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Patienten
Verhaltenssteuerung (Arzt, Patient), Zuzahlungen, Praxisgebühr


Handy-Textbotschaften verbessern die Therapietreue bei chronisch kranken Personen: Ja, aber mit zahlreichen Einschränkungen. (4.4.16)
Je nach Thema bewirken auch Arzt-Ratschläge nichts: Das Beispiel Impfen. (1.6.15)
Therapietreue und Wirkung bei Medicare-PatientInnen mit Statin-Generika signifikant besser als mit Originalpräparaten (2.11.14)
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Wie lange müssen für politische Schlussfolgerungen noch positive Wirkungen der Reduktion von Zuzahlungen nachgewiesen werden? Oft! (4.12.12)
Einblicke in den Zusammenhang von finanziellen Anreizen und der Anzahl wie Art von Diagnosen bei schwedischen Ärzten (26.11.12)
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Zuzahlungen in der GKV 2005-2010: Jährlich rd. 5 Mrd. Euro, kaum erwünschte aber durchaus unerwünschte Steuerungswirkungen (26.3.12)
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Streichung oder Senkung von Medikamenten-Zuzahlungen verbessern Therapietreue und damit Behandlungserfolg und Wirtschaftlichkeit. (22.11.10)
Therapietreue - Ansatz zu verbesserter Gesundheit und zur Kostendämpfung (15.8.10)
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Zuzahlungen und Praxisgebühr führen zur eingeschränkten Inanspruchnahme auch medizinisch notwendiger Leistungen bei Überschuldeten (2.3.10)
"Zauberlehrling oder Pontius Pilatus": Keine Rollen für die Protagonisten der Arztkontaktgebühr! (29.1.10)
Lieber krank feiern als krank arbeiten oder umgekehrt!? Was fördert oder hemmt die beiden Umgangsweisen mit Krankheit? (22.1.10)
Evidente, situations- und patientenbezogene "point-of-care"-Empfehlungen für Hausärzte verbessern Sekundärprävention nicht. (17.1.10)
Womit können Therapietreue und Wirtschaftlichkeit verbessert werden?: "Weniger Zuzahlungen verbessern die Therapietreue!" (8.11.09)
Antibiotika-Niedrigverbrauchsregion Ostdeutschland: Woran liegt es? (14.6.09)
Selbstkontrolle des Blutzuckers und Selbstmanagement der Ergebnisse oder HbA1c-Messung - Schwarzer Tag für Teststreifenhersteller? (13.4.09)
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Forschung von 25 Jahren: Die mangelnde klinische Gleichwertigkeit von Generika und Original ist oft ein gut gepflegtes Phantom. (3.12.08)
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Bundesgerichthof zu Grenzen der Freiheit der ärztlichen Befunderhebung und der Würdigung von Fakten in medizinischen "Gut"achten (20.6.2008)
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Der unerschütterliche Glaube an Kostendämpfung durch Zuzahlungen (28.8.2006)
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Immer weniger Sonntagskinder, immer mehr Wunsch-Kaiserschnitte (7.10.2005)
Hormontherapie: Neuere Forschungserkenntnisse gelangen kaum in Arztpraxen (24.7.2005)
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Verhaltenssteuerung (Arzt, Patient), Zuzahlungen, Praxisgebühr
 

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"Zauberlehrling oder Pontius Pilatus": Keine Rollen für die Protagonisten der Arztkontaktgebühr!

Artikel 1722 Für die Autorin der Welt-Online-Ausgabe vom 19. Januar 2010 sind Ursache und Lösung der im internationalen Vergleich seit Jahren überdurchschnittlich hohen Anzahl von Arztkontakten klar: "Praxisgebühr-macht-Deutsche-zu-Arzt-Weltmeistern. Für zehn Euro im Quartal gibt es ein "All inclusive"-Paket. Damit gibt es einen Anreiz, sich für die zehn Euro möglichst viel aus dem System herauszuholen. In anderen Ländern zahlt der Patient dagegen bei jedem Arztbesuch. Eine derart gestaltete Eigenbeteiligung an den Kosten ist sinnvoller - und würde auch hierzulande das Patientenverhalten so steuern, dass manch unnötiger Arztbesuch wohl entfiele."

Einer der öffentlich gehandelten Berater für einen Teil der Gesundheitsreform dieser Bundesregierung, der Kieler Gesundheitsökonom Thomas Drabinski, schlug im Januar 2010 in dieselbe Kerbe: "Die Praxisgebühr ist gescheitert. Sie hat keine abschreckende Wirkung. Überflüssige Arztbesuche konnten nicht wie erhofft begrenzt werden." Die Gebühr müsse abgeschafft werden und stattdessen solle es eine reduzierte Gebühr je Arztkontakt (2,50 bis fünf Euro) oder eine Zuzahlung je nach Höhe der Behandlungskosten geben.

Damit feiert eine Idee Wiederaufstehung, die regelmäßig von irgendeinem der vielen Hand- und Kopflanger der Anbieterseite ins Feld geführt wird, wenn Nachfrager "schuld" sind und mit der Privatisierung weiterer Leistungsarten "bestraft" werden sollen. In dieser langen bunten Reihe forderte erst im Mai 2009 der Vorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, Leonard Hansen, in einer rheinischen Zeitung für jeden einzelnen Arztbesuch 5 bis 10 Euro Gebühr. Damit würde die Hemmschwelle, ärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen, steigen.

