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Gesundheitsversorgung für ältere Bürger muss nicht unvermeidbar "zu teuer" sein. Pro-Kopfausgaben in den USA und Kanada 1980-2009

Artikel 2174 Die oftmals dramatisch zugespitzten Prognosen oder Annahmen über die wachsende Anzahl möglicherweise gleich kranker oder sogar kränkerer Personen im Rentenalter, weisen häufig auf die Unfinanzierbarkeit der künftigen Ausgaben zur gesundheitlichen Versorgung älterer Menschen hin. In der dazu geführten Krisen-Debatte wird von politischer aber auch wissenschaftlicher Seite mit wachsender Intensität auf die wachsende und langsam "unerträglich" werdende Diskrepanz zwischen den Beiträgen der alten Menschen und den von ihnen benötigten Ausgabebeträgen hingewiesen. Dass der intergenerative Solidarausgleich ein von der Mehrheit der Bevölkerung und der Nettozahler als gerecht bewertetes Kernstück z.B. des deutschen Sozialstaats ist, wird dabei verschwiegen. Angedeutet wird aber immer öfter, dass Teile dieser "Last" demnach von den Älteren selbst privat finanziert werden müssten. Was dabei meist als gesetzt oder für unerschütterlich gehalten wird, ist das altersbedingte und damit unvermeidbare Niveau der Ausgaben.

Dass dies nicht so eindeutig und dramatisch ist, zeigten bereits früher internationale Vergleiche, in denen der Anteil der Gesundheitsausgaben für die Gruppe der älteren Bevölkerung enorme Unterschiede aufwies. Länder mit einem höheren Anteil älterer Personen gaben z.B. einen geringeren Anteil ihres Bruttoinlandsprodukts oder ihrer gesamten Gesundheitsausgaben für diese Bevölkerungsgruppe aus als manche Länder mit kleinerem Altenanteil. Offensichtlich hing der Umfang der Ausgaben nicht (allein) vom Alter, sondern maßgeblich von den unterschiedlichen Bedarfen an gesundheitlicher Versorgung, den unterschiedlichen Leistungsvolumina und nicht zuletzt von den unterschiedlichen Leistungspreisen ab.

Eine für das Jahr 2007 durchgeführte Analyse der altersabhängigen Gesundheitsausgaben in 20 OECD-Ländern durch eine Autorengruppe des "Wissenschaftlichen Instituts der PKV (WIP)" bestätigt dies aus einer anderen Perspektive: "Das amerikanische Gesundheitswesen wäre um 132,27 % teurer als das deutsche, hätte es das deutsche Gesundheitswesen mit den deutschen altersabhängigen Gesundheitsausgaben. Das niederländische Gesundheitssystem wäre bei Anwendung der deutschen Profile um 15,49 % ausgabenintensiver. Das portugiesische Gesundheitswesen wäre dagegen um 37,38 % weniger ausgabenintensiv, hätte es die deutschen Profile."

Zu welchen gewaltigen Unterschieden der Gesundheitsausgaben pro Kopf von Personen über 64 Jahren es im Laufe der Zeit kommen kann, zeigt nun für die Jahre 1980 bis 2009 eine am 29. Oktober 2012 als "Research Letter" in der Fachzeitschrift "Archives of Internal Medicine" veröffentlichte vergleichende Analyse der us-amerikanischen und kanadischen Verhältnisse durch die US-Gesundheitswissenschaftler David Himmelstein und Steffie Woolhandler.
Noch bis zur Mitte der 1960er Jahre waren die Gesundheitsausgaben für die in beiden Staaten in Medicare-Systemen krankenversicherten 64+-BürgerInnen vergleichbar hoch. Seitdem entwickelten sich diese Ausgaben deutlich auseinander.

