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Disease Management (DMP), Qualitätssicherung


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Rechtsprechung und Gesundheitsversorgung: Das Beispiel Qualität der Geburt im Geburtshaus.

Artikel 0435 Dass das Gesundheitswesen in hohem Maße von rechtlichen Regelungen geprägt und gesteuert wird, lässt sich regelmäßig bei den so genannten Gesundheitsreformen erkennen. Zig Gesetze mit Tausenden von Paragraphen haben seit 1977, dem Jahr des ersten großen Kostendämpfungsgesetzes in der alten Bundesrepublik, sowohl die Finanzierung und die Struktur der Krankenversicherung als auch die Qualität der gesundheitlichen Versorgung umgekrempelt. Immer intensiver ist daran auch fast zwangsläufig die Rechtsprechung beteiligt.

Ein Urteil des Bundessozialgerichts mit dem Aktenzeichen B 1 KR 34/04 R aus dem Februar 2006 zeigt besonders deutlich die normative Relevanz und Eingriffstiefe in die gesundheitliche Versorgung mancher dieser Entscheidungen oberster Bundesgerichte. In dem dem BSG vorgelegten Rechtsstreit ging es darum, ob eine Krankenkasse bei einer Versicherten aus Thüringen die vollen Kosten einer in Rechnung gestellten Geburt in einem Geburtshaus übernehmen muss oder lediglich einen Teil. Sachlich wichtig ist, dass es sich bei den Geburtshäusern um Einrichtungen handelt, die meistens von Hebammen geleitet werden und in denen komplikationsfreie Geburten meist ohne Ärzte durchgeführt werden. Sollte es aber zu Komplikationen kommen, ist entweder ein Arzt oder eine Ärztin in Rufbereitschaft oder die entbindende Frau wird in ein Krankenhaus verlegt.

Das Geburtshaus stellte der klagenden Frau 507 Euro in Rechnung, die Krankenkasse bezahlte lediglich die Hebammenleistungen in Höhe von 153 Euro. Den Rest von 354 Euro für Unterkunft und Pflege sollte die Frau selbst bezahlen.
Das BSG gab der Kasse nun Recht: Das Geburtshaus sei zwar wie erforderlich gewerberechtlich zugelassen gewesen, es fehle aber in dem konkreten Fall eine Zulassung durch die Kassen. Hierfür kämen auch nur "Krankenhäuser im weiteren Sinne" in Betracht, urteilten die Kasseler Richter. Denn wie bei anderen stationären Leistungen wolle das Gesetz auch bei Entbindungen "einen qualitativ hochwertigen Standard gewährleisten". Die "Pflege in einer allein von Hebammen geleiteten Einrichtung" sei danach einer Krankenhausbehandlung "nicht gleichwertig". Ob die Kassen ein Geburtshaus anerkennen müssten, an dem auch ein Arzt beteiligt ist, hatte das BSG nicht zu entscheiden. Wichtig ist zum weiteren Verständnis, dass einige Krankenkassen Verträge mit Geburtshäusern haben und auch die vollen Kosten des dortigen Aufenthaltes übernehmen.

Kritische Kommentatoren des BSG-Urteils empfehlen daher allen Schwangeren, vor der Entscheidung für ein Geburtshaus zu prüfen, ob ihre Krankenkasse alle Kosten übernimmt oder nicht. Wenn nicht, wird die entsprechende Versicherte wohl oder übel die mehreren Hundert Euros aus eigener Tasche zahlen müssen oder muss weit im Vorfeld der Geburt, wenn nicht sogar der Zeugung für alle Fälle ihre Krankenkasse wechseln.
Wenn man aber die BSG-Entscheidung noch etwas kritischer betrachtet, stellt sich die Frage, ob die der Entscheidung implizite Annahme, ein Geburtshaus gewährleiste nicht den "qualitativ hochwertigen Standard" wie ein Krankenhaus, sachlich haltbar und zutreffend ist.
Daran kann man erhebliche sachliche Zweifel hegen. Anders als die Krankenhäuser, an denen nach Angaben des Statistischen Bundesamt im Jahr 2003 98,7 % aller Lebendgeburten stattfanden, betreiben nämlich die Geburtshäuser seit Jahren eine umfassende Form der Qualitätsüberprüfung und -transparenz, deren Ergebnisse deutliche andere Qualitätsurteile zulassen als die vom BSG vertretenen.
Dazu führt die von den Hebammenverbänden getragene "Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe e. V. (QUAG)" seit Jahren jährliche aufwändige Qualitätsuntersuchungen fast aller außerklinischen Geburten durch und dokumentiert sie in "Qualitätsberichten".

