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Kanada: Fast keine Auswirkungen veröffentlichter Performance-"Report cards" auf die Versorgungsqualität in Krankenhäusern

Artikel 1672 Aussagefähige Indikatoren für die Versorgungsqualität, vergleichbar und in verständlicher Form veröffentlicht, fördern den Wettbewerb zwischen Gesundheitseinrichtungen um die beste Performance und damit die Versorgungsqualität - so weit das Mantra entsprechender Berichtswesen und -formen.
Auch von dem in Nordamerika weit verbreiteten System der "public report cards" über die Leistungsqualität in Krankenhäusern wurde dies behauptet, angenommen und in einigen unkontrollierten Beobachtungsstudien auch belegt.

Die jetzt in der US-Fachzeitschrift "JAMA" veröffentlichten Ergebnisse der bevölkerungsbezogenen clusterrandomisierten und kontrollierten Studie EFFECT (Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment) an 86 Krankenhäusern und Krankenhausketten im kanadischen Ontario kommt aber für den Bereich der Versorgung von PatientInnen mit akutem Herzinfarkt (5.676=Baseline/4.165=Follow up in Interventions- und 5.070/3.581 in Krankenhäusern, die zur Kontrollgruppe gehörten) oder chronischer Herzinsuffizienz (5.073/4.316 und 4.220/3.935 zu einem deutlich anderen Ergebnis: Die frühe Veröffentlichung der Qualitätsindikatoren einer Baseline-Untersuchung der Qualität bei einer Gruppe von Krankenhäusern hat gegenüber einer für eine zweite Krankenhausgruppe um 1 ½ Jahre späteren Veröffentlichung weder signifikant zur Verbesserung der mit 12 Indikatoren gemessenen Versorgungsqualität beim Herzinfarkt noch der mit 6 Indikatoren abgebildete Versorgungsqualität von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz beigetragen.

So verbesserten sich die insgesamt betrachteten Werte aller 12 Qualitätsindikatoren für die Behandlung des Herzinfarkts in der frühen Gruppe von 57,4% zum Zeitpunkt der Baselinemessung (1999) auf 65,6% zum Zeitpunkt des Follow-up im Jahr 2005, also um absolut 8,2 Prozentpunkte. Ähnliches tat sich aber in der Kontrollgruppe: Der Wert der Qualitätsindikatoren verbesserte sich von 56,5% auf 63,6%, d.h. um 7,1 Prozentpunkte. Die absolute Differenz der beiden Krankenhausgruppen betrug zwischen beiden Krankenhaustypen betrug 1,5%, war aber mit p=0.43 sehr weit von einem akzeptablen Signifikanzwert entfernt. Nur bei einem der 12 individuellen Qualitätsindikatoren gab es einen statistisch signifikanten Unterschied zugunsten der Krankenhäuser mit früh einsetzender Qualitätsberichterstattung. Bei der Qualität der Versorgung von an chronischer Herzinsuffizienz erkrankten Menschen waren die absoluten Unterschiede in den Veränderungsraten aller der 6 Indikatorenwerte mit 0,6% (p=0.81) noch geringer und zufälliger. Detailliert betrachtet verbesserte sich einer der 6 Indikatoren statistisch signifikant.

Beim Vergleich harter Werte für die Ergebnisqualität (z.B. 30-Tage-Sterblichkeit nach akutem Herzinfarkt oder 1-Jahres-Sterblichkeit bei chronischer Herzinsuffizienz) gab es in der Gruppe, deren Qualitätswerte früh veröffentlicht wurde, fast durchweg bessere Ergebnisse. Nur bei den Werten für die 1-Jahressterblichkeit für die Herzinsuffizienz war aber die absolute Veränderung in der Interventionsgruppe signifikant besser geworden (p=0.007) als in der Kontrollgruppe, in der sich dieser Wert sogar verschlechterte.
Obwohl die ForscherInnen selber keine Erklärung für den fehlenden Beitrag öffentlicher Qualitätsberichterstattung mit "report cards" liefern, lassen sich mehrere Schlüsse ziehen, die zum Teil auch erklärenden Charakter haben: Veränderungen in solch komplexen sozialen Systemen wie einem Krankenhaus sind meist nicht Folge eines einzelnen Faktors oder einer noch so gut gemachten und qualitativ aussagefähigen Transparenz, sondern die einer Vielzahl von kognitiven Einwirkungen und sozialen Aushandlungs- und Entscheidungsprozessen.

Der 9-seitige Aufsatz "Effectiveness of Public Report Cards for Improving the Quality of Cardiac Care. The EFFECT Study: A Randomized Trial" von Jack Tu; Linda Donovan; Douglas Lee; Julie Wang; Peter C. Austin; David A. Alter; Dennis Ko erschien in der Zeitschrift JAMA. (published online Nov 18, 2009; (doi:10.1001/jama.2009.1731)) und ist komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 18.11.09