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Gute und schlechte Nachrichten - Ist das Medicaid-Programm der USA auch Modell für die künftige Absicherung ärmerer Kranker?

Artikel 1547 Medicaid ist das von den Bundesstaaten der USA seit Mitte der 1960er Jahre organisierte und von ihnen und der Bundesregierung paritätisch finanzierte größte Kranken"versicherungs"system für die ärmere Bevölkerung der USA.
Im Jahre 2006 waren insgesamt 58.714.800 Millionen Personen oder 20% der Gesamtbevölkerung der USA zu irgendeinem Zeitpunkt Medicaid-Versicherte. Von ihnen bezogen aber schätzungsweise 4,7 Millionen überhaupt keine Leistungen.
Zielgruppe von Medicaid sind Personenkreise mit geringem Einkommen, Kinder, ältere Menschen und Menschen mit Behinderungen. Das Programm ist anders als das zweite staatliche Krankenversicherungsprogramm Medicare (für die über 65 Jahre alten US-Amerikaner) eine sozialhilfeartige Leistung und setzt als Kriterium für die Bedürftigkeit eine erhebliche Armut des Empfängers voraus. Mehrere Millionen Personen (2006 knapp 5 Millionen), die älter als 65 Jahre sind, sind für den Krankheitsfall aber sowohl in dem dann eigentlich zuständigen staatlichen Versicherungssystem Medicare und im staatlichen Armenversorgungsprogramm Medicaid abgesichert.

Die aus Sicht von Gesundheitspolitik gute Nachricht lautet nach einer auf Basis langjähriger identischer Surveys über die Honorarentwicklung u.a. im Medicaidbereich erstellten und gerade in "Health Affairs Exclusive" veröffentlichten Studie des Health Policy Center am Urban Institute, dass die finanziellen Aufwändungen in den Jahren 2003 bis 2008 für die ärztliche Behandlung dieser Bevölkerungsgruppe im Durchschnitt aller Bundesstaaten um 15,1% gewachsen sind, dieses Wachstum aber deutlich unter der allgemeinen Inflationsrate von 20,3% und noch deutlicher unter der Preissteigerungsrate aller medizinischer Versorgungsleistungen lag, die sich im selben Zeitraum auf 28,1% belief. Das durchschnittliche 5-Jahres-Wachstum der Medicaid-Arztgebühren um 15,1% wurde von den Gebühren oder Honoraren für die allgemeinärztliche Versorgung übertroffen (20%), von den Ausgaben für Geburtshelfer mit 8,8% Zunahme aber kräftig unterschritten.

Auch zwischen den Bundesstaaten gab es erhebliche Abweichungen vom Durchschnittswert: 8 Staaten, darunter Alabama, Kalifornien und Hawaii hatten zwischen 2003 und 2008 weniger als 5% Zuwachs bei den Arztausgaben; andere wie Kansas, Oklahoma oder Wyoming hatten Steigerungsraten, die rund das Doppelte der Inflationsrate betrugen. Diese regionalen Unterschiede gab es auch, wenn die Honorare ausgewählter Facharztgruppen verglichen wurden. So nahmen die Gebühren für Geburtshelfer in Arkansas im untersuchten Zeitraum um 20,5% zu, wohingegen sie in Kalifornien stagnierten und in Alaska sogar um 5,3% abnahmen. Die traditionelle Lücke der Arzthonorare für Medicaid-Versicherte im Vergleich mit Medicare-Versicherten nahm leicht ab: 2003 betrugen Medicaid-Honorare 69% des Wertes bei Medicare, 2008 lag dieser Anteil bei 72%.

Damit scheint es gelungen zu sein, die ärztlichen Behandlungskosten bei versicherten Personen mit eher überdurchschnittlichen Erkrankungsrisiken und Behandlungsausgaben relativ niedrig zu halten. Kein Wunder, so die ForscherInnen, dass "it (das Medicaid-Programm) is often proposed as a foundation that can be used to expand coverage to more of the low-income population". Dem hat allerdings die letzte US-Regierung und ihre parlamentarische Mehrheit insofern etwas an Schwung genommen, weil sie im November 2008 eine deutliche Erhöhung von Zuzahlungen bei der Inanspruchnahme von Leistungen beschlossen hat - ohne sich um die möglicherweise negativen Auswirkungen einer Nicht-Inanspruchnahme von Versorgung aus finanziellen Gründen zu kümmern.

Die Studie aus dem Urban-Think-Tank präsentiert aber auch selber eine schlechte Nachricht: Medicaid-Versicherte haben möglicherweise einen schlechteren Zugang zu medizinisch-ärztlicher Versorgung. Eine Reihe von ihnen berichten über diese Probleme und führen sie auf die aus Sicht der Ärzte zu niedrigen Honorare zurück. Andere Studien konnten aber keine statistisch signifikanten oder nur kleinen Wirkungen dieser Art nachweisen. Relativ zahlreiche Belege liegen dagegen für einen Zusammenhang ganz anderer Art vor. Es geht darum, dass höhere Honorare sich nicht notwendigerweise auf die Beteiligungsbereitschaft der Ärzteschaft auswirken, Medicaidversicherte überhaupt zu behandeln. Die Ursache für dieses Versagen finanzieller Anreize werden in der Studie nicht benannt.

Ob das Medicaid-Programm wirklich eine Art "Blaupause" für ein umfassenderes kostengünstiges Versicherungs- und Versorgungssystem für Personen mit unterdurchschnittlichen sozialen Verhältnissen und überdurchschnittlichem Behandlungsrisiko darstellt, kann nach den Ergebnissen dieser Studie weder eindeutig bejaht noch verneint werden. Genauere Erkenntnisse über die Wirkungen von wirtschaftlichen Anreizen und die modellhafte Erprobung der Wirkungen anderer Vergütungssysteme wie z. B. den pay-for-performance-Programmen oder den aktuell in den USA viel diskutierten und auch bereits im "forum-gesundheitspolitik" vorgestellten Behandlungsepisoden-Honorarsystemen geben u.U. mehr klare Hinweise.

Den 9-seitigen Aufsatz "Trends In Medicaid Physician Fees, 2003-2008 von Stephen Zuckerman, Aimee F. Williams und Karen E. Stockley aus der Zeitschrift "Health Affairs" (28, Heft 3 (2009): w510-w519) vom 28. April 2009 gibt es in einer PDF-Version kostenlos. Dies trifft auch auf das Abstract zu.

Bernard Braun, 2.5.09