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Universelle Absicherung im Krankheitsfall - eine weltweite Herausforderung

Artikel 2508 Eine wirksame und tatsächlich hilfreiche Absicherung gegen die finanziellen und ökonomischen Risiken von Krankheit gehört keineswegs zu den Selbstverständlichkeiten auf der globalisierten Welt. Neben vielen anderen Entbehrungen und Notlagen wie Armut, fehlenden Arbeits- und Verdienstmöglichkeiten und mangelnden Chancen auf ein besseres Leben treiben auch inexistente oder unterentwickelte soziale Sicherungssysteme immer mehr Menschen in die Flucht, die wohlstandsgewöhnte EuropäerInnen allzu leichtfertig als "Wirtschaftsflüchtlinge" abqualifizieren, so als wäre unausweichliches Elend nicht Grund genug, zu neuen Ufern aufzubrechen. Angesichts der privilegierten Reisemöglichkeiten gerade von MitteleuropäerInnen und des massenhaften Vertriebs von Produkten aus den Weltmarktfabriken in den armen Ländern des Südens besteht ein in der globalisierten Informationsgesellschaft ein oftmals erstaunliches Unwissen über die realen Lebensbedingungen in der Welt. Den Teilaspekt der sozialen Absicherung im Krankheitsfall beleuchtete Ende 2014 und Anfang 2015 eine dreiteilige Serie in der AOK-Zeitschrift Gesundheit und Gesellschaft des AOK-Bundesverbands. Der kompart-Verlag hat nun die Beiträge der beiden Entwicklungs- und Gesundheitsexperten Jens Holst und Jean-Olivier Schmidt in aktualisierter Fassung in einem Sonderdruck erneut aufgelegt.

Spätestens seit Erscheinen des Weltgesundheitsberichts 2010: Health systems financing: the path to universal coverage steht zumindest in der entwicklungsbezogenen gesundheitspolitischen Szene das Thema der universellen Absicherung im Krankheitsfall weit oben auf der Agenda. Auch das Forum Gesundheitspolitik hat diese Thematik mehrfach aufgegriffen, so in den Beiträgen zum Weltgesundheitsbericht 2010 und zum Weltgesundheitsbericht 2013, der Kritik WHO-Einsatz für universelle Sicherung abgeschwächt sowie in dem Artikel Globale Soziale Sicherung: So utopisch wie unverzichtbar.

Nun haben der Leiter des Kompetenzcenters Gesundheit und Soziale Sicherung der Deutschen Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit, Jean-Olivier Schmidt, und der gesundheits- und entwicklungspolitische Berater sowie Vertretungsprofessor an der Hochschule Fulda, Jens Holst, eine schlaglichtartige Übersicht über weltweite Bestrebungen nach Auf- und Ausbau sozialer Sicherungssysteme vorgelegt. Die journalistisch geschriebene, kenntnisreiche Abhandlung beschreibt aktuelle Entwicklungen in ausgewählten Ländern Asiens, Afrikas und Lateinamerikas. Mehrere Interviews mit Gesundheits- und EntwicklungspolitikerInnen ergänzen die Berichte. Die Länderbeispiele stehen stellvertretend und exemplarisch für die gängigen sozial- bzw. gesundheitspolitischen Ansätze in Entwicklungs- und Schwellenländern. Riesenländer wie Indien und China, aber auch viele andere Staaten in Asien, Afrika und Lateinamerika wollen mit dem Ausbau der Sozialsysteme die Gesundheit ihrer Bevölkerung verbessern und zugleich die wirtschaftliche und gesellschaftliche Entwicklung vorantreiben.

Das erste Kapitel mit dem Titel Medizin gegen Armut widmet sich den gesundheits- und sozialpolitischen Ansätzen in verschiedenen asiatischen Ländern und beleuchtet dabei nicht nur die höchst unterschiedlichen Ansätze der beiden Riesenländer China und Indien, sondern auch verschiedene Strategien mittelgroßer Länder wie Philippinen und Vietnam. Dabei wird klar, dass soziale Absicherung im Krankheitsfall grundlegende Bedeutung für die Überwindung der geringen Lebenserwartung und letztlich auch der Armut ist und die Länder diese Ziele mit unterschiedlicher Konsequenz verfolgen. Das Fazit der Autoren spricht für sich: "Solidarische Finanzierung ist unverzichtbar. So verschieden die Länder in Asien sind, so zeigen die Erfahrungen der vergangenen fünfzehn Jahre doch in eindrucksvoller Weise, wie sie den wirtschaftlichen Aufschwung nutzen, um wachsenden Ungleichheiten mit sozialpolitischen Maßnahmen zu begegnen. Mit Gesundheit können sich Politiker im Wahlkampf gut profilieren. Bei allen Unterschieden in Kultur und Gesellschaft scheint Einigkeit darin zu bestehen, dass solidarische Finanzierung und Risikoverteilung für Gesundheitssysteme unverzichtbar sind. Die größten Herausforderungen bilden im Moment die Einbeziehung des riesigen informellen Sektors und die Regulierung privater Anbieter. Gerade beim letzten Punkt könnten die Länder auch von deutschen Erfahrungen profitieren."

