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Gesundheitssystem
Demografie, Krankheitslast


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Licht am Ende des langen dunklen Tunnels der Debatte über Gesundheit und Alter in Deutschland? Ein Bericht von RKI, StaBu und DZA

Artikel 1567 Immer wenn die Zukunft der Gesundheit und der Finanzierung von Gesundheitssystemen so richtig dunkel erscheinen soll, wird seit geraumer Zeit je nach Temperament die demographische "Entwicklung" oder "Katastrophe" bemüht: Alt, älter, kränker, teurer und kollektiv unfinanzierbar aber immer öfter das Eldorado der Gesundheitswirtschaft.

Dass an einigen der Grundannahmen wenig oder nichts stimmt, wird seit einiger Zeit und vorwiegend im internationalen Rahmen intensiver diskutiert als im GKV-System. Dies gilt vor allem für die Stimmigkeit der Annahmen mit der Zunahme der Lebenserwartung sei eine Morbiditätsexpansion verbunden versus der Annahme, dass die Anzahl der gesunden Lebensjahre zunimmt und der Großteil der Morbidität ans Lebensende verschoben oder völlig bewältigt wird. Der internationale Forschungsstand gab einem der letzten "Alter-und-Gesundheit"-Beiträge im Forum-Gesundheitspolitik Anlass von einem "Spielstand" von 4:1 für die "compression of morbidity" zu sprechen.

Mit dem in der Reihe "Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes" 2009 erschienenen, 323 Seiten umfassenden Band zum Thema "Gesundheit und Krankheit im Alter" haben die drei HerausgeberInnen Böhm (Statistisches Bundesamt), Tesch-Römer (Deutsches Zentrum für Altersfragen) und Ziese (Robert Koch-Institut), deren Institute in diesem Bereich enger zu kooperieren beabsichtigen, eine bemerkenswert gründliche, verständliche und für die Bundesrepublik Deutschland aktuell empirisch gestützte Analyse vorgelegt. Ihre Analyse bricht mit einigen der reflexartigen Verständnisse über Alter und Gesundheit und unterstützt damit einen längst überfälligen Paradigmawechsel in diesem Bereich der gesundheitspolitischen Debatte.

Die Darstellung gliedert sich in die Abschnitte: theoretische Positionen zum Alter und Altern, Gesundheitszustand und Gesundheitsentwicklung mit der Frage, ob der demografische Wandel zu einer Kompression oder Expansion der Morbidität führen wird, gesundheitsrelevante Lebenslagen und Lebensstilen mit einer Erörterung der Frage »Wie wichtig ist Prävention?, Angebote gesundheitlicher und pflegerischer Versorgung
für alte Menschen, Beiträge zu den ökonomischen Chancen und Herausforderungen einer alternden Gesellschaft und der Frage, ob Gesundheit unter den Bedingungen von Demografie und Fortschritt bezahlbar bleibt.

Die wesentlichen Forschungsergebnisse zum Verhältnis von Gesundheit/Krankheit und Alter sowie der Morbiditätslast älterer Menschen sehen nach der Ansicht und im Originalton der AutorInnen aus dem RKI und seinen Kooperationspartnern so aus:

