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Wissenslücken und Schwierigkeiten der praktischen Umsetzung von Wissen bei US-Ärzten: Beispiel Virus-Grippe und CMV-Infektion

Artikel 1120 Mit den Kenntnissen von us-amerikanischen Primär-Ärzten (primary care physicians [PCP]) über Behandlungsempfehlungen von medizinischen Fachgesellschaften oder Leitlinien der "Centers for Disease Control and Prevention (CDC)" sowie dem praktischen Umgang von Ärzten mit ihnen bekannten und bewussten Empfehlungen bei der Behandlung von Patienten beschäftigten sich zwei aktuelle Ärzte-Surveys, deren wesentlichen Ergebnisse jetzt in zwei Ausgaben des con den CDC herausgegebenen "Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)" veröffentlicht wurden.

In der Ausgabe vom 25. Januar 2008 (2008; 57(03): 61-65) berichten D. Fazio, A. Laufer, J. Meek, J. Palumbo, R. Lynfield, C. Morin, K. Vick, J. Baumbach, M. Mueller, R. Belflower, C. Long und L. Kamimoto, Wissenschaftler an verschiedenen universitären und staatlichen Institutionen, die sich in den USA mit Infektionskrankheiten befassen, über "Influenza-Testing and Antiviral-Agent Prescribing Practices - Connecticut, Minnesota, New Mexico, and New York, 2006/07 Influenza Season".

Virus-Grippe ist eine der Hauptursachen für frühzeitige Sterblichkeit und schwere Krankheitsfolgelasten in den USA, mit derzeit rund 36.000 Toten pro Jahr. Insofern ist der Umgang mit Symptomen, die auf eine Virusgrippe hindeuten und eine möglichst ursachengerechte Behandlung etwas, was für den Alltag jeden Arztes von großer Bedeutung ist. Durch die weltweit geführte Debatte über die Gefahr einer großen, ebenfalls weltweiten Epidemie bzw. Pandemie mit möglicherweise Millionen von Toten gewinnt natürlich der Umgang mit den möglichen "Startfällen" einer solchen Erkrankungswelle besondere Bedeutung. Ein Teil des Behandlungsgeschehens wird natürlich auch durch solche Schreckensszenarien bestimmt.

In einer Befragung von 2.679 Ärzten antworteten 1.262 (47,1%). 730 von ihnen genügten einer Reihe von Inklusionskriterien der ForscherInnen (57,8%). Darunter befanden sich 268 (36,7%) Familien-/Hausärzte, 213 (29,2%) Internisten, 204 (27,9%) Kinderärzte und 45 (6,2%) Gynäkologen.

Die Ärzte wurden danach gefragt, wie sie mit so genannter "influenza-like illness (ILI)" umgegangen sind. ILI ist definiert als das Vorliegen einer Körpertemperatur von 37,8 Grad Celsius oder mehr sowie von Husten oder entzündetem Hals.

Obwohl seit einiger Zeit fachliche Empfehlungen vorliegen wegen der Bildung resistenter Erregerstämme weder zu schnell antivirale Medikamente einzusetzen und dabei vor allem vor dem Einsatz bestimmter Mittel (Amantadine oder Rimantadine) gewarnt wurde, sah die Behandlungswirklichkeit in der "Grippesaison" in den ausgewählten Bundesstaaten deutlich anders aus:

