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Versorgungsforschung: Diabetes, Bluthochdruck


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GBE-Heft "Hypertonie" : Zu geringe Bekanntheit, unter- und fehlbehandelt, schlecht kontrolliert, unzureichende Lösungsvorschläge!

Artikel 1447 Einer der führenden Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist die Hypertonie (Bluthochdruck). Herz-Kreislauf-Erkrankungen stellen in Deutschland mit 43 % (Stand 2007) die häufigste Todesursache dar. Bluthochdruck ist in Deutschland weit verbreitet und tritt nach Daten des Bundes-Gesundheitssurveys 1998 ungefähr bei jedem zweiten Erwachsenen zumindest vorübergehend auf (44 % der Frauen und 51 % der Männer im Alter von 18 - 79 Jahren).
In der jüngsten telefonischen Gesundheitsbefragung des Robert Koch-Instituts bejahten über 50 % der Teilnehmer über 65 Jahre die Frage "Hat ein Arzt bei Ihnen jemals Bluthochdruck/Hypertonie festgestellt?"

Hypertonie ist eine komplexe Gesundheitsstörung. Bei der häufigsten Form, der primären Hypertonie, geht man von einer Entstehung durch das Zusammenwirken erblicher Veranlagung mit verschiedenen Risikofaktoren aus. Zu den Risikofaktoren zählen insbesondere Übergewicht, hoher Kochsalzkonsum (bei gesteigerter Salzempfindlichkeit), Bewegungsmangel, hoher Alkoholkonsum - nach Schätzungen werden bis zu 30 % der Hypertoniefälle auf Alkoholkonsum zurückgeführt - sowie Umwelteinflüsse wie starke Lärmbelästigung oder psychosozialer Stress im Beruf.

Bluthochdruck ist aber nicht nur in der Bevölkerung weit verbreitet, sondern stellt auch einen wesentlichen Teil der alltäglichen ärztlichen Erfahrungspalette dar. Die Ergebnisse des Patienten-Arzt-Panels zur Morbiditätsanalyse (ADT-Panel, Behandlungsdaten von Patienten des GKV-Bereiches aus circa 450 Arztpraxen in der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein) zeigen, dass die essentielle Hypertonie die häufigste Diagnose bei Allgemeinärzten sowie bei fachärztlichen und hausärztlich tätigen Internisten ist. Im 1. Quartal 2008 wurde bei 30,9 % aller Patienten von Allgemeinärzten dieser Region eine primäre Hypertonie diagnostiziert.

Da Bluthochdruck eine praktisch symptomlose Veränderung des körperlichen Geschehens ist, stellt allerdings der entdeckte Bluthochdruck mit Sicherheit nur einen Teil des tatsächlichen Geschehens dar. Ob umgekehrt ein Teil des in der Arztpraxis einmal gemessenen Bluthochdrucks nicht auf Messfehlern beruht oder der erhöhte Wert ausschließlich iatrogen ist, also auf einer temporären Aufregung des Patienten vor der Messung beruht, kann angenommen werden, ist aber schwierig zu quantifizieren.

Angesichts der gerade gezeigten Relevanz von Bluthochdruck mag es dann schon wundern, dass erst das 43. Heft der Gesundheitsberichtstattungs(GBE)-Reihe des Robert-Koch-Instituts (RKI) sich mit seiner Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Prävention beschäftigt.
Das nun aber im Dezember 2008 erschienene Heft beschäftigt sich auf 38 Seiten mit einer Fülle von Aspekten des Bluthochdrucks.
Schwerpunktmäßig betrachten und bewerten die drei Verfasserinnen, Katrin Janhsen, Helga Strube und Anne Starker, das Geschehen nach dem Bekanntheits-, dem Behandlungs- und dem Kontrollgrad der Hypertonie.

Dabei zeigt sich auf der Basis der Daten des Bundesgesundheitssurvey (BGS98) 1998 ein Missverhältnis zwischen entdeckter, behandelter und kontrollierter Hypertonie in der Bevölkerung. Danach hat bei 23,1 % der Befragten ein Arzt eine Hypertonie festgestellt - häufig durch Zufall -, 18,6 % erhalten eine Behandlung ihrer Hypertonie und 4,4 % gelten als kontrolliert hyperton. Das entspricht einer Kontrollrate unter den Hypertonikern (Anteil der kontrollierten Hypertoniker an den behandelten Hypertonikern) von nur 23,8 %.
Zumindest für die Zeit vor dem BGS98 zeigen die regionalen Daten der MONICA-(Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease)Region Augsburg über den beobachteten 10-Jahres-Zeitraum (1984 - 1994) insgesamt keine oder lediglich geringe Veränderungen: Der Be-kanntheitsgrad der Hypertonie hat sich kaum verändert, der Behandlungsgrad hingegen erhöhte sich bei beiden Geschlechtern in geringem Maße. Der Kontrollgrad zeigte bei den Frauen eine leichte Verbesserung; bei den Männern blieb er nahezu unverändert.

Wird ein Bluthochdruck aber entdeckt und behandelt, zeigten deutsche Studien erhebliche qualitative Behandlungsdefizite:
In der Auswertung der WHO-MONICA-Daten für Bremen (Optional Study on Drugs) wurde festgestellt, dass etwa die Hälfte der Patienten, bei denen mittels Medikamenten keine Blutdruckkontrolle erreicht wurde, d.h. das Behandlungsziel verfehlt wurde, lediglich mit einem blutdrucksenkenden Wirkstoff behandelt wurde. Neben der Lebensstiländerung zur Reduktion vorhandener Risikofaktoren (z. B. Rauchen, Übergewicht) gehen die Leitlinien zur Therapie der Hypertonie davon aus, dass ein großer Teil der Patienten eine Kom-binationstherapie aus mehreren Wirkstoffen benötigt, um die gewünschten Zielblutdruckwerte zu erreichen. Bei den genannten Patienten wird demnach das verfügbare therapeutische Spektrum der medikamentösen Therapie nicht ausgeschöpft.

