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Erstmalige Evaluation der Qualität ärztlicher Weiterbildung in Deutschland: Licht und Schatten

Artikel 1754 Egal um welche ärztlichen Behandlungsdefizite oder fehlenden Kenntnisse von Ärzten es geht: In Gestalt anderer Studieninhalte aber auch durch mehr und andere Aus-, Weiter- und Fortbildung von Ärzten scheinen Königswege für nachhaltige Problemlösungen oder -vermeidung vorhanden zu sein.
Dass weder die angebotenen Inhalte noch die Lehrmethoden geeignet sind, die komplexen Probleme zu lösen und dass dies auch nicht ausreichende Lösungsmittel sind, wurde zwar immer schon vermutet, aber eher "gefühlt" als empirisch erhärtet.

Mit der Vorlage der für Deutschland allen Ernstes ersten Evaluation der inhaltlichen Schwerpunkte und Rahmenbedingungen der durch eine separate Weiterbildungsordnung geregelten Weiterbildung junger Ärzte nach seit 14 Jahren praktiziertem Schweizer Muster und mit Unterstützung der Schweizer Evaluatoren, kommt etwas mehr Licht in die Weiterbildungswirklichkeit. Dazu tragen auch Fragen nach der Zufriedenheit der Weiterzubildenden mit dem Angebot bei.

Zwischen Juni und September 2009 wurden mit bis zu 100 Fragen starke Fragebögen an 38.706 bei den Ärztekammern registrierte Weiterbildungsstätten verteilt/zugänglich gemacht, die mangels einer anderen Dokumentation der Anzahl der Weiterzubildenden gebeten wurden, die Anzahl der beschäftigten Weiterbildungsassistenten anzugeben und deren Zugang zur Befragung zu organisieren. 22.363 dieser Weiterbildungsstätten haben zurückgemeldet, dass zurzeit der Befragung keine Ärzte weitergebildet werden. Von den verbleibenden 16.343 Weiterbildungsbefugten haben sich 60,4 %, das heißt 9.876 Weiterbildungsbefugte aktiv an der Befragung beteiligt. Diese 9.876 Weiterbildungsbefugten haben angegeben, dass sich 57.564 Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung befinden. Von diesen haben 18.858, das heißt 32,8 % den Fragebogen ausgefüllt und abgesandt. Insgesamt gingen also in den ersten "Weiterbildungsrapport" der Bundesärztekammer die Antworten von 28.734 Ärzte ein.

Gefragt wurde mit jeweils mehreren Einzelfragen nach der Vermittlung von Fachkompetenzen, der Weiterbildung zur Fehlerkultur, der Anwendung von evidenzbasierter Medizin,nach der Lernkultur, Entscheidungskultur, Betriebskultur und Führungskultur in den Weiterbildungsstätten, also überwiegend in Krankenhäusern. Abschließend war auch die Globalbeurteilung des Angebots gefragt. Hinzu kamen Fragen zur Person und zu weiteren strukturellen Faktoren der beruflichen Situation.

Am interessantesten und für die Diskussion über Gründe für bestimmte ärztliche Handlungsdefizite am wichtigsten sind folgende Ergebnisse:

