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Patienten
Leitlinien, evidenzbasierte Medizin (EBM)


CT, MRT oder doch lieber Ultraschall? Evidenzbasierte Entscheidungshilfe der "Library of Evidence" hilft (16.9.16)
Mit Evidenz gegen Überversorgung: Warum 60% eines Kinderjahrgangs nicht drei bis vier Jahre lang Zahnspangen tragen müssen! (15.9.16)
Und es geht doch schnell! Wie die Evidenz zur nicht notwendigen Entfernung bestimmter Lymphknoten bei Brustkrebs im OP ankommt. (10.7.16)
Wer oder was fördert oder hemmt die Dissemination und Implementierung von Leitlinien? Wenig Evidentes und Erfolgversprechendes!? (7.7.16)
Weniger fettes Essen=weniger Herzinfarkttote!? Beispiel für von Beginn an fehlende Evidenz für zu einfache Gesundheitsempfehlungen (4.7.16)
Transparenz über Lobbyismus und Interessenkonflikte im Gesundheitswesen: Ein Schritt vor, zwei Schritte zurück! (11.6.16)
USA: Zu viele Früherkennungsuntersuchungen trotz guter Leitlinien (19.8.15)
Wissenschaftliche Fachgesellschaften: Eigeninteressen vor Evidenz? (19.8.15)
2002-14: Persistenz der Unterrepräsentation von Frauen, Älteren und ethnischen Minderheiten in kardiologischen RCTs und Leitlinien (3.10.14)
Stabile KHK und PCI 4: Dramatische Fehleinschätzung des Nutzens auf Seiten der Patienten (13.9.14)
Stabile KHK und PCI 3: Nutzlose Stents als Folge überflüssiger Herzkatheteruntersuchungen (9.9.14)
Stabile KHK und PCI 2: Kardiologen informieren überwiegend falsch (9.9.14)
Stabile KHK und PCI 1: Schlechte Information - schlechte Entscheidungen, gute Informationen - gute Entscheidungen (9.9.14)
Vier neue Studien zur Überversorgung mit Stents (9.9.14)
"Mindestens 2x täglich", aber wie am besten ist unklar oder evidenzbasierte Zähneputztechnik Fehlanzeige! (13.8.14)
"Je niedriger desto besser" gilt zumindest für den Blutdruck nicht uneingeschränkt. (31.7.14)
Kann Gutes zu viel sein aber ist das sprichwörtliche "gesunde Mittelmaß" wirklich gesund!? (19.5.14)
Was sind, wo findet man, was taugen und wie viel sparen evidenzbasierte Leitlinien? Hier gibt es Antworten! (5.3.14)
Evidenz für den Nutzen von Gewichtsabnahme, Bewegungssport und Muskelaufbau als Methoden für Patienten mit Knie-/Hüft-Arthrose (16.12.13)
"Das dauert 7 Tage oder eine Woche" - Auch Volksmund, Großmütter und Ratgeber täuschen sich bei der Dauer von Kinderkrankheiten (14.12.13)
Werbung zu Arzneimitteln und Medizinprodukten ohne Wirkungsnachweis ist als irreführend verboten. Das Beispiel Kinesio-Tape. (11.12.13)
Wenn es darauf ankommt, kann es auch Unterversorgung mit Antibiotika geben - Sepsis-Patienten in Notfallambulanzen (5.12.13)
Amerikanische Studie: Ärzte verschweigen Patienten essentielle Informationen für weitreichende Entscheidungen (5.12.13)
Hauptsache Test, auch wenn für denTest auf Gebärmutterhalskrebs die Gebärmutter fehlt oder die Frau gesund und älter als 65 ist. (27.11.13)
Das auch noch wachsende Leid mit den Leitlinien am Beispiel der ambulanten Behandlung von Patienten mit Rückenschmerzen (15.10.13)
Bundessozialgericht: Warum darf der G-BA nicht einfach die Mindestmengen für die Geburt und Behandlung von Frühgeborenen erhöhen?! (12.10.13)
"Vorsicht Leitlinie" oder starke Empfehlungen, schwache Evidenz. Neues zur Verlässlichkeit und Vertrauenswürdigkeit von Leitlinien (3.10.13)
Rosarote Brille - Gefahr für Patienten. Interessenkonflikte bei Autoren von Leitlinien (8.9.13)
Leitliniengerechte schnelle Behandlung von Herzinfarktpatienten durch Gefäßerweiterung senkt nicht das Sterblichkeitsrisiko (6.9.13)
Weniger ist mehr, was man aber erst nach einiger Zeit bemerkt: Ein Beispiel aus der Behandlung von psychisch Kranken (13.8.13)
Beispiel Rückenschmerzen: Behandlungswirklichkeit verschlechtert sich in den USA trotz "gut etablierter"Leitlinien (31.7.13)
