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Patienten
Hausärztliche und ambulante Versorgung


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"Renaissance der Allgemeinmedizin"? Ja, aber nicht nach dem Motto "weiter wie bisher" und "mehr Geld ins System"!

Artikel 2238 Die aktuelle Debatte um die Lage und Zukunft der Allgemeinmedizin oder der hausärztlichen Versorgung werden vor allem durch oft empiriefreie Katastrophen-Szenarien über das Absterben oder lemmingehafte Auswandern von Ärzten, durch Überlegungen zu ausgeklügelten finanziellen Anreizen für Studierende und Praktiker oder durch technische Visionen ohne ausreichend belegten Nutzen (z.B. Telemedizin, E-health) beherrscht. Zu den wesentlichen praktischen Folgen dieser Art der Thematisierung eines Ärzte- oder Hausärztemangels gehört bisher nur, dass insbesondere ländliche Krankenhäuser und Apotheker und wahrscheinlich bald auch andere Gesundheitsberufe ähnliche Nachwuchskrisen entdecken und ebenfalls zusätzliche Gratifikationen anmelden.

Was stattdessen notwendig und vermutlich auch wirklich hilfreich ist, trägt ein im Januar 2013 abgeschlossenes Gutachten des Bremer Gesundheitswissenschaftlers und Mediziners Norbert Schmacke zusammen. Gestützt auf eine umfassende Analyse der internationalen und nationalen Literatur sowie eine Reihe von Interviews mit in- und ausländischen ExpertInnen sowie seine langjährigen Erfahrungen im Gesundheitswesen (z.B. im Bereich des Öffentlichen Gesundheitsdienstes, beim AOK-Bundesverband und im Gemeinsamen Bundesausschuss) enthält das Gutachten zahlreiche konzeptionelle und praktische "Potenziale", die es im Diskurs über die Zukunft der Allgemeinmedizin mit Vorrang zu nutzen oder zu stärken gilt.

Dabei sind u.a. folgende Aspekte wichtig:

• Vor der Thematisierung jedweden Mangels sollte "die Reflexion von Grundannahmen und Wissensbeständen" erfolgen, "die in das Verständnis der sehr unterschiedlich wahrgenommenen Verteilungsprobleme einfließen."
• Schmacke weist zum einen auf "Wissens- resp. Forschungsdefizite (hin), die bislang dafür verantwortlich sind, dass ein strategisches Planen in Sachen "ärztlicher Bedarf" in hohem Maß auf Vermutungen angewiesen ist." Dies ist vor allem deshalb folgenreich und möglicherweise völlig desorientierend, weil sich damit die Debatte und Praxis der Bedarfsplanung vorrangig auf "vorgefundene Verteilungsmuster" stützt, das bisherige System als gegeben und noch schlimmer als "bewährt" hingenommen oder bezeichnet wird.
• Wer wirklich an substantiellen Fortschritten für Ärzte und Patienten interessiert sei, müsse die Debatte mit "wünschenswerte(n) Ziele(n) der Versorgung und deren Erreichbarkeit" verknüpfen und als einen "nachhaltig intelligenten Suchprozess" organisieren.
• Dafür wäre aber das "massive Investitionsdefizit in versorgungsrelevante Forschung" abzubauen, die sich z.B. um Untersuchungen zur "angemesseneren Positionierung von Allgemeinmedizin in der Versorgungskette" oder die "Einflussfaktoren auf ärztliche Karrieren" kümmern müsse.
• Ferner gelte es nach erprobten internationalen Programmen "allgemeinmedizinische Karrieren durch gezielte Rekrutierung und partielle finanzielle Unterstützung von motivierten Studierenden zu fördern", den "frühe(n) Kontakt von Medizinstudierenden mit der Allgemeinpraxis" und verlässliche "Weiterbildungsverbünde" zu fördern.
• In allen diesen Aktivitäten und Maßnahmen geht es neben vielen technischen Details auch darum, der Allgemeinmedizin eine "akademische Heimat" zu schaffen, die sich allein im Kontext der bisherigen medizinischen Fakultäten nicht finden lassen wird." Dafür gilt es nach Ansicht Schmackes die "immateriellen Anreize stärker zu gewichten" und einen "Stolz" aufzubauen, "der darin gründet, das eigene "Handwerkszeug" zu kennen und Nutzen stiftend einsetzen zu können". Dazu könnte oder müsste es aber erforderlich sein "von einem dogmatischen Ziel einer allerorten zeitnaher Erreichbarkeit der Generalisten (Allgemeinmedizin, Pädiatrie, Gynäkologie) im bisherigen Verständnis Abschied zu nehmen."
• Vor der Lösung des aus internationaler Praxisperspektive gut zu bewältigenden "als "Hausarztmangel" beschriebene(n) Problem(s) einer ungleichen Verteilung medizinischer Ressourcen in Deutschland" hält Schmacke aber einen "Perspektivwechsel" für erforderlich: "Je länger das Denken dem Gewohnten und dem Status Quo verhaftet bleibt, desto schwerer werden sich erforderliche Kurskorrekturen realisieren lassen. Eine wichtige, breit zu diskutierende Aufgabe ist es, die Qualität und die Effizienz der Versorgung präziser und kleinräumiger als heute ermitteln zu können, um die Steuerung des Gesundheitswesens weniger auf den gesunden Menschenverstand und den Interessenausgleich der professionellen Akteure als auf nachvollziehbare Fakten und die gesundheitlichen Bedürfnisse der Kranken zu stützen."