• Das Durchschnittsalter beim Ablegen der Facharztprüfung ist mit 34 Jahren relativ hoch. Woran dies liegt, lässt die Befragung ungeklärt.
• Bei der Bewertung mit Schulnoten von 1 bis 6 werden acht ausgewählte Aspekte durchschnittlich mit Noten zwischen 2,13 und 3,82 bewertet. Dabei fällt der Mittelwert für die Betriebskultur in den Weiterbildungseinrichtungen mit 2,13 am besten aus, während die schwerpunktmäßig für die Versorgungsqualität relevanten Angebote zur Kultur der Fehlervermeidung (2,81) und zur Anwendung evidenzbasierter Medizin (3,82) deutlich schlechter bewertet werden. Etwa gleich gute Bewertungen erhielten die Vermittlung von Fachkompetenz mit einer mittleren Notenbewertung von 2,52, Lernkultur (2,39), Führungskultur (2,45) und Entscheidungskultur (2,21). Der Mittelwert von 2,54 zur Globalbeurteilung (z. B. "ich würde die Weiterbildungsstätte weiterempfehlen", "ich bin zufrieden mit der Arbeitssituation" …) spiegelt aber nicht unerwartet die grundsätzliche Zufriedenheit mit der Weiterbildungssituation in Deutschland wider.
• Für eine Mehrheit der Weiterzubildenden scheint die gesetzlich vorgeschriebene Arbeitszeitregelung keinen negativen Einfluss auf die Arbeit am Patienten (aber 32 % halten dies in irgendeiner Intensität für möglich) und auf die Weiterbildung zu haben (aber immerhin 33 % der Befragten halten dies in irgendeiner Intensität für möglich).
• Dennoch haben 35,2 % der Weiterzubildenden das Gefühl, dass in der vertraglich geregelten Arbeitszeit die Arbeit nicht zur Zufriedenheit erfüllt werden kann (Bewertung durch Notte 4 und schlechter).
• Weniger positiv wurden die administrativen Auflagen beurteilt, da diese die Arbeit am Patienten (67 % der Befragten bewerteten die Situation mit der Note 1 bis 3, stimmten dem also mehr oder minder zu) sowie die Weiterbildung (64,3 % der Befragten sahen dies mehr oder minder so) einschränken.
• 80 % der Ärztinnen und Ärzte, die sich in Weiterbildung befinden, üben Bereitschaftsdienste aus, wobei fast 30 % nie oder sehr selten die Ruhezeiten gemäß Arbeitszeitgesetz einhalten können. Dies ist lediglich bei 7,7 % der Ärztinnen und Ärzte immer gewährleistet. Auch müssen 83,7 % nach Beendigung ihres Bereitschaftsdienstes weiterarbeiten und einer regulären Tätigkeit nachgehen.
• Bei fasst allen Weiterbildungsassistenten (91,5 %) fallen Mehrarbeiten/Überstunden an, welche in 13,9 % gar nicht dokumentiert und in 16,3 % weder durch Freizeit noch durch Bezahlung ausgeglichen werden.
• Genau ein Drittel der Weiterzubildenden haben das Ziel, wissenschaftliche Arbeiten zu publizieren, wobei deutlich mehr als die Hälfte (61,4 %) keine Gelegenheit sieht, während der Weiterbildung an einer wissenschaftlichen Publikation zu arbeiten.
• Der Großteil aller Weiterbildungsassistenten (83,5 %) gibt an, Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen regelmäßig zu besuchen.
• Fast zwei Drittel (62,7 %) aller Ärztinnen und Ärzte, die sich in Weiterbildung befinden, geben an, für andere Assistenzärzte Weiterbildungsveranstaltungen durchzuführen.
• Nur in 15,1 % betreut in erster Linie der Chefarzt die praktische Weiterbildung. In 61,4 % übernimmt dies der Oberarzt.
• Bei Antritt der Weiterbildung erhielten lediglich 48% aller Weiterzubildenden einen strukturierten Weiterbildungsplan vom Weiterbildungsbefugten zur Kenntnis gegeben. Dies, so die Autoren der Bundesärztekammer, "verstößt gegen die Weiterbildungsordnung."
• Auch gaben fast 40 % der Weiterzubildenden an, dass gar keine - auch keine mündlichen - Lern- bzw. Weiterbildungsziele vereinbart werden.

Sieht man sich an, was die Inhalte dieser erstmaligen Evaluation der ärztlichen Weiterbildung und damit ihres formalisiert "letzten Schliffs" sind, stellt sich aus Patientensicht schon die Frage, warum es mehr Fragen nach den organisatorischen und "klimatischen" Umständen der Weiterbildung gibt als nach ihren Inhalten und warum die wenigen inhaltlichen Fragen so pauschal und abstrakt gestellt werden.
Warum wird also nicht das in der Präambel der (Muster-)Weiterbildungsordnung von 2003 genannte allgemeine Ziel von Weiterbildung in konkrete Fragen umgewandelt und geprüft, ob die Weiterbildungsinhalte die Ärzte befähigen, diese Ziele zu erreichen? Dort heißt es "Die Weiterbildungsbezeichnung ist der Nachweis für erworbene Kompetenz. Sie dient der Qualitätssicherung der Patientenversorgung und der Bürgerorientierung."
Und mehr darüber zu wissen, ob die im § 4 Abs. 3 derselben Ordnung genannten Ziele qualitativ erreicht worden sind, wäre ebenfalls wichtig: "Die Weiterbildung muss gründlich und umfassend sein. Sie beinhaltet insbesondere die Vertiefung der Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Verhütung, Erkennung, Behandlung, Rehabilitation und Begutachtung von Krankheiten, Körperschäden und Leiden einschließlich der Wechselbeziehun-gen zwischen Mensch und Umwelt."
Und auch in den langen Lernzieltabellen der "(Muster-)Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung (MWBO 2003)" aus dem Jahr 2008 gibt es genug Ansatzpunkte für Fragen nach der Wirksamkeit von Weiterbildung.

Hier ist es auch nicht wirklich tröstlich, dass in der Schweiz nach einiger Zeit dieser Art der Evaluation Besserungen zu verzeichnen waren.

Und schließlich sollten so schnell wie möglich die Inhalte, die Qualität und die Wirksamkeit der zahllosen anderen anerkannten und punkteträchtigen Fortbildungsangebote untersucht werden, unter denen die Vertragsärzte im Rahmen ihrer seit einiger Zeit existierenden ständigen Fortbildungspflichten wählen können. Einige jüngere Beobachtungen haben gezeigt, dass manche dieser Angebote trotz erkennbarer Mängel von Seiten der Ärztekammern zugelassen worden waren und möglicherweise noch werden.

Den Gesamtbericht gibt es ebenso wie eine textliche Zusammenfassung mit dem Titel "Gute Weiterbildung in Deutschland: Fakt oder Fiktion?" kostenlos auf einer speziellen Website der Bundesärztekammer.

Bernard Braun, 11.3.10