Von den 9.912 außerklinischen Geburten, die 2004 stattfanden, wurden im weit über 100-seitigen "Sechsten Qualitätsbericht 2004" fast 90 % erfasst, was die Ergebnisse repräsentativ macht.

Die wichtigsten qualitätsbezogenen Ergebnisse für Geburtshaus- und Hausgeburten lauten:

• Rund 12 % der außerklinisch begonnenen Geburten mussten und konnten fast immer problemlos klinisch beendet werden.
• 73,9% der Gebärenden gaben als Motivation für eine außerklinische Geburt das langfristige Vertrauensverhältnis zur Hebamme an.
• Bei den Geburtshausgeburten erfolgen die meisten Geburten in Einrichtungen, die eine genügend große Geburtenzahl im Jahr vorweisen.
• 91,1% aller Kinder - und damit etwas mehr als 2003 - wurden in einem guten bis sehr guten Zustand geboren. Insgesamt 3,8% aller Kinder (im Vorjahr 4,1%) hatten einen befriedigenden Zustand nach der Geburt. In die Gruppe mit Morbiditäten und/oder Verlegungen in eine Kinderklinik wurden 4,2% aller Kinder (4,3% im Vorjahr) eingestuft. Perinatale Mortalität im Gesamtkollektiv des Jahres 2004 trifft auf 14 Kinder oder genau 0,14% aller Geburten zu (2003: 17 Kinder oder genau 0,17% aller Geburten).
• Fazit: "Die geburtshilflichen Ergebnisse über den gesundheitlichen Zustand von 9.892 außerklinisch betreuten Frauen und Kindern belegen für das Jahr 2004 ein gutes Outcome sowie eine hohe Ergebnisqualität der geleisteten Geburtshilfe durch die an der Dokumentation beteiligten Hebammen und Einrichtungen. An Hand der validen Daten zur Verlegung, zum Geburtsmodus, zu den Geburtsverletzungen sowie zu den Befunden vor, während und nach der Geburt wurden für die gewordenen Mütter insgesamt gute Werte ermittelt." (99)
• Direkte Vergleiche mit den klinischen Geburten werden von QUAG selber aber für problematisch angesehen, weil sie nicht die höhere Anzahl von Problemgeburten in Kliniken berücksichtigen, die dort zwangsläufig zu schlechteren Abläufen und Ergebnissen führen dürften. Außerdem existieren aber die für einen Vergleich notwendigen identischen Qualitätsdaten in der Mehrheit der Krankenhäuser nicht.
• Erfahrungen aus England und der Schweiz mit ihrem wesentlich höheren Anteil nichtklinischer Entbindungen bestätigen im übrigen die hohe Qualität dieser Geburtsform und ihrer vorrangig nichtärztlichen Akteure.

Angesichts der hohen, wenn nicht sogar höheren Qualität des außerklinischen Geburtsgeschehens unter maßgeblicher Regie von Hebammen ist also das Qualitätsurteil des BSG unverständlich und sachlich ungerechtfertigt. Stattdessen greift es letztlich ideologisch massiv und einseitig in die Auseinandersetzung über die Existenzberechtigung einer nicht-medikalisierenden, gering-technisierten und nicht primär ärztlichen Hebammen-Geburtshilfe ein. Dies ist aber bei aller Würdigung der Unabhängigkeit der Rechtsprechung nicht ihre Aufgabe bzw. diskreditiert ihre Unabhängigkeit.

Unter dem Datum vom 21.2. 2006 finden Sie hier den Entscheidungstext des Urteils des Bundessozialgerichts zum Thema "Krankenversicherung - Kostenübernahme - stationäre Entbindung - zugelassenes Krankenhaus - Verfassungsmäßigkeit".

Bernard Braun, 31.12.2006