• 393 (53,8%) der befragten Ärzte hatten zumindestens einigen ihrer ILI-PatientInnen antivirale Mittel verordnet.
• Dabei griffen 87% zu Medikamenten mit dem Wirkstoff Oseltamivir (bekanntestes Arzneimittel ist Tamiflu), 17,8% zum Wirkstoff Amantadine, 8,7% zu Mittel mit dem Wirkstoff Rimantadine und 5,3% zu Zanamivir. Vor einem zu vorschnellen bzw. nicht streng indizierten Einsatz aller dieser Wirkstoffe wird seit einiger Zeit gewarnt. Bei Oseltamivir und Zanamivir liegen Empfehlungen vor, dass besonders auf eine korrekte Einnahme und auf mögliche Nebenwirkungen geachtet werden solle. Speziell wenn Tamiflu bei Kindern eingesetzt wird, sollte enge und ständige Kontrollen neuropsychiatrischer Effekte wie Halluzinationen, Delirien und abnormales Verhalten geachtet werden. Schon bei Tamiflu und wirkstoffidentischen anderen Mitteln aber besonders beim Wirkstoff Zanamivir sollten bei der Verordnung untere Altersgrenzen eingehalten werden. Zanamivir kann außerdem zu Bronchospasmen führen, was der Grund für die Warnung davor ist, das Mittel beispielsweise an Asthmatiker zu verordnen. Vor der Verordnung von Arzneimitteln mit den beiden anderen Wirkstoffen wird in den USA seit Januar 2006, also vor der hier untersuchten Verordnungspraxis der Grippesaison 2006/07 wegen der hohen Resistenzrate der vorherrschenden Form der Influenza A offiziell gewarnt. Trotzdem verordnete ein Viertel der sowieso schon zu hohen Anzahl von Primärärzten ausgerechnet derartige Mittel.
• Insgesamt ließen 504 (69%) der befragten Primärärzte während der untersuchten Grippesaison bei ihren PatientInnen mit ILI einen Grippetest durchführen: 88% einen so genannten "rapid antigen test", rund 19% eine Viruskultur und 6% einen großen serologischen Test. 56,5% machten dies, um Sicherheit über die Ätiologie der ILI zu erhalten und 30,8%, um eine Sicherheit über die Angemessenheit einer antiviralen Behandlung zu gewinnen. Die Tests unterscheiden sich vor allem durch die Wartezeit auf Ergebnisse, die beim Schnelltest die kürzeste ist. Dennoch warnen Test-Experten vor der niedrigen Sensivität (70-75%) dieser Tests und damit dem Vorliegen falscher (meist falsch-negativ) Ergebnisse bei 25 bis 30% der Untersuchten und empfehlen den Ärzten dringend, dies gegen den Zeitgewinn abzuwägen und zu "understand the limitations of these tests when interpreting test results.

Der knappe Ratschlag der Wissenschaftler an die PCPs lautet: "More educational measures are needed to make PCPs aware of the current treatment recommendations."

Über weitere Ergebnisse dieser Studie erfährt man mehr in einer Zusammenfassung. Von dort gelangt man auch zu einer umfangreicheren Informationsseite zur Therapie der Virusgrippe.

Dass mehr fachliche Weiterbildung von Ärzten allein nicht unbedingt die Lösung von leitlinienwidrigem Verhalten oder mangelhafter Umsetzung eindeutiger Empfehlungen ist, dass Wissen bei ein und demselben Arzt nicht zu entsprechenden Handlungen führen muss, zeigt das Ergebnis einer zweiten Befragung.

Das "American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)", also die Fachgesellschaft der Geburtshelfer und Gynäkologen in den USA, hatte im März 2007 an 606 für die ACOG-Mitglieder repräsentativen Ärzten einen Fragebogen über ihren Wissensstand und ihren präventiven Bemühungen während der Schwangerschaft ihrer Patientinnen gegen eine Infektion mit dem "congenital cytomegalovirus (CMV)" oder dem Humanen-Herpes-Virus 5, einer bei den Müttern meist harmlose grippeähnliche Erkrankung, die aber für den Fötus bzw. die Neugeborenen eine schwere bis lebensgefährliche Angelegenheit darstellt.

Ein neugeborenes neugeborenes Kind von 150 Neugeborenen hatte eine CMV-Infektion und ein Neugeborenes von 750 wurde durch diese Infektion dauerhaft behindert. CMV ist eine Hauptquelle schwerer frühkindlicher Behinderungen wie beispielsweise Hör- und Sehverlust und kognitive Beerinträchtigungen. Die schätzungsweise 5-8.000 Kinder, die in den USA jährlich durch eine CMV-Infektion behindert werden, sind in etwa so viele oder sogar mehr als an besser bekannten Erkrankungen wie etwa dem Down-Syndrom leiden. Rund ein Drittel der Schwangeren, die zum ersten Mal an CMV erkranken, geben die Infektion an ihren Fötus weiter. Dies trifft bei einer zum zweiten Mal infizierten Frau nur noch für 1% zu.

Da es keinen Impfschutz gegen CMV gibt und auch die Behandlungsmöglichkeiten sehr eingeschränkt sind, kommt es bei dieser potenziellen Erkrankung des neugeborenen Kindes besonders stark auf die Verhütung einer Infektion an.

