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Versorgungsforschung: Diabetes, Bluthochdruck


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Self-Monitoring des Blutzuckers ohne gesundheitlichen Zusatznutzen - Von den Grenzen der Patienten-Eigenaktivitäten

Artikel 0762 In den meisten Konzepten zur Behandlung der häufigsten chronischen Erkrankung, dem Diabetes Mellitus Typ 2, sollen die Patienten in den letzten Jahren eine zunehmend aktive Rolle einnehmen. Praktisch reicht dies vom "shared decision making" zu den Behandlungszielen über die zwingend erforderliche Veränderung der individuellen Lebensweise bis zur Übernahme einzelner Behandlungselemente von der Kontrolle des Blutzuckers, Blutdrucks und der Bestimmung der variabel selbst gespritzten Insulinmenge nach einer entsprechenden Schulung bei insulinpflichtigen Diabetikern. Self-Monitoring und Self-Management sind geläufige Begriffe in der Diabetikerbehandlung.

Nationale und internationale Diabetikerversorgungsstudien zeigen, dass diese Behandlungselemente immer noch vielfach reines Wunschprogramm sind. Bestimmte Diabetikergruppen sind Welten davon entfernt, zum Selfmanagement aufgefordert zu werden oder das von sich aus zu wollen. Es herrschen also erhebliche Implementationsmängel. Dennoch ist es sinnvoll zu bewerten, welchen gesundheitlichen Nutzen derartige Aktivitäten haben. Dies auch deshalb, weil beispielsweise die Finanzierung der Millionen von Blutzucker-Teststreifen einen rasch größer werdenden Teil der jährlichen Gesundheitsbudgets verlangt.

Bereits vor 2 Jahren packte der Autor MB Davidson in der Fachzeitschrift "Diabetes Care" (2005. 28:1531-33) sein Ergebnis gleich in die Überschrift seines Fachaufsatzes und titelte ohne Fragezeichen: "Counterpoint: self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetic patients not receiving insulin: a waste of money.".
In der Diskussion der Ergebnisse einer noch früheren Metaanalyse, die einen schwachen aber statistisch signifikanten Effekt der Blutzuckerselbstmessung auf einen maßgeblichen Diabetes-Indikator, den HbA1c-Wert oder das so genannte "Blutzuckergedächtnis" des Körpers, gezeigt hatte, begründet Davidson seine Sicht nochmals etwas ausführlicher: "However, the authors conclude that this statistically significant difference should be interpreted with caution because of the poor methodological quality of most of the trials and the clinical heterogeneity of the study populations and interventions used. This small difference, regardless of whether it is clinically meaningful, must be weighed against the tremendous costs involved. In my view, under present practice patterns, much money is being wasted on this invasive, expensive procedure that could be better spent on other aspects of diabetes care."

Seitdem reißen die Zweifel an dem konkret erwarteten gesundheitlichen Nutzen und der ökonomischen Effizienz von Messungen und Teststreifen nicht mehr ab. Dabei geht es aber immer "nur" um die Effekte bei Diabetikern, deren Erkrankung nicht mit Insulin, sondern mit Arzneimitteln oder anderen Therapeutika behandelt werden.

Die Ergebnisse zweier dieses Jahr erschienener Untersuchungen runden sie sogar ab. Unter der Überschrift "Is Self-Monitoring of Blood Glucose Appropriate for All Type 2 Diabetic Patients? The Fremantle Diabetes Study" kommen Wendy A. Davis, David G. Bruce und Timothy M.E. Davis in der Zeitschrift "Diabetes Care" (2007, 30:184-185) zum Schluss, "that the glycemic improvement observed in non-insulin-treated patients allocated to SMBG (self-monitoring of blood glucose) occurred in the first 3 months, with a steady state thereafter. These and our longer-term data suggest that SMBG may have only a relatively transient beneficial effect on glycemia."

Da einige der hier angesprochenen Tendenzen auch deshalb kontrovers diskutiert wurden, weil es sich häufig um Erkenntnisse aus Beobachtungsstudien handelte, kommt den am 27. Juni 2007 zuerst im Online-Bereich des "British Medical Journals" veröffentlichten Ergebnissen einer neuen Studie eine gewisse Bedeutung zu. Sie wurde zwischen Januar 2003 und Dezember 2005 mit insgesamt 453 Patienten in England durchgeführt.

In ihr werden die HBA1c-Werte von drei unterschiedlichen Typen der Kontrolle des Blutzuckers nach 12 Monaten Dauer des jeweiligen Typus verglichen. Eine Interventionsgruppe enthält die Patienten mit Selbstmessung des Blutzuckers, die den Rat erhalten hatten wegen der Interpretation ihrer Messergebnisse und in Ergänzung zu ihrer normalen Behandlung ihren Arzt aufzusuchen. Eine zweite umfasste Selbstmesser, die aber besonders für die eigene Interpretation der Messergebnisse geschult wurden. In der Kontrollgruppe befanden sich Patienten, welche die standardisierte und gewöhnliche Behandlung erhielten und deren HBA1c-Wert alle drei Monate beim Arzt gemessen wurde.

Die Unterschiede der nach dem Ausgangslevel adjustierten HBA1c-Werte der drei Patientengruppen waren nach 12 Monaten nicht statistisch signifikant. Es gibt also keinen Anhaltspunkt für einen besonderen oder zusätzlichen gesundheitlichen Effekt für beide untersuchten Varianten der Selbstmessung des Blutzuckers.

Der für die Selbstmessung gemachte zeitliche und finanzielle Aufwand sollte nach Ansicht der AutorInnen lieber für andere gesundheitsbezogene Verhaltensaktivitäten eingesetzt werden.

Der Aufsatz "Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial" von Andrew Farmer, Alisha Wade, Elizabeth Goyder, Patricia Yudkin, David French, Anthea Craven, Rury Holman, Ann-Louise Kinmonth und Andrew Neil kann hier als Abstract heruntergeladen werden.
Die 9 Seiten umfassende Vollfassung erhält man hier als PDF-Datei .

Bernard Braun, 29.6.2007