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Patienten
Disease Management (DMP), Qualitätssicherung


Hohe Evidenz für die Bedeutung von Patientenerfahrungen als Säule der Versorgungsqualität. (3.4.13)
90% der US- Muster-Krankenhäuser haben ein Programm zur Reduktion vermeidbarer Wiedereinweisungen von Herzpatienten, sagen sie! (9.11.12)
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"Gesunde Normalität" oder wie (lebens)-gefährlich sind sekundärpräventive "Idealwerte"? - Das Beispiel Diabetes und HbA1c-Wert (1.4.10)
US-Studie: Haben Arztpraxen zu wenig Patienten für gute Qualitätssicherung der Behandlung einer Vielzahl von Erkrankungen? (16.3.10)
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Unerwünschte Ereignisse in schwedischen Krankenhäusern - 70 Prozent wären vermeidbar (18.7.09)
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Erste Ergebnisse einer Evaluationsstudie: Patienten mit Diabetes profitieren von der Teilnahme an einem DMP nachhaltig (13.8.2008)
Evaluation von Programmen zum Disease-Management (DMP): Die Bilanz ist gemischt (17.12.2007)
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Verbessern leistungsorientierte Arzthonorare die Versorgungsqualität? Bilanzen aus den USA und dem UK (10.6.2007)
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P4P: Typische US-Modeerscheinung oder Zukunftsmodell "für alle"? (26.11.2006)
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Verbessern leistungsorientierte Arzthonorare die Versorgungsqualität? Bilanzen aus den USA und dem UK

Artikel 0729 Qualitäts- und leistungsorientierte Vergütungssysteme für Ärzte und Kliniken befinden sich im internationalen Vergleich in einem sehr unterschiedlichen Stadium der Realisierung. Während sie in Deutschland noch fast keine Rolle spielen, nimmt ihre Verbreitung in den USA - wenngleich sehr zögerlich - doch kontinuierlich zu. In England hingegen wurden sie im Zuge einer allgemeinen Reform des Gesundheitssystems für Allgemeinärzte (General Practioner, GP) 2004/2005 flächendeckend eingeführt. Sie brachten nicht nur eine Verbesserung der Arbeitsbedingungen für Ärzte mit sich (Abschaffung der 24-Stunden-Bereitschaft), sondern auch erhebliche finanzielle Verbesserungen, die im Durchschnitt zu etwa 30prozentigen Einkommensverbesserungen führten. Allerdings wurde die Höhe der zusätzlichen Vergütungen fortan auch daran geknüpft, ob und in welchem Umfang bestimmte Qualitätsstandards und Leitlinien bei der Therapie eingehalten werden. Seither machen qualitätsabhängige Honoraranteile etwa 20-30 Prozent des Einkommens von GPs im United Kingdom aus. vgl. zusammenfassend etwa: BBC: Q&A: GPs' pay

In den USA nimmt die Bedeutung von "Pay-For-Performance"-Systemen (P4P) zu. Wie eine neue Studie des "Commonwealth Fund" jetzt gezeigt hat, beinhaltet etwa die Hälfte der (staatlichen) Medicaid-Programme auch P4P-Komponenten und man erwartet, dass dies in den nächsten fünf Jahren etwa bei 85 Prozent der Fall sein wird. Allerdings sind die leistungsbezogenen Komponenten sehr unterschiedlich, sowohl im Hinblick auf die verwendeten Qualitätskriterien wie auch hinsichtlich der Vergütungsart und -höhe. vgl. als Zusammenfassung: Pay-for-Performance in State Medicaid Programs: A Survey of State Medicaid Directors and Programs
Der komplette Bericht ist hier verfügbar (PDF, 76 Seiten)

Vorrangiges Ziel der Einführung von P4P-Vergütungen ist nicht die Einsparung von Kosten, sondern eine Verbesserung der Versorgungsqualität. Inwieweit dazu allerdings standardisierte Therapie-Kriterien in der Lage sind, war und ist bei vielen Medizinern umstritten. Es gab daher bereits frühzeitig wissenschaftliche Bemühungen zur Evaluation der Effekte von P4P-Programmen. In einer Sekundär-Auswertung schon veröffentlichter Studien (auf der Basis von 17 in einer Meta-Analyse berücksichtigten Veröffentlichungen) kam im August 2006 ein Bericht unter dem Strich zu dem Fazit, dass die Datenlage derzeit sehr defizitär ist, vorliegende Studien eher deskriptiver Natur sind denn wissenschaftlich fundierte Evaluationen und dass man bei der Bewertung der Effekte sehr genau die Details der P4P-Komponenten berücksichtigen muss: Verwendete Kriterien, Empfänger (einzelne Ärzte, Versorgungszentren, Kliniken), Höhe und Art der Vergütung, Häufigkeit und Zeitpunkt der Honorierung usw. Unter dem Strich wurde festgestellt: "5 der 6 Studien, die Auswirkungen finanzieller Anreize für einzelne Ärzte untersuchten, und 7 der 9 Studien, die solche Anreize für medizinische Einrichtungen prüften, fanden partielle oder positive Effekte für Indikatoren der Versorgungsqualität."

