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Wem die zigste Debatte über Gesundheitsfinanzierung zu unsozial ist: Open Access zu Zeitschrift über Gerechtigkeit und Gleichheit! (3.2.10)
Wie entscheiden sich Patienten für oder gegen Therapien und welche Rolle spielen dabei Entscheidungshilfen? Das Beispiel Tamoxifen (6.1.10)
Hand- oder Elektrobetrieb: Wo endet für eine Krankenkasse die gesetzliche Pflicht, die Selbständigkeit von Behinderten zu fördern? (5.11.09)
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Selbstkontrolle des Blutzuckers und Selbstmanagement der Ergebnisse oder HbA1c-Messung - Schwarzer Tag für Teststreifenhersteller? (13.4.09)
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Erkrankte Ärzte in der Patienten-Rolle: Eine ganz andere Wahrnehmung der Zeit (1.5.2007)
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Müssen Gehörlose auf Kassenkosten Klingeltöne sehen können? Warum eine AOK 5 Jahre durch alle Instanzen prozessiert und verliert!

Artikel 1801 "Versicherte, die wegen einer an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit die Klingel ihrer Wohnung auch mit den vorhandenen Hörgeräten nicht wahrnehmen können, haben grundsätzlich Anspruch auf Versorgung mit einer Lichtsignalanlage, durch die akustische Signale einer Türklingel in optische Signale umgewandelt werden." Wer dem zustimmt, hat seit dem 29. April 2010 das Bundessozialgericht (BSG) auf seiner Seite, das in einem Revisionsverfahren zu diesem Schluss kommt und eine Klage abwies, die diesen Anspruch verneinte.
Es bedurfte aber schon des BSGs um die AOK Niedersachsen zu stoppen, die seit dem Dezember 2005 einer ihrer 1963 geborenen Versicherten mit der beschriebenen und auch nie bestrittenen Behinderung die Versorgung mit einer Lichtsignalanlage verweigerte und an dieser Entscheidung sowohl im Sozialgerichts- (Aurich), im Landessozialgerichtsverfahren (Niedersachsen-Bremen) und schließlich im Verfahren vor dem BSG festhielt. Mit dieser Anlage können ohne aufwändige Installationen akustische Signale von Telefonanlage und Türklingel in Lichtsignale und Vibrationen umgesetzt und damit erst von der behinderten Person wahrgenommen werden. Während die Position der AOK noch durch das Sozialgericht bestätigt wurde, legte bereits das Landessozialgericht ausführlich dar, warum die Position der AOK nicht dem geltenden Leistungsrecht der sozialen Krankenversicherung entspricht, ließ aber die Revision vor dem BSG zu.

Nach dem Kostenvoranschlag einer Fachfirma vom 22.12. 2005 sollte übrigens die Anlage 780 Euro kosten.

Die Argumentation der AOK bestand im Wesentlichen aus drei Annahmen oder Behauptungen:

• Erstens stelle die Lichtsignalanlage kein Hilfsmittel nach dem für die gesetzlichen Krankenkassen geltenden SGB V dar und dürfe daher gar nicht von einer Krankenkasse bezahlt werden. Bei der Anlage handle es sich nämlich um eine technische Hilfe zur Anpassung des individuellen Wohnumfeldes an einen Bewohner und nicht um etwas, was den Behinderten den Erfordernissen der Umwelt anpassen würde. Die Anlage wäre fest mit der Wohnung verbunden und könne vom behinderten Versicherten nicht auch noch nach einem Umzug in einer anderen Wohnung benutzt werden. Dabei stützt sich die AOK auf ein Grundsatzurteil des BSG, in dem es zur Definition des GKV-Hilfsmittels nach der Zusammenfassung des LSG heißt: "Nach dem … Urteil des BSG vom 6. August 1998 - B 3 KR 14/97 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 30 S. 179 ff ergibt sich aus der Gegenüberstellung der in § 33 Abs. 1 SGB V ausdrücklich genannten Hilfsmittel, Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken und orthopädische Hilfsmitteln einerseits und der nicht näher konkretisierten anderen Hilfsmittel andererseits, dass nur solche technischen Hilfen als Hilfsmittel im Sinne dieser Vorschrift anzuerkennen sind, die vom Behinderten getragen oder mitgeführt, bei einem Wohnungswechsel auch mitgenommen und benutzt werden können, um sich im jeweiligen Umfeld zu bewegen, zurecht zu finden und die elementaren Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen. Das Hilfsmittel soll die Körperfunktionen des Behinderten ersetzen, ergänzen oder verbessern, die für die möglichst selbstständige Durchführung der Alltagsverrichtungen notwendig sind. Der Behinderte wird dadurch den Erfordernissen der Umwelt angepasst, nicht aber das Umfeld an die Bedürfnisse des Behinderten angeglichen."
• Zweitens vertrat die AOK die Position, bei einer Lichtsignalanlage handle es sich um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Ohne offensichtlich auch nur einen Gedanken über die Lebenssituation eines derartig hörbehinderten Menschens zu verschwenden, erwiesen sich die AOK-Vertreter als wesentlich kundiger, wenn es um den Einsatz solcher Anlagen in Tonstudios und Call-Centers geht oder wenn sie insinuierten, solche Anlagen könnten und würden auch von Menschen mit intaktem Hörsinn im Alltag verwendet.
• Hilfsweise wurde drittens behauptet, die beantragte Ausstattung mit drei Blitzlampen (Gesamtpreis 348 Euro) in der Mehrzimmerwohnung der AOK-Versicherten sei unverhältnismäßig. Die Begründung lautet in der Zusammenfassung des LSG so: "Eine Lichtsignalanlage mit drei Blitzlampen benötige die Klägerin nur wegen der individuellen Größe ihrer Wohnung. Für einen Versicherten mit gleicher Behinderung, der in einer kleineren Wohnung wohne, ergäbe sich die Notwendigkeit einer solchen Lichtsignalanlage nicht."