Nur für 11% von 3.000 Behandlungsleistungen liegt Evidenz für Nutzen vor - bei 50% weiß man gar nichts. (3.3.13)
Choosing Wisely - Klug entscheiden: Fachgesellschaften und Verbraucher Hand in Hand für eine gute Versorgung (30.11.12)
Verringerung gesundheitlich nicht notwendiger Verordnungen von Antibiotika für Kinder und Jugendlichen gar nicht so schwer (5.11.12)
Krankheitsfrüherkennung von Eierstockkrebs - Ärzte missachten Evidenz (12.8.12)
Weniger ist mehr: Antibiotikabehandlung bei milder Sinusitis = wenig Nutzen, viele kurzfristige und langfristige Probleme (5.8.12)
Licht und Schatten: Wissen der Bevölkerung um Evidenzbasierte Medizin - sehr schlechte Noten: Ärzte bei Über- und Unterversorgung (11.3.12)
Nicht nur in Holland: Mindestmengenanforderungen können Anreiz sein, mehr Operationen zu berichten als tatsächlich gemacht wurden. (8.3.12)
"Tamiflu III": Warum ein Review auf Daten von 68% der durchgeführten Studien zum Grippe-Blockbuster verzichten muss? (20.1.12)
52% der Verfasser von Cholesterin- und Diabetes-Leitlinien in Nordamerika haben offen und verdeckt finanzielle Interessenkonflikte (13.10.11)
"Schmierentheater im OP" - Wie realistisch können, dürfen und müssen Placebokontrollen in der Neurochirurgie durchgeführt werden? (2.10.11)
Interventionen an den Herzkranzgefäßen - weniger ist mehr, wird aber nicht umgesetzt (20.7.11)
Intelligente Umsetzung von Wissen als "return of investment" öffentlich finanzierter Gesundheitsforschung!? - Entwicklungsland BRD (28.6.11)
"Less is more" oder wie professionelle Verantwortung von Ärzten praktisch aussehen kann. Ein Beispiel aus den USA. (24.5.11)
Amerikanische kardiologische Leitlinien: kann man ihnen vertrauen? (30.4.11)
Lücken in der Transparenz: Meta-Analysen zumeist ohne Angaben von Interessenkonflikten (3.4.11)
Preiselbeerprodukte und die Prävention von Harnwegsinfekten: natürlich, erschwinglich, erhältlich ohne Rezept - aber wirksam???? (23.1.11)
Über-/Fehlversorgung trotz klarer ärztlicher Behandlungsempfehlungen: Das Beispiel implantierbare Defibrillatoren (5.1.11)
"Peer-Support" für höhere Stillrate: "Gutes" muss nicht immer die erwarteten positiven Wirkungen haben. (9.11.10)
Neueste Daten zur Früherkennung von Prostatakrebs - keine Senkung der Sterblichkeit (1.10.10)
Wie verallgemeinerbar sind Ergebnisse von und Empfehlungen aus RCT? Externe Validität am Beispiel Asthma. (9.7.10)
(Fehl)-Versorgung von Rücken- und Ischiasschmerzen: Besser normale Alltagsaktivitäten statt Bettruhe! (17.6.10)
AWMF spricht Empfehlungen zum Umgang mit Interessenkonflikten bei Fachgesellschaften aus (4.6.10)
Falsche Annahmen führen zu Skepsis gegenüber der Evidenzbasierten Medizin (3.6.10)
Eher lau: Verhaltenskodex amerikanischer Fachgesellschaften für die Zusammenarbeit mit der Industrie (22.4.10)
Warum Zweitmeinungen nicht nur bei teuren Spezialpräparaten? Funde aus der Praxis von Zweitmeinungszentren bei Hodenkrebs. (30.1.10)
Evidente, situations- und patientenbezogene "point-of-care"-Empfehlungen für Hausärzte verbessern Sekundärprävention nicht. (17.1.10)
Making of "Cochrane Reviews"? Kein Geheimnis dank "Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions". (11.1.10)
Von der Langsamkeit der Implementation und des Wirksamwerdens evidenter Behandlungs-Leitlinien. Ein Beispiel aus "down under". (3.1.10)
Grenzen der Eigenverantwortungsrhetorik: Kein Nutzen der Blutzuckerselbstmessung bei nicht insulinpflichtigen DiabetikerInnen! (15.12.09)
Befragung von über 10.000 Allgemeinärzten aus 11 Ländern zeigt Defizite auf: Leitlinien sind in deutschen Praxen wenig gefragt (25.11.09)
Gibt es Überversorgung bei Screeningangeboten? Beim "Pap-Test" neigen amerikanische Ärzte sogar gewaltig dazu. (8.11.09)