Trotz der von den Autoren beklagten überaus bescheidenen Datenlage heben sie auch einige wichtige Detail-Befunde hervor:
• Einige Untersuchungen legen nahe, dass es nach der Einführung von P4P-Programmen eher zu einer Verbesserung der Dokumentationen und Statistiken in den Einrichtungen kommt als zu einer Veränderung der diagnostischen oder therapeutischen Vorgehensweisen.
• Eine Studie hat auch nachdrücklich auf unerwünschte Effekte aufmerksam gemacht. So kann es auch zu Selektionseffekten kommen, derart, dass Einrichtungen eine Behandlung besonders kranker (älterer, multimorbider) Patienten zu vermeiden trachten.
• Die Höhe des leistungsbezogenen Honoraranteils bzw. ihr Anteil am Gesamthonorar scheint eine sehr große Rolle zu spielen. In mehreren Studien, in denen das qualitäts-bezogene Finanzvolumen überaus gering war, zeigten sich folgerichtig keinerlei Effekte auf das Versorgungsgeschehen. In einer Studie wird geschätzt, dass ein Verbesserung der Versorgungsqualität erst ab einer Höhe von etwa 5% des P4P-Anteils am Gesamthonorar zu erwarten ist.
• Eine nachträgliche Vergütung am Ende eines Abrechnungsjahres scheint eher ungünstig zu sein, um Veränderungen zu bewirken, da den beteiligten Medizinern der finanzielle Anreiz unter diesen Bedingungen kaum mehr gegenwärtig ist.
Die Studie ist hier nachzulesen: Does Pay-for-Performance Improve the Quality of Health Care? (Annals of Internal Medicine, 15 August 2006 | Volume 145 Issue 4 | Pages 265-272)

Zwei neuere Studien, über die jetzt auch im "Deutschen Ärzteblatt" berichtet wurde, bestätigen nun diese Ergebnisse weithin: "pay-per-performance": Studien zeigen Für und Wider einer erfolgsorientierten Honorierung (DÄ 6. Juni 2007). So wurden in einer Studie zur Behandlung eines Myokardinfarkts (NSTEMI) 54 Kliniken mit einem P4P-Programm mit 446 Kliniken ohne Bonus-Anreiz verglichen. Es zeigte sich, dass nur in zwei von sechs Qualitätsparametern Kliniken, denen ein Bonus in Aussicht gestellt war, besser abschnitten, bei vier anderen Kriterien hingegen nicht. Als Ursache vermutet wurde zum einen, dass die Behandlungsqualität bereits vor Einführung des Anreizprogramms so hoch war, dass kaum noch Steigerungsmöglichkeiten offen blieben. Zum andern liegt nahe, dass der Anreiz selbst mit durchschnittlich etwa 15 Tausend Dollar im Jahr pro Klinik viel zu niedrig war. vgl. das Abstract der Studie: Pay for Performance, Quality of Care, and Outcomes in Acute Myocardial Infarction (JAMA 2007; 297: 2373-2380)

In einer anderen jetzt veröffentlichten Studie wurden hingegen Effekte von Pay-For-Permance bei der Behandlung von Diabetikern in London dargelegt. So stieg dort der Anteil der Diabetes-Patienten, die auch eine Beratung aufsuchten zur Raucher-Entwöhnung von 48% auf 84% an. Und ebenso wurde der Anteil der Raucher in dieser Patientengruppe von 20% auf 16% gesenkt. Allerdings basieren diese Daten auf Angaben der Ärzte und behandelten Patienten, so dass gewisse Verfälschungstendenzen nicht völlig ausgeschlossen werden können - wie dies auch im Editorial der Zeitschriftenausgabe explizit betont wird. vgl.: Impact of a pay-for-performance incentive on support for smoking cessation and on smoking prevalence among people with diabetes (CMAJ 2007; 176: 1717-1719)

Gerd Marstedt, 10.6.2007