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Versorgungsforschung: Psychische Erkrankungen


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Ambulant oder teilstationär vor vollstationär - gilt dies auch für die Behandlung von Menschen mit akut-psychiatrischen Störungen?

Artikel 2063 Wegen der häufig längeren Behandlungsdauer akuter psychiatrischer Störungen und wegen des Risikos einer zusätzlichen psychischen Belastung der PatientInnen durch Hospitalisierung gibt es verbreitete Kritik an den Kosten und des lebensqualitätsbezogenen Nachteile ihrer stationären Behandlung. Als einer der kräftigsten Nachteile gilt die zu lange Abschottung gegenüber den alltäglichen sozialen Bedingungen, die zwar zum Teil Ursache der psychischen Störung sind, aber Heilung ohne den produktiven Umgang mit ihnen aber schwierig ist. Als Alternative wird immer wieder eine Behandlung in Tageskliniken als einer Form der nur partiellen Hospitalisierung diskutiert und erprobt. Ob dies wirklich die erwarteten Vorteile hat oder gar schadet untersucht ein im Dezember 2011 veröffentlichter systematischer Cochrane-Review von zehn randomisierten kontrollierten Studien mit an akuten psychiatrischen Störungen leidenden 2.685 TeilnehmerInnen im Alter von 18 bis 65 Jahren. Ausgeschlossen waren nicht nur Studien mit TeilnehmerInnen in dem genannten Alter, sondern auch solche Studien, deren TeilnehmerInnen wegen eines Substanzmissbrauchs oder einer hirnorganischen Störung in Behandlung waren.

Die wesentlichen Ergebnisse des Reviews waren auf der Basis von jeweils unterschiedlich vielen und uzmfangreichen RCTs:

• Zwischen der stationären und Tagesklinik-Population gab es ein Jahr nach Beginn der Intervention keinen Unterschied beim Verlust von TeilnehmerInnen.
• TagesklinikpatientInnen brauchen signifikant mehr Behandlungstage als vollstationär behandelte PatientInnen.
• Es gibt keinen signifikanten Unterschied beim Risiko der Wiedereinweisung in eine erneute stationäre oder Tagesklinikbehandlung. Beim Vergleich dieses wichtigen Indikators für Egebnisqualität bei Tagesklinikpatienten gegenüber Patienten mit einem radikalen stationären Kriseninterventionsansatz zeigt sich allerdings ein deutlicher Nachteil der Tagesklinikbehandlung.
• Weder bei dem Risiko nach Beendigung der Behandlung arbeitslos zu sein/werden, der Lebensqualität noch bei der Zufriedenheit mit der Behandlung gibt es nennenswerte Unterschiede zwischen den TeilnehmerInnen der beiden Behandlungsformen.
• Dies bedeutet nicht, dass alle PatientInnen eigentlich in Tageskliniken behandelt werden könnten. Wenigstens 20% (dieser Wert schwankt je nach Studie zwischen 18,4% und 39,1%) der bisher stationär eingewiesenen PatientInnen könnten aber, so die Cochrane-Reviewer, nach der Studienlage in einer akut ausgerichteten Tagesklinik behandelt werden. Und wörtlich: "Day hospitals are a less restrictive alternative to inpatient admission for people who are acutely and severely mentally ill."

Angesichts der längeren Behandlungsdauer in Tageskliniken relativieren die Reviewer ihre Bewertung aber selber und machen sie letztendlich von weiteren Daten über die Kosteneffektivität der Tagesklinikbehandlung abhängig.

Eine elementare Frage, die von Praktikern der psychiatrischen Behandlung aufgeworfen wird, ist, ob RCTs die allein angemessene und aussagekräftige Methodik sind, um den Nutzen der unterschiedlichen Möglichkeiten der Behandlung psychisch Kranker ermitteln und bewerten zu können. Sie machen darauf aufmerksam, dass psychisch Kranke wesentlich heterogenere Problemlagen aufweisen und unterschiedlicher Lösungswege und Behandlungsmethoden bedürfen als somatisch Kranke, bei denen z.B. der Nutzen unterschiedlicher medikamentöser Behandlungen in RCTs untersucht wird. Wie aber die unterschiedlichen Bedürfnisse psychisch Kranker aussehen und wie Behandlungsformen aussehen müssen, die sich nicht bewusst oder unbewusst einer primär an Patienteninteressen orientierten Überprüfung ihres Nutzens oder ihrer Wirksamkeit entziehen, zeigen weder der Cochrane-Review noch die kritischen Stimmen über ihn. Darüber mehr zu wissen ist aber wahrscheinlich wichtiger als die Kostenfrage.

Der wie gewohnt umfangreiche Abstract zu dem Cochrane-Review (Cochrane Database Syst Rev. 2011, 7. Dezember) Day hospital versus admission for acute psychiatric disorders" von Marshall M, Crowther R, Sledge WH, et al. ist kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 17.1.12