Zu viel Medizin? Die Früherkennung von Prostatakrebs führt zu massenhafter Überdiagnostik und Übertherapie (12.9.09)
Antibiotika-Niedrigverbrauchsregion Ostdeutschland: Woran liegt es? (14.6.09)
Transparenz à la Vermont - Was und wie viel bekommen Ärzte von Arzneimittelherstellern und wie verhindert man dies möglichst? (21.5.09)
Ein "kühler" Nachtrag zu einem "heißen" Thema - Warum gab und gibt es keine Vogelgrippe-Pandemie? (18.5.09)
"Cochrane Reviews of Prevention and Treatment of Influenza" - Zu Evidenzen bei der Prävention und Behandlung von Virusgrippe (18.5.09)
USA: Institute of Medicine fordert offensiven Umgang mit Interessenkonflikten im Gesundheitswesen (17.5.09)
"GKV-Beitragssatz sinkt bald auf 10%" - Mögliche Konsequenzen eines Urteils des Bundessozialgerichts!? (7.5.09)
Wie evident sind die evidenzbasierten Leitlinien der führenden kardiologischen Fachgesellschaften in den USA? (7.4.09)
GBE-Heft "Hypertonie" : Zu geringe Bekanntheit, unter- und fehlbehandelt, schlecht kontrolliert, unzureichende Lösungsvorschläge! (18.12.08)
"Knowing" und "action": Was fördert oder hemmt die Compliance von Ärzten leitliniengerecht zu handeln? (17.9.2008)
Die Umsetzung von Leitlinien in der ärztlichen Praxis: Studie zeigt in England noch sehr große Defizite (15.9.2008)
Die journalistische Berichterstattung über neue Medikamente, Diagnose- und Therapiemethoden ist überwiegend mangelhaft (11.8.2008)
Früherkennung von Prostatakrebs durch den PSA-Test: Schaden ja, Nutzen nein (15.4.2008)
Die Langsamkeit der Verbreitung von evidentem Handeln - Beispiel: Komplikationen mit venösen Thrombosen im Krankenhaus (2.2.2008)
Medizinische Leitlinien auf dem Weg in die ärztliche Praxis: Neu entdeckte Hürden und Stolpersteine (21.1.2008)
"Irren ist ärztlich" oder wo man lieber nicht seinem Arzt glauben sollte: Medizinische Mythen an die sogar Ärzte glauben. (23.12.2007)
Qualitative Grenzen von Leitlinien oder brauchen wir "Leitlinien für Leitlinien”? Das Beispiel Knie-Osteoarthritis (12.12.2007)
Der Fortschritt ist eine Schnecke: Längst überholte medizinische Annahmen halten sich auch in Wissenschaftskreisen hartnäckig (6.12.2007)
Therapie von Rückenschmerzen: Einhaltung von Leitlinien führt zu besserem Therapieerfolg (16.10.2007)
"Trials stopped early for benefit? Not so fast!" - Management von RCTs zwischen Hilfseifrigkeit und Marketinginteressen (3.10.2007)
Die tiefe Kluft zwischen Wissen und Handeln: Warum medizinische Versorgung meist hinter dem Forschungsstand herhinkt (19.8.2007)
Grundlegende methodische Schwächen ökonomischer Evaluierungen im Gesundheitswesen (14.8.2007)
Evidenzbasierte medizinische Kenntnisse veralten zu einem nicht unerheblichen Teil schon nach 2 Jahren (13.8.2007)
Evidenz-basierte Leitlinien: Wie evident sind die medizinischen Empfehlungen denn tatsächlich? (12.8.2007)
Zur Empirie der mangelnden Steuerungswirkung von Kosten-Nutzen-Empfehlungen für Arzneimittel durch das britische NICE. (24.7.2007)
Hemmschwellen gegenüber evidenz-basierter Medizin: Alter und lange Berufspraxis (9.7.2007)
Der Placebo-Effekt in der Medizin: Studien der Hirnforschung zeigen neurologische Mechanismen der Patientenerwartung (24.6.2007)
Guidelines for guidelines - Von den Schwierigkeiten der Einführung von Forschungsevidenz in alltagstaugliche Leitlinien (24.1.2007)
Gute Patienten-Noten für Disease Management Programme (18.12.2006)
Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung: Fortbildung und Rezertifizierung (4.11.2006)
Mängel bei der leitliniengerechten Behandlung von Herzinsuffizienz in Deutschland (24.10.2005)
Qualitätssicherung durch Leitlinien und Health Technology Assessment - Beispiel Bluthochdruckleitlinien (12.9.2005)

