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Patienten
Leitlinien, evidenzbasierte Medizin (EBM)


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"Knowing" und "action": Was fördert oder hemmt die Compliance von Ärzten leitliniengerecht zu handeln?

Artikel 1349 Liest man die Ergebnisse von Studien über die Orientierung bzw. die meist weitverbreitete Nichtbeachtung der Empfehlungen von Leitlinien zur evidenzbasierten Diagnostik und Therapie bzw. Versorgungsprozessen verbreiteter Erkrankungen, drängt sich die Frage auf, woran dies liegt. Neben der Unkenntnis der entsprechenden Leitlinien bei Ärzten, ärztlichen Argumenten gegen die damit angeblich aufgezwungene "Kochbuch- oder Kassenmedizin" oder gar dem Verdacht einer gewissen Weiterbildungsfaulheit eines Teils der Ärzte, gibt es auch die Vermutung, dass vor allem Ärzte, die an den Universitäten oder in Lehrkrankenhäusern im Bereich kognitiver Fähigkeiten schlecht ausgebildet wurden, eher selten Leitlinien kennen und anwenden, sich ihre kognitiv gut qualifizierten KollegInnen dagegen wesentlich besser an derartigen Empfehlungen orientieren.

Ob dies zutrifft blieb zunächst interessíerten Spekulationen überlassen, kann aber nach einer jetzt gerade Studie mit us-amerikanischen Jungärzten etwas präziser beantwortet werden.

Die Studie "Association between maintenance of certification examination scores and quality of care for Medicare beneficiaries" in dem angesehenen Fachjournal Archives of Internal Medicine (14. Juli 2008 168 [13]: 1396-1403) untersuchte nun ob und wenn ja, welche Verbindungen zwischen der Prüfungsleistung von Allgemeinmedizinern bei Prüfungen des "American Board of Internal Medicine (ABIM)" zum Erhalt der Zulassung bzw. zur "recertification" als Internist und dem Erbringen von medizinischer Versorgung nach Leitlinien bei Medicare-Patienten bestehen. Alle Internisten müssen in den USA seit den 1990er Jahren alle 10 Jahre das "maintenance of certification" (MOC)-Programm durchlaufen, um weiter zur Behandlung zugelassen zu bleiben. Das Rezertifizierungsprogramm umfasst drei Module der internistischen Medizin mit je 60 Fragen pro Modul.

Dazu wurde zwischen 2002 und 2003 eine Studienkohorte von 3.602 allgemeinärztlich für 220.340 Medicare-Patienten tätige Gruppe von Internisten hinsichtlich ihrer kognitiven Fähigkeiten und der leitliniengerechten Behandlung von DiabetikerInnen, Herz-Kreislaufpatienten und Frauen, die berechtigt waren, am Mammographie-Screeningprogramm teilzunehmen untersucht. Die Ärzte hatten ihre erste Zulassung als Internist zwischen den Jahren 1990 und 1995 erhalten.
Für die hier ausgewählten Erkrankungen gibt es hochkonsensuale Leitlinien-Maßnahmen wie beispielsweise die jährlichen Fuß- und Augenuntersuchungen für DiabetikerInnen wie die mindestens zweimal jährliche Bestimmung ihres HbA1c-Wertes oder die Untersuchung von Lipidwerten bei Herz-Kreislaufkranken.

Die ausgewählten Ärzte wurden je nach ihrer Leistung bei dem vorrangig die kognitiven Fähigkeiten messenden MOC-Programm in vier Gruppen eingeteilt. Aus den Routinedaten von Medicare wurden die Informationen über die ausgewählten Behandlungsprofile gewonnen und in Verbindung mit dem Niveau der kognitiven Fähigkeiten gebracht.

