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GKV
Rechtliche Regelungen


EU-GH und Dextro Energy: Auch wenn positive Wirkungen nachgewiesen sind, kann gesundheitsbezogene Werbung unzulässig sein (20.3.16)
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Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens von Krankenkassen als Patientenrecht - aber manchmal nur mit Hilfe eines Gerichts (26.5.15)
Wie "fest" ist ein Festbetrag und wo liegen die Grenzen des Service-Outsourcens gesetzlicher Krankenkassen und Rentenversicherer? (20.9.14)
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Aktuelle Chronologien der gesetzlichen Neuregelungen für Kranken- und Pflegeversicherung 1998-2013 (31.10.13)
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Wo Gesundheit suggeriert wird, muss welche drin sein: Werbung für "bekömmlichen" Wein endgültig auch in Deutschland unzulässig (16.2.13)
Wie der Streit zweier Arzneimittelhersteller die Werbung für Arzneimittel zukünftig verlässlicher machen könnte - oder auch nicht! (8.2.13)
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Wozu diente die Altersgrenze für Vertrags(zahn)ärzte und warum ist ein EuGH-Urteil zu einem alten SGB V-Paragraphen interessant? (19.1.10)
Was soll sektorenübergreifende externe Qualitätssicherung wie machen? "Sagen Sie es bis zum 25.1.2010!" (8.1.10)
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Bedenkliche Schlagseite gesundheitspolitischer Ziele im Koalitionsvertrag (16.12.09)
Kein Rechtsanspruch auf Widerruf einer ärztlichen Diagnose - OVG: "Alkohol-Missbrauch" ist ein Werturteil (17.11.09)
Hand- oder Elektrobetrieb: Wo endet für eine Krankenkasse die gesetzliche Pflicht, die Selbständigkeit von Behinderten zu fördern? (5.11.09)
Gutachten "zur Überwindung des zweigeteilten Krankenversicherungsmarktes" oder wie zukunftssicher ist die PKV? (7.9.09)
"GKV-Beitragssatz sinkt bald auf 10%" - Mögliche Konsequenzen eines Urteils des Bundessozialgerichts!? (7.5.09)
§ 73 Abs. 8 SGB V: Umfassende Arzneimittel-Informationspflichten von Kassenärztlichen Vereinigungen und GKV gegenüber Ärzten. (27.1.09)
LSG Hessen: Grenzen des Gemeinsamen Bundesausschusses und des Hilfsmittelkatalogs bei Mitteln zum Behinderungsausgleich. (26.8.2008)
Bundesverfassungsgericht: GKV-Kasse muss ausdrücklich und umfassend die gesundheitlichen und sozialen Umstände von Versicherten berücksichtigen. (30.4.2008)
Bundessozialgericht: Nur "medizinisch vertretbar" reicht nicht als Grund für Krankenhausaufenthalt - Kasse muss nicht zahlen! (16.4.2008)
Wasserspender versus Patienteninteressen und Vertrauensverhältnis Arzt-Patient - Sind Werbegeschenke an Ärzte unlauter? (9.2.2008)
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Wo hören ärztliche Beratungs- und Aufklärungspflichten auf und fängt die Eigeninitiative des Versicherten an? (16.9.2007)
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Paragraphen, Eckpunkte, Arbeits- und Referentenentwürfe, Begründungen, Richtlinien, Synopsen und Kodices gefällig? (30.1.2007)
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Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens von Krankenkassen als Patientenrecht - aber manchmal nur mit Hilfe eines Gerichts

Artikel 2466 Zu einem wichtigen Recht von Patienten gehört, dass Entscheidungen über oder in ihrer Behandlung schnell und verbindlich getroffen werden, Ungewissheiten möglichst vermieden werden oder so schnell wie möglich Klarheit geschaffen wird. Dies gilt seit Verabschiedung des Patientenrechtegesetzes im Jahr 2013 auch für Entscheidungen der gesetzlichen Krankenkassen. Im § 13 Abs. 3a des Fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) heißt es seitdem eigentlich unmissverständlich: (1) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. … (5) Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1[...] nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. (6) Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. (7) Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet."

Trotzdem verzögern GKV-Kassen immer wieder bestimmte Entscheidungen weit über die gesetzliche Frist hinaus und informieren die davon betroffenen Patienten nicht über die maßgeblichen Gründe.

In einem aktuellen vor Gericht gelandeten Fall hatte eine zur Gewichtsabnahme am Magen operierte Versicherte nach dem eingetretenen Erfolg wohlbegründet beantragt, die dadurch an verschiedenen Körperstellen aufgetretenen Hautlappen operativ entfernen lassen zu können - als eine Sachleistung ihrer Kasse. Die Kasse konnte sich innerhalb der maximal fünfwöchigen Bewilligungsfrist nicht zu einer Entscheidung durchringen und informierte die Patientin darüber nicht. Erst nach einem halben Jahr bewilligte sie schließlich die Entfernung einiger Hautlappen, nicht aber aller beantragten. Gegen diese Entscheidung klagte die Versicherte und zwar, weil nach dem gesamten Verlauf und dem zitierten Gesetzeswortlaut diese Leistungen als genehmigt gelten müssten. Die Kasse räumte zwar die Fristüberziehung ein, blieb aber bei ihrer Position und verwies darauf, hier liege weder eine Krankheit vor noch sei die Operation wirtschaftlich.
Das Sozialgericht Heilbronn wies diese Argumentation in einer Entscheidung vom 11. März 2015 zurück und unterstrich den vom Gesetzgeber im Interesse von Patienten gewollten Druck auf ein zügiges Verwaltungsverfahren von dem sich eine Krankenkasse auch nicht mit nachgeschobenen Argumenten befreien könne.

Eine Pressemitteilung des Gerichtes zu dem noch nicht rechtskräftigen Urteil des SG Heilbronn mit dem Az.: S 11 KR 2425/14 ist kostenlos erhältlich. Die Urteilsbegründung liegt noch nicht vor, ist aber sicherlich nach ihrer Veröffentlichung ebenfalls zugänglich.

Bernard Braun, 26.5.15