Dies ist leider nicht der erste Fall, dass eine gesetzliche Krankenkasse jeden Sinn für die realen Bedürfnisse schwer kranker und behinderter Versicherten verloren hat (vgl. dazu das auch schon im Forum-Gesundheitspolitik vorgestellte höchstinstanzliche "Elektro-Rollstuhlurteil" gegen die Barmer Ersatzkasse) und gegen Buchstaben und Geist der gesetzlichen Vorschriften des SGB IX (vor allem § 4 Abs. 1 Nr. 4 und § 9 Abs. 3 SGB IX) verstößt. Dort wird seit 2001 das Recht von Kranken zur gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft und auf eine selbstständige und selbstbestimmte Lebensführung festgeschrieben. Daher verdienen auch einige Passagen des vom BSG bestätigten LSG-Urteil in aller Ausführlichkeit und präventiv verbreitet zu werden.

Zur Frage der Hilfsmittel aus Krankenversicherungsmitteln stellt das LSG fest (in unseren Zitaten wird aus Gründen der Übersichtlichkeit für Nichtjuristen auf die ausführlichen Rechtsverweise verzichtet. Diese können aber im Original jederzeit nachgelesen werden):

• "Ein Hilfsmittel ist von der GKV immer dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis betrifft. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG … gehören zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die (elementare) Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines körperlichen Freiraums im Nahbereich der Wohnung und das Bedürfnis bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen. Zum Grundbedürfnis der Erschließung eines geistigen Freiraums gehört u.a. das Aufnehmen von Informationen, die Kommunikation mit anderen Menschen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens bzw. Schulwissens … . Nach der Rechtsprechung des BSG gehört zu diesen Grundbedürfnissen auch die passive Erreichbarkeit des Versicherten in seinem Wohnbereich. Hierzu zählt etwa die Wahrnehmung unangekündigter, spontaner Besuche oder von Besuch, der die genaue Uhrzeit seines Erscheinens nicht vorhersagen kann (etwa Arztbesuche) … . Für Gehörlose ist der lebenswichtige Kontakt mit anderen Menschen jedoch stark eingeschränkt. Deshalb ist für einen Gehörlosen jeder ihm noch mögliche Kontakt mit anderen Menschen besonders wichtig … . Im vorliegenden Fall sind die Grundbedürfnisse des täglichen Lebens Kommunikation und selbstständiges Wohnen betroffen."

Was dies heißt wird dann in den folgenden Sätzen konkretisiert, wo aber auch deutlich wird, dass sich Krankenkassen offensichtlich auch über andere, in ihrer Funktion aber ähnliche Hilfsmittel bis zum BSG durchprozessieren:

• "Das Hilfsmittel ist zum Ausgleich der Behinderung der Klägerin erforderlich. Während die ältere Rechtsprechung des BSG darauf abgestellt hat, ob das Hilfsmittel für die in Abs 1 Satz 1 des § 33 SGB V genannten Zwecke unentbehrlich oder unverzichtbar war …, wird es jetzt für ausreichend gehalten, dass das Hilfsmittel die gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft wesentlich fördert … . Zwar haben Versicherte keinen Anspruch auf optimale Hilfsmittelversorgung, es ist jedoch ein wesentliches Ziel der Hilfsmittelversorgung, dass behinderte Menschen nach Möglichkeit von der Hilfe anderer Menschen unabhängig, zumindest aber deutlich weniger abhängig werden … . Nach der Rechtsprechung des BSG ist es die spezielle Pflicht der Krankenkassen, behinderten Menschen durch eine angemessenen Hilfsmittelversorgung eine möglichst selbstständige Lebensführung zu erhalten und ihnen zu ermöglichen, ein selbst bestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht (BSG, Urteil vom 15. November 2007 - 3 P 9/06 R "Einmalservietten"). Zur selbstständigen und selbstbestimmten Lebensführung gehört es, bestimmten Personen (Bekannte, Ärzte) jederzeit und selbstständig Einlass gewähren zu können (so BSG SozR 3 - 3300 § 40 Nr. 6 S. 32 "Gegensprechanlage")."