Im Fragebogen wurden die folgenden Fragen gestellt: "I have diagnosed one or more of the following infections in pregnant women in since 2003: congenital cytomegalovirus (CMV)" "Do you counsel your patients about why and how to prevent congenital cytomegalovirus (CMV)?" "Do you routinely recommend the following precautions about: hand washing after diaper changing, not sharing utensils with toddlers, or not getting children's saliva in eyes or mouth? (Verbally, in print, neither, or both)" "Which of the following best describes your practice regarding testing for…congenital cytomegalovirus (CMV): test all patients, test no patients, test after report of significant exposure by patient, test in response to patient request, test if fetal anomaly identified, test if negative history for previous illness?"

Von den 305 antwortenden Geburtshelfern und Gynäkologen erfuhren die von der ACOG beauftragten WissenschaftlerInnen (B. Anderson, J. Schulkin, DS. Ross, SA. Rasmussen und JL. Jones) folgende Einzelheiten des Versorgungsgeschehens:

• 27% der Befragten hatten seit 2003 bei mindestens einer Schwangeren eine CMV-Infektion diagnostiziert.
• Nur 44% der Befragten berieten die von ihnen betreuten schwangeren Frauen über die generelle Notwendigkeit und die Möglichkeiten der Prävention einer CMV-Infektion während der Schwangerschaft. Die ACOG verbreitet dazu seit einigen Jahren Empfehlungen, die sich allerdings bisher nicht auf Studien stützen können.
• 90% der Fachärzte gaben an zu wissen, dass gründliches Händewaschen nach einem Windelwechsel bei Kleinkindern das Risiko einer CMV-Infektion reduziert. Nur noch 57% kannten die Risiken der Infektion durch eine gemeinsame Nutzung von Utensilien und 55% nannten das Risiko einer Infektion nach einem Kontakt mit dem Urin oder dem Speichel anderer Neugeborenen oder Kleinkinder. Untersuchungen hatten gezeigt, dass 5 bis 25% dieser Gruppe CMV-Träger waren.
• Trotz ihres hohen Wissensstand berichteten nur 60% der Ärzte, es gehöre zu ihrer Betreuungsroutine, den schwangeren Frauen regelmäßiges Händewaschen zu empfehlen. Nur noch knapp ein Drittel von ihnen berichteten dann noch, sie würden ihnen empfehlen, den gemeinsamen Gebrauch von Gegenständen und den Speichel von bereits geborenen Kindern zu meiden.

Diese hier nicht erstmalig beobachtbare Kombination von Wissenslücken ("did not have a comprehensive understanding of modes of CMV transmission and possible prevention measures") und Umsetzungs- oder Anwendungsdefiziten oder Blockaden des Wissens verlangen eine ebenfalls komplexe Antwort und zunächst ein besseres Verständnis darüber, wie es zu derartigen kombinierten Therapiemängeln kommt.
Die ACOG fasst dies so zusammen: "These results emphasize the need for additional training of OB/GYNs regarding CMV infection prevention and better understanding of the reasons that physician knowledge about CMV transmission does not necessarily result in patient counseling."

Beide Studien weisen auf einige ihrer methodischen Defizite und Begrenzungen selbst offen hin, die u.a. durch die allein aus den Reihen von Fachgesellschaftsmitgliedern gewonnene Befragtenstichprobe, die räumliche Konzentration der Befragten und den weitgehenden Verlass auf Eigenberichte begründet sind. Trotzdem gibt es keine Anhaltspunkte, dass in einer repräsentativen Stichprobe der US-Ärzte keines der erkannten Probleme verschwinden würde. Sie könnten eher noch zunehmen. Selbstverständlich lassen sich die Ergebnisse auch nicht 1:1 auf die deutsche Ärzteschaft übertragen. Der kleinste Nutzen besteht aber darin, Aufhänger dafür zu sein, dass auch in Deutschland im Rahmen der Qualitätssicherung endlich ähnliche Untersuchungen durchgeführt werden.

Eine Zusammenfassung des MMWR-Report "Knowledge and Practices of Obstetricians and Gynecologists Regarding Cytomegalovirus Infection During Pregnancy •- United States, 2007 vom 25. Januar 2008 (2008; 57(03): 65-68) gibt es kostenlos. Das CDC stellt auch zur CMV-Infektion ergänzende Informationen für PatientInnen und Ärzte zur Verfügung. Kostenfrei zugänglich sind auch die ACOG guidelines on perinatal viral and parasitic infections.

Bernard Braun, 28.1.2008