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Evidenz-basierte Leitlinien: Wie evident sind die medizinischen Empfehlungen denn tatsächlich?

Artikel 0849 Evidenz-basierte medizinische Leitlinien, also Therapie-Empfehlungen, die abgeleitetet wurden aus methodisch hochwertigen Studien, wurden in den letzten Jahren im In- und Ausland für eine Vielzahl von Erkrankungen oder Behandlungsformen in zunehmender Zahl neu entwickelt. Während manche Ärzte und Ärzteverbände hervorheben, dass sie "ein Ordnungsprinzip [sind], das hilft, diagnostischen und therapeutischen Wildwuchs zu erkennen und zu vermeiden und Patienten vor Schaden zu bewahren" (Michael de Ridder Der Arzt zwischen Leitlinien und Patientenindividualität), kritisieren andere Leitlinien als medizinische Bevormundung und schablonenhafte Sichtweise: "Wer sein Urteil an die Leitlinie delegiere, schalte sein Gehirn aus", so der Arzt Stephan Sahm in der Frankfurter Allgemeinen Zeitung" (vgl. M. de Ridder).

In der Kontroverse über notwendige Freiräume ärztlichen Handelns in Anbetracht der Besonderheiten der individuellen Krankheitserscheinungen und persönlichen Lebensumstände blieb die Frage nach der tatsächlichen Evidenz und wissenschaftlichen Fundierung von Therapie-Leitlinien oftmals außen vor. Eine jetzt in Zeitschrift "Publivc Library of Science (PLOS) Medicine" veröffentlichte Studie hat nun einmal die beinahe schon häretisch anmutende Frage aufgeworfen, wie evident denn evidenzbasierte Leitlinien tatsächlich sind, also welche Wirksamkeits-Nachweise für die empfohlenen diagnostischen oder therapeutischen Vorgehensweisen bestehen.