Die Ergebnisse sahen wie folgt aus:

• Ärzte, die im obersten Viertel einer Skala der im Rezertifizierungstest gemessenen kognitiven Fähigkeiten liegen, praktizieren bei DiabtikerInnen eine bessere leitliniengerechte Medizin als das unterste Viertel der kognitiv gering Qualifizierten (Odds ratio: 1,17). Die Compliancerate der Ärzte für die Durchführung aller drei durch Leitlinien empfohlenen Diabetestests unterschied sich statistisch hochsignifikant (p<0,001) zwischen dem besten und schlechtesten Viertel der Ärzte um 9,3 Prozentpunkte.
• Ähnliches trifft auch auf den Umgang mit Mammographie-Berechtigungen zu, bei dem mit einer Oddsratio von 1,14 Ärzte aus dem obersten Qualifikationsviertel ins Hintertreffen geraten können. Die Complianceraten unterschieden sich bei der Mammographie um 8,6 Prozentpunkte.
• Bei der Durchführung von Lipidtests bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen gab es keine Unterschiede zwischen den Ärzten mit höchsten oder niedrigsten kognitiven Fähigkeiten (Odds ratio: 1,00).
• Im Moment gilt ferner, dass diese Patienten wesentlich auf das Funktionieren materieller Anreize angewiesen und erpicht sind.
• Die Ergebnisse wurden nach Anzahl von Patienten mit den drei Krankheiten bzw. Behandlungsanforderungen und einer Reihe von möglichen Verzerrungseffekten (z. B. adjustíert nach dem Alter der Ärzte und Patienten, der Frequenz der Arztbesuche, der Komorbidität, den ethnischen Charakteristika, der Ausbildungsgeschichte und dem Typ der Arztpraxis) adjustiert.
• Interessant sind auch bereits einige der strukturellen Unterschiede zwischen den unterschiedlich qualifizierten Ärzte: So arbeiten 32 % der Ärzte mit dem niedrigsten kognitiven Niveau in Einzelpraxen, etwas, was ihre KollegInnen mit dem höchsten Niveau nur zu 10,7 % tun. Während 54,5 % der Ärzte im unteren Quartil ihre Erstprüfung zur Zulassung beim ersten Anlauf schafften, gelang dies 97,3 % der Angehörigen des oberen Quartils.

Die Schlussfolgerung der Forscherinnen lautet: "Our findings and those of other studies suggest that cognitive skill is an important foundational compentency, one that is essential to facilitate other care activities."

Offen lässt die Studie aber auch, welche anderen subjektiven oder auch objektiven, organisatorischen Bedingungen diese Zurückhaltung bei der Anwendung einfachster und anerkanntester Behandlungselemente fördern. Dies ist auch deshalb eine wichtige Frage, weil die genannten Unterschiede gemessen am Gesamtniveau der Leitlinientreue aller Ärzte nur mäßig sind. Die Häufigkeit mit der die drei Diabetes-Behandlungsempfehlungen befolgt werden, schwankt nämlich zwischen dem Minimum von 30,5 % bei den Ärzten am unteren Ende der Skala der kognitiven Fähigkeiten und dem Maximum von 39,8 % bei den am oberen Ende positionierten. Dies bedeutet, dass auch 60,2 % der US-Internisten mit dem höchsten kognitiven Fähigkeitslevel keine leitliniengerechte Diabetikerbehandlung praktizieren.
Etwas besser, aber keineswegs befriedigend sieht es bei der Mammographie mit einem Minimum von 50,9 % und einem Maximum der Compliance von 59,5 % aus. Der Wert bei den Fettstofftests liegt durchweg bei 76,0 bzw. 76,1 %.
Auch angesichts einiger selbst eingeräumten Begrenzungen dieser Studie (z. B. keine Messung der Ergebnisqualität, Konzentration auf eine relativ junge Ärztegruppe) und den möglichen Bedenken gegen die Messung und Bewertung kognitiver Fähigkeiten mit schriftlichen Tests ist daher den ForscherInnen auch zuzustimmen, dass weiterer Forschungsbedarf besteht.

Die eher beiläufig nachgewiesene insgesamt relativ geringe Bedeutung kognitiver Fähigkeiten für die Leitlinientreue von Ärzten relativiert aber auch die Hoffnung, allein oder vorrangig durch kognitiv orientierte Weiterbildungsprogramme oder gar einfache Appelle wesentlich mehr Ärzte zur Orientierung an Leitlinien bewegen zu können.

Von der Studie "Association between maintenance of certification examination scores and quality of care for Medicare beneficiaries" von Eric Holmboe et al. gibt es kostenfrei lediglich ein Abstract.

Bernard Braun, 17.9.2008