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GKV
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Neues aus der unendlichen und nicht ganz einfachen Geschichte der Ärzteeinkommen zwischen Verelendung und Überfluss

Artikel 1914 Egal ob das Statistische Bundesamt, der Spitzenverband der GKV, irgendein wissenschaftliches Institut oder sogar mittelbar Vertreter der Ärzteverbände selber Zahlen zum Einkommen von niedergelassenen Ärzten vor oder nach Abzug der Praxiskosten, Versicherungsbeiträge oder gar Steuern sowie mit oder ohne Privatpatienten- und IGeL-Einnahmen veröffentlichen: der Betrag ist stets zu niedrig oder zu hoch, zu durchschnittlich und wird umgehend zur Begründung von Honorarkürzungen oder Honorarzuschlägen eingesetzt.

Den jüngsten Anlass für eine solche Inszenierung liefert ein bereits im August 2010 veröffentlichtes Gutachten des Berliner IGES-Instituts mit dem zunächst eher kommunikations- und skandalisierungshemmenden Titel "Plausibilität der Kalkulation des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM)", das im Auftrag des GKV-Spitzenverbandes erstellt wurde.

Um das Besondere der aktuellen Debatte und das Absurde mancher Winkelzüge verstehen zu können, muss man sich kurz die Existenz und Bedeutung des so genannten Bewertungsausschusses und des Erweiterten Bewertungsausschusses für die Honorierungsbedingungen der niedergelassenen Ärzte im deutschen Gesundheitssystem vor Augen führen.
Beide Ausschüsse beschließen nach dem Gesetz und im Rahmen der Gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen den EBM und außerdem einen regelmäßig anzupassenden Orientierungspunktwert und ein u.a. daraus resultierendes Eckeinkommen, den so genannten kalkulatorischen Arztlohn für Vertragsärzte. Dieser soll vor Steuern und weiteren Abgaben und Beiträgen in etwa dem Bruttoeinkommen eines stationär tätigen Oberarztes entsprechen und betrug 2008 exakt 105.571,80 Euro. Wichtig ist also: Dieser Betrag wurde nicht durch das Bundesgesundheitsministerium oder die Kassen festgelegt, sondern gemeinsam von den drei Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des GKV-Spitzenverbandes sowie einem alternierend von den Ärzten und Krankenkassen gestellten Vorsitzenden im Bewertungsausschuss ausgehandelt. Genau genommen war es wegen einiger Differenzen in diesem Aushandlungsprozess der erweiterte Bewertungsausschuss, dem zusätzlich zu den bereits genannten Mitgliedern des Bewertungsausschusses ein unparteiischer Vorsitzender und zwei weitere unparteiische Mitglieder angehören, von denen aber KBV und GKV jeweils ein Mitglied benennen. Den ausgehandelten Lohn soll jeder Arzt "bei alleiniger Behandlung von GKV-Versicherten mit GKV-Leistungen, bei effizienter Leistungserstellung, bei voller Auslastung und einer Arbeitszeit von 51 Wochenstunden, unabhängig von seiner Fachgruppe" erzielen können.

Für die beabsichtigte Überprüfung der Plausibilität der gesamten Tätigkeit der Bewertungsausschüsse und damit natürlich auch der Realitätsnähe und Akzeptierbarkeit der Honorarvorgaben, stützte sich das IGES auf die Kostenstrukturanalysen des Statistischen Bundesamt, die alle vier Jahre und zuletzt 2007 auf der Basis von Angaben aus bundesweit 7.843 Praxen stammen. Zur Repräsentativität dieser Daten und Analysen stellt das Statistische Bundesamt (Fachserie 2 Reihe 1.6.1 Kostenstruktur bei Arzt- und Zahnarztpraxen, Praxen von psychologischen Psychotherapeuten sowie Tierarztpraxen fest: "Das entspricht einem Auswahlsatz von 5 %. Von den 7 843 befragten Praxen erhielt das Statistische Bundesamt 6 237 Fragebogen mit verwertbaren Angaben zurück, was einem Anteil von 79,5 % entspricht. In die Ergebniserstellung einbezogen wurden Praxen mit einem Mindestumsatz von 12 500 EUR."

Die Ergebnisse des Gutachtens lauten dann so:

• Der durchschnittliche Reinertrag je Praxisinhaber, also nach Abzug der Praxiskosten, war zwischen 2003 und 2007 um 12,7 % auf 142.000 Euro gestiegen und lag damit deutlich über dem kalkulatorischen Arztlohn. Natürlich variiert dieser Betrag z.B. nach Praxisgröße und weiteren Merkmalen zwischen 110.000 und 267.000 Euro. Dieserr Betrag fasst Erträge aus vertrags- und privatärztlicher sowie sonstiger Tätigkeit zusammen.
• Versucht man mit plausiblen und transparenten Annahmen den vertragsärztlichen Anteil an den Gesamt-Reinerträgen zu berechnen, kam man für 2007 auf 104.620 Euro, einem Betrag, der 952 Euro unter dem kalkulatorischen Arztlohn lag.
• Schließt man bestimmte atypische Praxen, in denen wahrscheinlich nicht im vollen Umfang gearbeitet wird, aus der Berechnung aus, landen alle drei Szenarien mehr oder weniger deutlich über dem vereinbarten Arztlohn.
• Das Resumé der IGES-Experten lautet daher auch: "Bezogen auf die Grundlagen der EBM-Kalkulation zeigt sich somit, dass das Ziel bei vollzeitiger rein vertragsärztlicher Tätigkeit einen Reinertrag je Praxisinhaber von ca. 105 Tsd. € zu erwirtschaften, zumindest erreicht, basierend auf einer Hochrechnung anhand der Daten des Statistischen Bun-desamtes sogar regelmäßig überschritten wird."
• Dass man damit noch lange nicht bei einer realistischen Einkommensgröße angelangt ist, zeigt der Hinweis auf die "letztlich normativ festgelegten" Schätzungen der im EBM-Kalkulationsmodell verwendeten Zeitangaben für den ärztlichen Leistungsanteil bei der Erbringung von Leistungen. Je kürzer die Leistungserstellung dauert, desto höher kann der tatsächliche Arztlohn sein. Legt man der Berechnung andere Zeitangaben als die "selbstverwalteten" zugrunde, erhöht sich der tatsächliche Lohn beispielsweise auf 128.616 Euro oder leicht auch auf 134.934 Euro.
• Letztendlich geht es den Gutachtern daher auch nicht darum, ob die niedergelassenen Ärzte aktuell mehr oder weniger als Oberärzte verdienen, sondern darum, dass man für die weitere Debatte vor allem erst einmal neuere Kostendaten, realitätsnahe empirische Angaben zur Arbeitszeit und Produktivität von Ärzten und zur Dynamik moderner Arztpraxen benötigt.

Da die von den Berichts-Praxen selbst gemeldeten Daten zumindest nicht den unmittelbar bevorstehenden Ruin der Arztpraxen anzeigen, sollten alle an der Aushandlung Beteiligten auf Schnellschüsse in beide Richtungen mit den hier zusammen getragenen Daten verzichten, aktiv für lückenlose Transparenz sorgen und den Hinweisen des Gutachtens folgen.

Die 83 Seiten umfassende Expertise "Plausibilität der Kalkulation des Einheit-lichen Bewertungsmaßstabs (EBM)" ist kostenlos erhältlich und stellt eine sachliche, materialreiche und verständliche Übersicht zum Problem dar.

Bernard Braun, 2.3.11