Welche nachweislich falschen Annahmen über das so genannte "moral hazard"-Verhalten von Versicherten oder Patienten hier zur Begründung für Steuerungsversuche herhalten müssen, die dann wie bei der Praxisgebühr empirisch noch nicht einmal das erwünschte Verhalten anreizen oder nur unerwünschte soziale und gesundheitliche Folgen produzieren, soll hier nicht weiter dargestellt werden. Vielmehr soll hinterfragt werden, ob es nicht bereits jetzt empirische Belege für die unerwünschte Wirkung dieser Lieblingssau der zitierten und vieler weiterer professioneller Gesundheitsreform-Vordenker gibt. Keiner von ihnen soll in ein paar Quartalen den überrollten Zauberlehrling spielen oder gar seine Hände in Unschuld waschen.

Zum Nachdenken gibt es nämlich jetzt eine Studie aus den USA, die sich mit dem Verhalten von Patienten beschäftigte, die dort bereits seit geraumer Zeit bei jedem Besuch eines ambulant tätigen Arztes eine Gebühr bezahlen müssen. Diese Art von Zuzahlungen oder "copayments" wurde in den USA auch in einer Reihe von Versicherungen ("plans") der staatlichen Krankenversicherung für ältere US-BürgerInnen, Medicare, eingeführt, und zwar mit enormen Schwung.

Das Geschehen in 36 dieser einzelnen Medicare-Versicherungspakete mit Zuzahlungen mit insgesamt 899.060 Versicherten wurde im Zeitraum von 2001 bis 2006 untersucht. Eine Reihe von ähnlichen Medicare-Versicherungsangeboten ohne eine Änderung in den Zuzahlungen diente als eine Art Vergleichsgruppe.

Der Anteil der Versicherten, die pro Arztbesuch mehr als 15 US-Dollar aus eigener Tasche zahlen müssen, hat sich in den 36 Medicare-"Plans" von 1993 bis 2003 von 0,3 auf 24 Prozent erhöht. Bei den Facharztbesuchen stieg der Anteil sogar von 1,2 auf 63 Prozent der Patienten. Dabei erhöhte sich nicht nur der Anteil der meist verrenteten und morbideren Senioren, der diese "Eintrittsgebühr" für jeden Arztbesuch bezahlen musste. Auch der jeweils zu bezahlende Betrag wuchs von durchschnittlich 7,38 auf 14,38 US-Dollar für Hausarzt- und von 12,66 auf 22,05 US-Dollar für Facharztbesuche. Bei den Vergleichsuntergruppierungen von Medicare blieben die Zuzahlungen für Haus- und Facharztbesuche mit 8,33 und 11,38 US-Dollar unverändert.

Und wie der an der Brown-University in Providence/Rhode Island tätige Gesundheitswissenschaftler Amal Trivedi und zwei seiner Kollegen in ihrer jetzt veröffentlichten Studie auch herausfanden, ging die Anzahl der Besuche eines ambulant tätigen Arztes bereits im ersten Jahr um 19,8 Prozent (minus 19,8 Arztbesuche pro 100 Versicherte) zurück.

Was er aber auch herausfand ist, dass es sich dabei nicht um den einzigen Effekt bei der Veränderung der Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen handelte. Gleichzeitig stieg nämlich die Zahl der stationären Aufenthalte um 2,2 Prozent (plus 2,2 Aufenthalte pro 100 Versicherte) und die Klinikaufenthalte verlängerten sich um 13,4 zusätzliche Tage pro 100 Versicherte. Der Anteil der Versicherten, die gegenüber den Versicherten in den Kontroll-Medicare-Versicherungen hospitalisiert waren, stieg um 0,7 Prozent.

Diese empirischen Verhältnisse und Trends unterschieden sich zwischen Alt- und Neumitgliedern praktisch nicht. Die Effekte der Zunahme der Zuzahlungen im ambulanten Bereich tauchten besonders bei Versicherten aus Gegenden mit niedrigem Einkommen und Bildungsniveau auf. Versicherte mit Bluthochdruck, Diabetes und einer Herzinfarkt-Anamnese waren ebenfalls besonders davon betroffen.

Der zusätzliche Aufwand für die stationäre Therapie stellt nach Ansicht von Trivedi nicht nur einen unerwünschten Effekt dar, sondern konterkariert wegen der höheren Ausgaben für stationäre Behandlung sogar den Einspareffekt durch "copayments" zu einem spürbaren Teil oder gar völlig. In einer dem Aufsatz angehängten Modellrechnung sind die Mehraufwendungen sogar mehr als doppelt so hoch wie die Einsparungen. Aus der versprochenen "win-win"- wird damit sogar eine "lose-lose"-Situation.

Auch wenn diese Studie zu anderen Ergebnissen kommt als vor allem die größte Interventionsstudie zur Wirkung von Zuzahlungen auf die Inanspruchnahme von ambulanten und stationären Leistungen, dem so genannten RAND-Health Insurance-Experiment, und auch nur das Geschehen bei älteren Krankenversicherten untersucht wurde, zeigt sich in der Gesamtschau eine derartige Kumulation nachteiliger Folgen von dieser Art von Zuzahlungen bei jedem Arztbesuch, dass man dasselbe Realexperiment nicht unbedingt in aller Breite auch noch im deutschen Gesundheitssystem scheitern lassen sollte.

Der Aufsatz "Increased Ambulatory Care Copayments and Hospitalizations among the Elderly" von Amal N. Trivedi, Husein Moloo, und Vincent Mor erschien am 28. Januar 2010 in der Fachzeitschrift "New England Journal of Medicine (NEJM)" (2010;362 (4): 320-8) und ist komplett und kostenlos erhältlich.

Ein dreiseitiges "Supplement" enthält schließlich noch einige grafische Darstellungen der analysierten Verschiebeeffekte.

Bernard Braun, 29.1.10