Dies hängt im Kern von Wissensdefiziten ab, welche die RKI-Autorinnen so zusammenfassen: "Die Studien zeigen aber auch, dass das Wissen und die Umsetzung von Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Hypertonie unzureichend sind. Allgemeine Schulungsmaßnahmen, wie z. B. die Verbesserung des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens, wie auch andere verhaltensmedizinische Interventionen werden den Patienten zu selten angeboten und eingesetzt. Von der Möglichkeit, Patienten an dafür spezialisierte Dienste zu überweisen, machen Ärzte zu wenig Gebrauch. Auch bei der medikamentösen Hypertonietherapie bestehen Defizite. Allein durch eine Verringerung des Anteils therapierter, aber nicht kontrollierter Hypertoniker könnte das Risiko für die Hypertoniefolgen aber deutlich gesenkt werden. Der Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen fordert daher eine stärkere Beachtung der Leitlinien bei der Therapie der Hypertonie."
Diese Kritik wird durch eine umfangreiche und verständliche Darstellung der mit dem Bluthochdruck assoziierten spezifischen Risiken und ihrer Therapiemöglichkeiten hinterlegt.

An praktischen Ansätzen, die von ihnen referierten Defizite lösen zu können, enthält das RKI-Heft mehrerlei: Zum einen betonen die Autorinnen insbesondere die für einen höheren Entdeckungs- oder Bekanntheitsgrad große Bedeutung der nach dem SGB V jedem über 35 Jahre alten GKV-Versicherten zustehenden so genannten "Gesundheitsuntersuchung ab 35". Aus ihrer Sicht ist diese Untersuchung "ein umfassender systematischer Ansatz der Primärprävention".

Auf gesellschaftlicher Ebene heben sie die Bedeutung des Eckpunktepapier "Gesunde Ernährung und Bewegung - Schlüssel für mehr Lebensqualität" der Bundesregierung hervor, das eine Vielzahl der bereits bestehenden vielfältigen Initiativen in einer nationalen Strategie für die Bereiche Ernährung und Bewegung zusammenzuführen und fortzuentwickeln versucht. Wichtig ist in diesem Zusammenhang ebenfalls der im Juni 2008 von den Bundesministerien für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz sowie für Gesundheit entwickelte "Nationale Aktionsplan zur Prävention von Fehlernährung, Bewegungsmangel, Übergewicht und damit zusammenhängenden Krankheiten".

Dass die zitierten Forderungen bzw. Appelle von Sachverständigen oder noch so große und medienwirksamen nationalen Pläne alleine, d.h. ohne genaue Kenntnis der mit Sicherheit komplexen Ursachen der erkannten Nichtbeachtung wichtiger Erkenntnisse bei einem alltäglich so häufig existierenden Handlungsanlass, nutzlos sind, sollte aber langsam auch in der politiknahen Beratung und der Politik selber zur Kenntnis genommen und vorrangig angegangen werden. Dabei wird unterstellt, dass es sich bei den Mängeln nicht oder zumindest nicht vorrangig um die Folgen von "Dummheit" oder "Faulheit" bespielsweise der so handelnden Ärzte handelt.

Ohne hier auf die zum Teil problematischen Inhalte dieser Initiativen im Detail eingehen zu wollen und zu können (z.B. sieht die Evidenz für den Nutzen einiger Kernelemente der in den regierungsoffiziellen Aktionsplänen dort propagierten Interventionen im Bereich Bewegung und Ernährung keineswegs eindeutig aus), liegt ihren praktischen Schritten eben eben nicht eine Analyse zugrunde, warum und wie es zu den erkannten und weitgehend konsensualen Mängeln und zum partiellen Therapieversagen auf Arzt- und Patientenseite kommt und wie dies verhindert werden kann. Hier wird man den Verdacht nicht los, dass die Darstellung auch stark den Interessen des staatlich-politischen Auftraggebers RKI folgt.

Auch wenn es aber zum Beispiel gelänge, den mit rund 20% niedrigen Nutzungsgrad der Gesundheitsuntersuchung anzuheben, könnte dies ohne begleitende Veränderungen bedeuten, dass zwar möglicherweise mehr Personen mit Bluthochdruck entdeckt, diese dann aber ähnlich defizitär behandelt werden wie es bereits geschieht. Hinzu kommt das bisherige Fehlen einer systematischen Evaluation dieser seit einigen Jahren angebotenen Vorsorgeuntersuchung und die gegen einige ihrer diagnostischen Standardtools (z.B. der bei Angina pectoris geringe prädiktive Nutzen von EKGs) geäußerten Zweifel an Verlässlichkeit und Nutzen.

Das Heft gliedert sich in die jeweils materialreiche und sehr verständlich verfassten Kapitel Krankheitsbild, Epidemiologie, Risiko- und Begleitfaktoren, präventive und therapeutische Maßnahmen, Versorgungsangebote, Inanspruchnahme des Versorgungssystems und Kosten auf.

Das komplette GBE-Heft "Hypertonie" kann als PDF-Datei heruntergeladen werden oder schriftlich kostenlos bestellt werden (Robert Koch-Institut, GBE, General-Pape-Straße 62, 12101 Berlin, E-Mail: gbe@rki.de, Fax: 030-18754-3513).

Bernard Braun, 18.12.08