaben im Verhältnis zum BIP fielen im obersten Fünftel der Versicherten an und beliefen sich auf 14,3 %.
• Bei den absoluten Pro-Kopfausgaben gibt es zwei Beobachtungen: Erstens liegen diese bei einem US-Durchschnitt von 3.302 US-$ pro Kopf wiederum im untersten Fünftel der Bundesstaaten am niedrigste n, nämlich bei 2.950 US-$ und im obersten Fünftel mit 3.749 US-$ am höchsten. Anders als beim BIP-Indikator liegt dieser Ausgabenindikator durchweg über dem Niveau der europäischen single-payer-Systeme. So lag dieser Wert in Frankreich und Deutschland 1995 bei $2.028 und $2.226 und in der am meisten mit dem US-System vergleichbaren Schweiz bei $2573. Der Abstand zu den Ausgaben im untersten Fünftel der US-Staaten ist damit am kleinsten.
• Um weiteren Vorurteilen vorzubeugen, weisen Newhouse und Sinaiko darauf hin, dass auch das single-payer-System der staatlichen Medicare-Versicherung für rund 20 % der älteren Versicherten ein System unterschiedlichster Versicherungspläne mit unterschiedlichen Behandlungstypen und Verwaltungsaufwänden bedeutet.
• Die wesentliche Schlussfolgerung lautet: " This finding obviously implies that a single-payer system is not a necessary condition for the United States to spend at these levels. Whether it would be a sufficient condition we cannot say, since no state has a single-payer system."

Leider machen die Autoren nicht den Versuch ihre 2007 erstellte Analyse mit aktuelleren Daten als denen des Jahres 1995 zu bestätigen oder doch relativieren zu müssen.

Den 13-seitigen Aufsatz ""Can Multi-payer Financing Achieve Single-Payer Spending Levels?" von Newhouse und Sinaiko gibt es als PDF-Datei kostenlos.

Bernard Braun, 1.8.2008