Auch bei der Entscheidung, ob diese Lichtsignalanlage so fest eingebaut wird, dass sie nicht mitgenommen werden könnte, reicht der AOK nicht der Augenschein, der gesunde Menschenverstand oder ein Gespräch mit einem Tonanlagenmeister um das Unsinnige dieser Annahme festzustellen. Mehrere höhere und höchste Sozialrichter müssen stattdessen jahrelang ermitteln und schließlich verkünden, die Anlage könne durch einfaches Entfernen aus einer Steckdose an jeden anderen Ort mit Stromanschluss verbracht werden.

Warum die Frage der Portabilität aus Sicht der AOK so wichtig ist, erschließt sich erst, wenn man etwas in das Innenleben des Sozialversicherungssystems eindringt: Wenn die Anlage eingebaut worden wäre und damit eine feste Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes darstellte, fiele diese Art einer Maßnahme nach § 40 SGB XI in die Zuständigkeit der sozialen Pflegeversicherung. Diese könnte aber auch erst dann aktiv werden, wenn die Pflegebedürftigkeit der behinderten Person festgestellt worden ist. Deutlicher kann man eigentlich nicht die zynische Bemerkung illustrieren, der Patient stünde zwar immer im Mittelpunkt, aber damit auch stets allen Akteuren im Wege.

Zu dem "Argument", eine solche Anlage könnte durchaus auch im Alltag von Menschen mit intaktem Hörsinn als eine Art "Lichtorgel" benutzt werden, verweisen die LSG- und BSG-Richter die AOK und ihre potenziellen Nachahmer auf den lebenspraktischen Unsinn und die aus ihrer Sicht einzig zulässigen Ermittlungsverfahren: "Bei der von der Klägerin begehrten Lichtklingelanlage handelt es sich auch nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Zur Ermittlung des Vorliegens der Eigenschaft eines Hilfsmittels in der gesetzlichen Krankenversicherung ist maßgeblich auf die Zweckbestimmung des Gegenstandes abzustellen, die einerseits aus der Sicht der Hersteller, andererseits aus der Sicht der tatsächlichen Benutzer zu bestimmen ist."

Offensichtlich durch allerdings nicht öffentlich bekannten Bemerkungen der AOK-Vertreter in den Verfahren und Schriftsätzen (das ist also reine Spekulation, aber grundlos formulieren Richter den folgenden Satz wahrscheinlich nicht) oder durch andere konkrete Erfahrungen sensibiliert, hatten die LSG-Richter diesen und anderen GKV-Vertretern einen denkbaren Ausweg aus der Leistungspflicht ausdrücklich verwehrt: "Die Klägerin (die behinderte AOK-Versicherte) kann auch nicht darauf verwiesen werden, ihre Tür dauerhaft offen stehen zu lassen oder andere Personen mit einem Wohnungsschlüssel auszustatten."

Auch wenn wir nicht wissen, wie die Klägerin, die jetzt vor dem BSG endgültig gegen die AOK Niedersachsen gewonnen hat, seit dem Dezember 2005 gemerkt hat, wann Besuch vor ihrer Wohnungsklingel stand oder ihr behandelnder Arzt anrief, ihre verminderte oder verhinderte Teilhabe am Lebens und ihre Möglichkeiten zur selbstbestimmten Lebensführung werden noch ein Weilchen anhalten: Um prüfen zu lassen, ob der Kostenvoranschlag in allen Teilen dem Grundsatz der Notwendigkeit (3 Lichtblitze!?) und Wirtschaftlichkeit entspricht, musste das BSG den Fall an das LSG zurückverweisen.

Theoretisch, aber durchaus nicht wirklichkeitsfern, könnte dort noch ein Streit darüber ausbrechen, ob die beantragten "Vibrationskissen (inkl. 3 Mignon Batterien)" zum Preis von 34,00 € wirklich diesen Grundsätzen entsprechen. Möglicher Tenor: Zumindest die 3 Mignonbatterien sind eigentlich Gegenstände des täglichen Lebens und könnten auch in MP 3-Playern verwendet werden.

Der Text des BSG-Urteil ist zwar noch nicht veröffentlicht, aber der inhaltliche Tenor findet sich im veröffentlichten "Terminbericht Nr. 21/10 des 3. Senat des Bundessozialgerichts über seine Sitzung vom 29. April 2010".

Nachtrag aktuell: Mittlerweile ist der komplette Urteilstext veröffentlicht und kostenlos erhältlich.

Das komplett 13 Seiten umfassende Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 25.2.2009 (Aktenzeichen: L 1 KR 201/07), dessen Kernaussagen das BSG nun bestätigt hat, ist dagegen vollständig veröffentlicht und kostenlos erhältlich. Seine Lektüre ist auch für Nichtjuristen und Mitarbeiter von Leistungsabteilungen gesetzlicher Krankenkassen uneingeschränkt empfehlenswert.

Bernard Braun, 14.5.10