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GKV
Rechtliche Regelungen


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Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens von Krankenkassen als Patientenrecht - aber manchmal nur mit Hilfe eines Gerichts (26.5.15)
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Aktuelle Chronologien der gesetzlichen Neuregelungen für Kranken- und Pflegeversicherung 1998-2013 (31.10.13)
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Wie der Streit zweier Arzneimittelhersteller die Werbung für Arzneimittel zukünftig verlässlicher machen könnte - oder auch nicht! (8.2.13)
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Wozu diente die Altersgrenze für Vertrags(zahn)ärzte und warum ist ein EuGH-Urteil zu einem alten SGB V-Paragraphen interessant? (19.1.10)
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Kein Rechtsanspruch auf Widerruf einer ärztlichen Diagnose - OVG: "Alkohol-Missbrauch" ist ein Werturteil (17.11.09)
Hand- oder Elektrobetrieb: Wo endet für eine Krankenkasse die gesetzliche Pflicht, die Selbständigkeit von Behinderten zu fördern? (5.11.09)
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73 Abs. 8 SGB V: Umfassende Arzneimittel-Informationspflichten von Kassenärztlichen Vereinigungen und GKV gegenüber Ärzten. (27.1.09)
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Bundessozialgericht: Nur "medizinisch vertretbar" reicht nicht als Grund für Krankenhausaufenthalt - Kasse muss nicht zahlen! (16.4.2008)
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Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens von Krankenkassen als Patientenrecht - aber manchmal nur mit Hilfe eines Gerichts

Artikel 2466 Zu einem wichtigen Recht von Patienten gehört, dass Entscheidungen über oder in ihrer Behandlung schnell und verbindlich getroffen werden, Ungewissheiten möglichst vermieden werden oder so schnell wie möglich Klarheit geschaffen wird. Dies gilt seit Verabschiedung des Patientenrechtegesetzes im Jahr 2013 auch für Entscheidungen der gesetzlichen Krankenkassen. Im 13 Abs. 3a des Fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) heißt es seitdem eigentlich unmissverständlich: (1) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. (5) Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1[...] nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. (6) Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. (7) Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet."

Trotzdem verzögern GKV-Kassen immer wieder bestimmte Entscheidungen weit über die gesetzliche Frist hinaus und informieren die davon betroffenen Patienten nicht über die maßgeblichen Gründe.

In einem aktuellen vor Gericht gelandeten Fall hatte eine zur Gewichtsabnahme am Magen operierte Versicherte nach dem eingetretenen Erfolg wohlbegründet beantragt, die dadurch an verschiedenen Körperstellen aufgetretenen Hautlappen operativ entfernen lassen zu können - als eine Sachleistung ihrer Kasse. Die Kasse konnte sich innerhalb der maximal fünfwöchigen Bewilligungsfrist nicht zu einer Entscheidung durchringen und informierte die Patientin darüber nicht. Erst nach einem halben Jahr bewilligte sie schließlich die Entfernung einiger Hautlappen, nicht aber aller beantragten. Gegen diese Entscheidung klagte die Versicherte und zwar, weil nach dem gesamten Verlauf und dem zitierten Gesetzeswortlaut diese Leistungen als genehmigt gelten müssten. Die Kasse räumte zwar die Fristüberziehung ein, blieb aber bei ihrer Position und verwies darauf, hier liege weder eine Krankheit vor noch sei die Operation wirtschaftlich.
Das Sozialgericht Heilbronn wies diese Argumentation in einer Entscheidung vom 11. März 2015 zurück und unterstrich den vom Gesetzgeber im Interesse von Patienten gewollten Druck auf ein zügiges Verwaltungsverfahren von dem sich eine Krankenkasse auch nicht mit nachgeschobenen Argumenten befreien könne.

Eine Pressemitteilung des Gerichtes zu dem noch nicht rechtskräftigen Urteil des SG Heilbronn mit dem Az.: S 11 KR 2425/14 ist kostenlos erhältlich. Die Urteilsbegründung liegt noch nicht vor, ist aber sicherlich nach ihrer Veröffentlichung ebenfalls zugänglich.

Bernard Braun, 26.5.15