Das zweite Kapitel des Dreiteilers widmet sich dem afrikanischen Kontinent, beschränkt sich aber de facto auf das Afrika südliche der Sahara. Obwohl vor allem Tunesien, aber auch Marokko und andere nordafrikanische Länder sozialpolitische Erfolge vorzuweisen haben, richten die beiden Autoren das Augenmerk auf die Länder Südafrika, Ruanda, Ghana und Kenia. Das reichste Land im südlichen Afrika ist auch im Gesundheitswesen bis heute durch schroffe soziale Unterschiede gekennzeichnet, die allen Bemühungen um universelle Sicherungssysteme erhebliche Hürden in den Weg stellen. Ghana und Ruanda haben beide die Einführung von Kleinstversicherungen zum Ausgangspunkt für umfangreichere soziale Sicherungsstrukturen gemacht, wobei das ruandische System deutliche autoritärer funktioniert als das ghanaische, dafür aber mittlerweile einen größeren Bevölkerungsanteil einbezieht. In Kenia hingegen, dem Land mit der ältesten sozialen Krankenversicherung im südlichen Afrika, mahlen die Mühlen langsam, möglicherweise zu langsam, um mit der wirtschaftlichen Dynamik Schritt zu halten.

Entgegen aller gängigen eurozentristischen Skepsis beschließen die Autoren den Afrika-Teil mit einem eher zuversichtlichen Fazit: "Der enormen Krankheitslast zum Trotz, die auf dem afrikanischen Kontinent liegt, lässt die jüngere Entwicklung afrikanischer Gesundheitssysteme Hoffnung aufkeimen. Auch wenn manche Länder wie Kenia oder auch Tansania eher im Status quo verharren, sind andernorts deutliche Fortschritte erkennbar. Immer mehr Staaten südlich der Sahara leiten grundlegende Reformen ihrer Systeme ein und steigern ihre Gesundheitsausgaben. ... Entscheidend sind politischer Wille und gute Regierungsführung. Die Lage verbessert sich nur, wenn die Menschen Zugang zu und Anspruch auf gute Versorgung haben. Immer mehr Regierungen in Afrika nehmen diese Aufgabe ernst und investieren in die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung."

Innerhalb des Trikont spielt Lateinamerika zweifelsohne eine besondere Rolle, wenngleich die asiatischen Tiger inzwischen erheblich aufgeholt haben. Aber die Ländern in Mittel- und Südamerika hatten anderthalb Jahrhunderte mehr Zeit, sich als selbständige Nationen von den Folgen der Kolonialherrschaft zu befreien als die in Afrika oder Südostasien. Viele Nationen der einstigen spanischen und portugiesischen Weltreiche blicken mittlerweile auf eine lange Geschichte sozialer Sicherung zurück, allen voran Chile, das erste lateinamerikanische Land mit einem umfassenden sozialen Sicherungssystem, das später als Pionier neoliberaler Reformen von sich reden machte. Mexiko war stark vom deutschen System beeinflusst und steht heute für ein Land, das universelle Sicherung über parallele Versicherungssysteme anstrebt. Kolumbien folgte zunächst Chile, wendet sich nun aber wieder von marktorientierten Ansätzen in der Sozialpolitik ab. Und Brasilien wählte inmitten der Blütezeit des Neoliberalismus den Weg der staatlichen Absicherung und des verfassungsmäßigen Rechts auf Gesundheit. Die sozialpolitische Landschaft in Lateinamerika veranlasste die Autoren zu einer interessanten Schlussfolgerung: "Zweifelsohne können lateinamerikanische Sozialsysteme bis heute einiges von der langen Erfahrung europäischer Institutionen lernen. Mittlerweile haben die einstigen europäischen Kolonien aber selber bemerkenswerte gesundheitspolitische Erfahrungen und Erfolge vorzuweisen. Die Zunahme unsteter und prekärer Arbeitsverhältnisse in Europa erfordert auch hierzulande neue sozialpolitische Strategien. Lateinamerika hat auf diesem Gebiet viel zu bieten - internationale Zusammenarbeit muss keine Einbahnstraße sein."

Der lesenswerte Dreiteiler von Jens Holst und Jean-Olivier Schmidt steht sowohl in deutscher als auch in englischer Sprache kostenfrei zum Download zur Verfügung:

Deutsche Fassung: Was macht die Welt gesund-Gesundheit global

English version: What makes the world healthy - global health.

Bernard Braun, 24.3.16