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Patienten
Verhaltenssteuerung (Arzt, Patient), Zuzahlungen, Praxisgebühr


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Aktivierung chronisch kranker Menschen zu gesundheitsbezogenen Verhaltensweisen möglich: Mit und ohne Programm!?

Artikel 0910 Sowohl GesundheitswissenschaftlerInnen als auch GesundheitspolitikerInnen sollten sich stets des wichtigen sozialmedizinischen Grundsatzes erinnern, dass sie es nicht mit Gesundheit oder Krankheiten, sondern mit kranken Menschen zu tun haben. Diese sind weder "Automaten auf zwei Beinen" noch "Robinsone", sondern soziale Wesen und reagieren daher oft anders auf Interventionen, die dies manchmal nicht nur semantisch vernachlässigen. Das aktuelle Beispiel sind in Deutschland die "Disease Management-Programme", denen nicht die Krankheiten, sondern die Kranken "verloren gehen".

Welche Überraschungen in Interventionsstudien auftreten und wie schwierig es ist, diese zu erklären und in Gesundheitsprogrammen zu berücksichtigen, zeigen die unerwarteten Ergebnisse einer randomisierten und kontrollierten us-amerikanischen Studie, die in der Augustausgabe Zeitschrift "Health Services Research" (Volume 42, Nummer 4, August 2007: 1443-1463) veröffentlicht wurden.
In der von Judith Hibbard, Eldon Mahoney, Ronald Stock und Martin Tusler an 479 chronisch kranken Personen durchgeführten Studie ging es um die Frage "Do increases in Patient Activation Result in Improved Self-Management Behaviors?".

Bei dem in der Untersuchung eingesetzten Aktivierungsprogramm handelt es sich um das an der Stanford Universität entwickelte, getestete und gut dokumentierte "Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP)", das aus einem wöchentlichen Workshop von 2 ½ Stunden besteht, der über 6 Wochen im kommunalen Raum stattfindet.
Mit professionellen Helfern werden u.a. Techniken eingeübt mit Frustration, Müdigkeit oder Schmerz umzugehen, flexibler zu handeln, angemessen mit Medikamenten umzugehen, wirksam mit Akteuren im sozialen Umfeld und Gesundheitsprofis zu kommunizieren und gelernt, neue Behandlungen zu bewerten. Die Sitzunge sind hoch-aktivierend und interaktiv. Zusätzlich erhalten die TeilnehmerInnen schriftliche und audiovisuelle Hilfsmittel zu den bearbeiteten Techniken. Den der Kontrollgruppe zugewiesenen Patienten wurde im übrigen angeboten, am Ende der Forschungsphase auch einen CDSMP-Kurs zu besuchen. Während der Laufzeit der Studie erhielten sie aber keine besondere Leistungen.

Die Einflüsse der Intervention wurden mit dem "Patient Activation Measure (PAM)" gemessen, und zwar zu Beginn, 6 Wochen nach Beginn der Aktivierung und ein drittes Mal 6 Monate nach Interventionsbeginn.

Die Ergebnisse zahlreicher einfacher und multivariater Analysen lauten:

• Das zu Beginn der Studie zwischen Interventions- und Kontrollgruppenangehörigen nahezu identische (Wert: 59,9 und 59,8 Punkte) Niveau der Aktivierung (gemessen mit einem so genannten "Patient Activation Score") nahm mit der Zeit deutlich zu.
• Das Unerwartete ist, dass die Aktivierung in beiden Gruppen zunahm. Dies erfolgte innerhalb der ersten 6 Wochen stärker in der Interventions- als in der Kontrollgruppe, was dazu führte, dass die Aktivierung zu diesem Zeitpunkt statistisch hoch-signifikant unterschiedlich war. Danach nahm aber die Aktivierung der Kontrollgruppe so stark zu, dass sowohl der signifikante Unterschied verschwand und sich die Scorewerte absolut wieder relativ nahe waren (64,6 in der Intervention- und 63,1 in der Kontrollgruppe).
• Eine höhere Aktivierung führt auch zu anhaltenden (jedenfalls in der Beobachtungszeit) Veränderungen einer Vielzahl von gesundheitsbezogener Verhaltensweisen. Dabei gibt es keinen "Einheits- oder Königsweg", sondern mehrere Veränderungs-Pfade ("change trajectories").
• Bei einigen Elementen des Self-Managements gibt es sogar in der Kontrollgruppe größere Zuwächse als in der Interventionsgruppe.
• Selbstbescheiden ziehen die ForscherInnen den Schluss, dass sie zwar zeigen konnten, dass man die Aktivitätslevels von Patienten innerhalb gewisser Zeiten verändern bzw. beeinflussen kann und damit auch Verhaltensweisen verbessern kann. Ihre Ergebnisse aber "did not show that the intervention used in the study, was effective in increasing activation over the gains observed in the control group." Streng genommen steht daher immer noch die Frage im Raum, mit welchen Mitteln und Angeboten man Patienten aktivieren kann.

Die Absicht des Forschungsteams, ihre Studie in einer größeren Population zu replizieren ist sicher sinnvoll. Zugleich sollte aber darüber nachgedacht werden, ob bei der Aktivierung von Patienten zu mehr Eigenaktivität und "gesundem Verhalten" nicht möglicherweise sehr weiche persönliche Faktoren wie das Gefühl ernst genommen zu werden oder "im Mittelpunkt" von Aufmerksamkeit zu stehen eine viel stärkere Bedeutung haben als sich das stark kognitive Programme vorstellen.

Zu prüfen ist dabei aber ebenfalls, ob auch und gerade in wissenschaftlich begleiteten gesundheitswissenschaftlichen Studien der aus der Industriesoziologie bzw. -psychologie bekannte Hawthorne-Effekt eine Rolle spielt: "Beim Hawthorne-Effekt handelt es sich um eine unspezifische Reaktionsverzerrung, die dann auftritt, wenn das Verhalten der Versuchsperson allein dadurch beeinflusst wird, dass sie an einer Untersuchung teilnimmt. D.h. wenn sie z.B. weiß, dass sie von einem Versuchsleiter beobachtet wird, oder es für bemerkenswert hält, dass gerade sie ausgewählt wurde, an der Untersuchung teilzunehmen. Menschen verändern also ihr Verhalten manchmal allein deshalb, weil sie wissen, dass sie beobachtet werden."

Zum Aufsatz "Do increases in Patient Activation Result in Improved Self-Management Behaviors?" von Hibbard et al. gibt es hier ein kostenfreies Abstract. Kaufen kann man den Aufsatz auch einzeln: Allerdings nur für die im Open Access-Zeitalter schon enorme Summe von 43,19 US-$ - "plus tax".

Bernard Braun, 9.9.2007