Die Stärke dieser Entwicklung sieht nach der Analyse offizieller Daten aus Kanada und den USA so aus:

• Die durchschnittlichen absoluten jährlichen Pro-Kopfausgaben von Medicare (das ist die staatliche Krankenversicherung für 64+-BürgerInnen) stiegen von 1.215 US-Dollar im Jahr 1980 auf 9.446 US-Dollar im Jahr 2009.
• In Kanada wuchs dieser Betrag innerhalb des nationalen Gesundheitsversorgungssystems von 2.141 US-$ in 1980 auf 9.2.92 US-$. Der höhere Ausgangswert ist laut dem Autorenteam durch die umfassendere Versorgung in Kanada bedingt, die rund 80% der gesamten Gesundheitskosten der älteren Personen übernahm. In den USA betrug dieser Anteil bei Medicare-Versicherten nure rund 50%.
• Nach einer Inflationsbereinigung ergibt sich in den USA für den Zeitraum 1980-2009 ein Wachstum der Pro-Kopfausgaben für Ältere von 198,7%. In Kanada war es dagegen ein Wachstum um 73%. Die Ausgaben in den USA waren also fast dreimal so schnell angestiegen als in Kanada.
• Diese Unterschiede zeigen sich auch bei einzelnen Leistungsarten. So wuchsen die Ausgaben für ärztliche Leistungen in den untersuchten Jahren in Kanada um 100,7%, aber in den USA um 274,3%. Die Autoren vermuten als Ursache den deutlich größeren Anteil von Primärärzten in Kanada (51% zu 32% in den USA).
• Mit den bereits seit 1971 vorliegenden Kostendaten berechneten die Autoren den Anstieg der Kosten in beiden Staaten zwischen 1971 und 2009. Er betrug in den USA 374,1% und in Kanada 126,3%.
• Wären die Medicareausgaben für ältere Versicherte ceteris paribus so angestiegen wie in Kanada, hätte die US-Versicherung 2009 nicht ein Defizit von 17,1 Milliarden US-$ gehabt, sondern einen Überschuss von 32,3 Milliarden US-$.
• Schließlich betonen die Autoren auch noch, dass die niedrigeren Ausgaben für ältere Kanadier keinen gesundheitlichen Nachteil für sie bedeutet: Die Lebenserwartung als ein verhältnismäßig harter Indikator ist in Kanada höher und seit 1971 und 1980 auch deutlich schneller angestiegen als in den USA. Eine 2007 veröffentlichte Meta-Analyse von Studien über den gesamten gesundheitlichen Outcome für alle Versicherten oder Patienten in beiden Systemen, hatte gezeigt, dass eine ganze Reihe klinischer Outcomes für die kanadischen Versicherten oder Patienten auch noch besser sind als für versicherte US-Amerikaner. Es gab dort aber auch umgekehrte oder inkonsistente Ergebnisse (siehe dazu den komplett kostenlos erhältlichen Aufsatz von Guyatt/Devereaux et al. 2007: A systematic review of studies comparing health outcomes in Canada and the United States. In: Open Medicine, Vol 1, No 1).

Als Erklärungen stellen die beiden US-Forscher u.a. die deutlich niedrigeren administrativen Kosten im kanadischen System (16,7% zu 31%), die prospektiven globalen Budgets in den kanadischen Krankenhäusern und ein in diesen Einrichtungen etabliertes System, das kostentreibende Aktivitäten wie systematisches Up-Coding oder die Überversorgung mit monetär lukrativen Dienstleistungen verhindern soll bzw. verhindert. Außerdem sind die Ausgaben für Behandlungsfehler etc. in Kanada wesentlich geringer als in den USA. Praktisch alle dieser Faktoren sind sozial- und gesundheitspolitisch beeinflussbar und damit auch die Höhe und Dynamik der Gesundheitsausgaben für ältere und andere Krankenversicherte und Patienten.

Anstatt apokalyptischen und apodiktisch pessimistischen Befürchtungen über die Ausgabenlasten für ältere Krankenversicherte sollte daher auch in Deutschland über die konkrete Beeinflussbarkeit dieser Effekte unter den hierzulande existierenden sozialen und versorgungspolitischen Rahmenbedingungen nachgedacht werden.

Der zwei Seiten umfassende "Research Letter" "Cost Control in a Parallel Universe: Medicare Spending in the United States and Canada" von David U. Himmelstein und Steffie Woolhandler ist in der Zeitschrift "Archives of Internal Medicine" am 29. Oktober 2012 "Online First" erschienen und im Moment noch komplett kostenlos erhältlich.

Die bereits im Jahr 2009 veröffentlichte Untersuchung des WIP, "Deutschland - ein im internationalen Vergleich teures Gesundheitswesen?" von Frank Niehaus und Verena Finkenstädt (WIP-Diskussionspapier 12/09) ist kostenlos erhältlich und enthält auch noch weitere interessante und keineswegs PKV-lastige Zahlen zur Titelfrage.

Bernard Braun, 1.11.12