• "Es ist noch nicht endgültig zu beantworten, ob die Verlängerung der Lebenszeit im Alter auch mit einer Zunahme der Lebensjahre ohne substanzielle funktionale Einschränkungen einhergeht. Es überwiegen allerdings die Studien, die Verbesserungen in der funktionalen Gesundheit Älterer in den letzten Jahren nachweisen."
• "Entscheidend für weitere Erfolge bei der Verbesserung der funktionalen Gesundheit wird daher sein, inwieweit es gelingt, ältere Menschen über gesundheitsförderliches Verhalten zu informieren und sie zu Veränderungen im Gesundheitsverhalten zu motivieren."
• "Die Ergebnisse verdeutlichen, dass die Verschlechterung der subjektiven Gesundheit keiner altersinhärenten Gesetzmäßigkeit folgt. Vielmehr tragen vielfältige individuelle und gesellschaftliche Bedingungen dazu bei, ob und in welchem Ausmaß sich die subjektive Gesundheit mit steigendem Alter verschlechtert."
• Zwar argumentieren die AutorInnen zunächst relativ zögerlich: "Eine empirisch noch ungeklärte Forschungsfrage ist, inwiefern der Zugewinn an Lebensjahren ein längeres Leben bei guter Gesundheit impliziert. In der Tendenz verzeichnen die Länder mit einer sehr hohen Lebenserwartung auch die größeren Anteile an gesunden Lebensjahren." An anderer Stelle lautet die "Kernaussage" dann aber recht deutlich: "Auch wenn in Deutschland nur wenige Datenquellen zur Entwicklung der gesunden Lebenserwartung zur Verfügung stehen, deuten die vorliegenden Ergebnisse auf eine Zunahme der Lebenserwartung in Gesundheit hin."
• Außerdem: "Zusammenfassend ist festzustellen, dass die vorliegenden Ergebnisse auf einen Anstieg der gesunden Lebenserwartung seit Ende der 1980er-Jahre hindeuten. Es kam im Zuge der ansteigenden Lebenserwartung zu einer relativen Kompression chronischer Morbidität. Die Befundlage zur Entwicklung der gesunden Lebenserwartung in Deutschland stimmt mit den internationalen Ergebnissen überein. Ein Anstieg zeigt sich anhand unterschiedlicher Datenquellen und auf Basis verschiedener Gesundheitsindikatoren. Im Kohortenvergleich haben sich der Anteil und das Ausmaß der gesundheitlich beeinträchtigten Lebenszeit bei Männern und Frauen insbesondere für starke gesundheitliche Beeinträchtigungen verringert. Damit deutet sich insgesamt eine Entwicklung in Richtung der Kompressionsthese an."

Liegen damit genügend Hinweise auf die Evidenz der Kompressionshypothese vor, bleibt immer noch der Hinweis auf die Kostenträchtigkeit und auf Dauer Unfinanzierbarkeit der Krankheitskosten älterer Menschen.

Hierzu stellt der Bericht fest:

• "Obwohl ein beträchtlicher Teil der Krankheitskosten bei älteren Menschen entsteht, kann das Alter per se nicht dafür verantwortlich gemacht werden: Weitere, teils altersabhängige, teils altersunabhängige Faktoren müssen bei der Interpretation der Daten berücksichtigt werden."
• "Zusammenfassend gibt es eine Reihe zuverlässiger Belege dafür, dass weniger die Altersstruktur per se, als vielmehr ein Bündel verschiedener Faktoren Einfluss auf die Krankheitskosten ausübt, die teils selbst mit dem Alter in Zusammenhang stehen (z.B. die in der Sterbekostenforschung erkannte Ballung von Krankheitskosten im letzten Zeitabschnitt vor dem Tod - Anmerkung Bernard Braun), teilweise aber auch altersunabhängig sind. Welchem Faktor dabei im Einzelnen welcher Stellenwert zukommt, ist auf der gegenwärtigen Datenbasis und in Anbetracht der Komplexität des Themas nur schwer zu quantifizieren. ...Von einer (statistischen) Altersabhängigkeit der Krankheitskosten prospektiv auf eine "Kostenexplosion" im Gesundheitswesen zu schließen, würde die hier komplex wirkenden Mechanismen und Zusammenhänge deutlich verkennen."
• "Abschließend sei daher nochmals betont: Das Alter an sich muss keine größere gesundheitliche Belastung und Pflegebedürftigkeit bedeuten".

Wohltuend zurückhaltend, realistisch und differenziert geht die Expertise schließlich auch beim Versuch einer Prognose der künftigen Entwicklung der Gesundheitswirtschaft unter besonderer Berücksichtigung der Zunahme der 60/65+-Bevölkerung vor: "Zusammenfassend zeigt sich, dass einzelne Zweige der Gesundheitswirtschaft vom Älterwerden der Gesellschaft profitieren, ohne dass sie zwangsläufig einen Ausgabenfaktor für die GKV darstellen (individuelle Gesundheitsleistungen, Selbstmedikation). ...Ob und inwiefern sich eine florierende Gesundheitswirtschaft auf die künftige Beschäftigungsentwicklung auswirken wird, bleibt offen. ...Umgerechnet in Vollzeitäquivalente ist im Gesundheitswesen eine stagnierende bis leicht abnehmende Beschäftigungsentwicklung zu beobachten. Ausgenommen hiervon sind wenige Berufsgruppen, primär die Beschäftigten in der Altenpflege."

Der 323-seitige Untersuchungsband "Gesundheit und Krankheit im Alter" ist komplett und kostenlos als PDF-Datei erhältlich.

Bernard Braun, 26.5.09