Man darf gespannt sein, ob, wann und wie der Auftraggeber des Gutachtens, der GKV-Spitzenverband und damit die Gemeinschaft aller Gesetzlichen Krankenkassen, als erstes sein gewohntes Denken und Handeln aufgibt und im Rahmen der Gemeinsame Selbstverwaltung einen Perspektivwechsel propagiert. Zu wünschen wäre dies nach der jahrzehntelangen Status quo-Fixierung der Gesetzlichen Krankenkassen und ihrer Verbände, der Ignoranz von internationalen Reformmodellen (z.B. der "medical home"-Strukturen der Allgemeinärzte in den USA) oder dem oft phantasielosen Liegenlassen zahlreicher gesetzlicher Reformideen (z.B. zur integrierten Versorgung) allemal. Mit dem Gutachten verfügen die GKV und alle anderen Akteure über ein umfassendes Starthilfe-Paket.

Zu den "anderen Akteuren" gehören natürlich die Pflichtvereinigungen der niedergelassenen, also auch der Allgemeinärzte, die Kassenärztlichen Vereinigungen und ihre Verbände. Gegen oder ohne diese dürften die von Schmacke aufgezeigten "Chancen für eine Renaissance der Allgemeinmedizin" und der Versuch "die genannten Förderansätze in einem breiter werdenden gesellschaftlichen Konsens an Gewicht gewinnen" zu lassen weder heute noch in absehbarer Zeit Wirklichkeit werden.
Welche Denk- und Handlungsbarrieren von den KVen überwunden werden müssten, lässt sich zuletzt an dem von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung am 1. März 2013 veröffentlichten Papier Position zur Sicherstellung der ambulanten Gesundheitsversorgung ermessen. Diese schlägt dort vorrangig eine Vielzahl von organisatorischen Maßnahmen und finanziellen Umsteuerungen vor, nur nicht eine inhaltliche Renaissance der Allgemeinmedizin. Nach der berechtigten Kritik an dem trotz Wegfalls der Praxisgebühr wachsenden bürokratischen Aufwand zu Lasten der patientenbezogenen Arbeitszeit steht im Mittelpunkt dieses Positionspapiers ein Konstrukt von drei Wahltarifen, die unterschiedliche Mischungen von Sachleistung, Kostenerstattung, Selbstbeteiligung an Facharztbehandlungen darstellen und neben den sozialen Härten und Fehlsteuerungen von Kostenerstattung vor allem einen enormen zusätzlichen bürokratischen Aufwand erfordern.

Das 105-seitige Gutachten Die Zukunft der Allgemeinmedizin in Deutschland. Potenziale für eine angemessene Versorgung von Norbert Schmacke ist im Februar 2013 als Band 11 in der Schriftenreihe des "Instituts für Public Health und Pflegeforschung (IPP)" der Universität Bremen veröffentlicht und komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 11.3.13