Als Basis ihrer Analyse wählten sie nach einer Literatur-Recherche insgesamt 338 Leitlinien aus den USA, Kanada und Europa aus, die für die Therapie der Krankheitsbilder Diabetes, Bluthochdruck und Dyslipidemie (abnorm erhöhte Blutfett-Werte) in den letzten Jahren herausgegeben wurden. Die Forscher analysierten dabei sehr genau die den Leitlinien zugrunde gelegten Forschungsergebnisse und die methodische Qualität der klinischen Studien. Ihr zentrales Fazit war, dass "Evidenz" in einer Vielzahl von Studien und darauf basierenden Leitlinien allzu vorschnell und oberflächlich am Kriterium festgemacht wird, ob es sich um sog. "randomisierte Kontrollstudien" (randomized control trials, RCTs) handelt, also Untersuchungen, bei denen parallel zu einer Untersuchungsgruppe (mit der jeweils untersuchten Therapieform) auch eine Kontrollgruppe (ohne Therapie oder mit Placebo-Behandlung) beobachtet wird, wobei die Zuordnung zu diesen Gruppen zufällig erfolgt und den Forschern nicht bekannt ist.

Etwa zwei Drittel der klinischen Studien, die in den Leitlinien als Beleg angeführt waren, waren nach einer Überprüfung tatsächlich methodisch fundierte, randomisierte Kontrollstudien. Gleichwohl, so kritisieren die Wissenschaftler der PLOS-Veröffentlichung, waren sie nicht von hoher methodischer Qualität. Dieses Urteil konnten sie nur für etwa die Hälfte der klinischen Studien fällen. Aus zwei Gründen stuften sie das Qualitätsurteil nach unten herunter. Entweder waren die in den klinischen Studien gewählten Stichproben ungeeignet für eine Verallgemeinerung der Ergebnisse, aufgrund besonderer Auswahlkriterien, sehr spezifischer Symptome und Funktionswerte oder auch besonderer gesundheitlicher Voraussetzungen der Teilnehmer. Die gewählten Stichproben waren also sehr spezifisch und nicht repräsentativ für die Gesamtgruppe der von einer Krankheit betroffenen Patienten - dieses Defizit traf in 51% der analysierten Leitlinien zu.

Der zweite Grund für die niedrigere Bewertung der methodischen Qualität lag darin, dass in einer großen Zahl klinischer Studien lediglich Ersatz-Indikatoren zur Bewertung der Therapie herangezogen wurden. Berücksichtigt wurde dort also nur, ob Funktionswerte wie Blutzucker, Blutfette oder Blutdruck niedriger waren als vorher. Die Wissenschaftler fordern jedoch: Für eine Übernahme von Therapie-Empfehlungen in Leitlinien müssen patienten-zentrierte und medizinisch tatsächlich relevante Effekte untersucht werden, wie z.B. Todesfälle, Herzinfarkte oder Schlagfälle und nicht Risikofaktoren, die mit diesen Ereignis nur indirekt zusammenhängen. Dieses Manko fand man in 47% aller untersuchten Leitlinien.

Die Studie verdeutlicht sehr eindringlich ein aktuelles Problem von Leitlinien, aber auch der evidenz-basierten Medizin allgemein. Wer schon öfter einmal Cochrane-Studien gelesen oder zumindest überflogen hat, dürfte sich sofort erinnern, wie niedrig dort der Stand des tatsächlich gesicherten medizinischen Wissens eingestuft wird: Fast jeder Cochrane-Review folgt die Empfehlung, dass weitere methodisch hochwertige Untersuchungen notwendig sind, und in fast jeder Review wimmelt es nur so an abschlägigen Urteilen über die methodische Qualität der meisten Untersuchungen. Auch der Artikel in der "PLOS Medicine" ist von dieser Kritik beseelt: Selbst hochwertige randomisierte Kontrollstudien reichen den Autoren als Beleg methodischer Qualität nicht aus, um diese Befunde für eine Leitlinien-Empfehlung zu verwenden: Es bedarf auch repräsentativer Stichproben und inhaltlich stichhaltiger Indikatoren. Dass selbstverständlich auch große Stichproben und Langzeitstudien erforderlich sind, bedarf kaum noch einer Erwähnung. Keine Frage: Evidenz-basierte Medizin ist notwendig - nur: Wo sind die Studien, die diese Evidenz belegen?

Der Artikel ist hier im Volltext nachzulesen: How Evidence-Based Are the Recommendations in Evidence-Based Guidelines? (PLoS Med 4(8): e250 doi:10.1371/journal.pmed.0040250)

Gerd Marstedt, 12.8.2007