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Patienten
Leitlinien, evidenzbasierte Medizin (EBM)


G-Trust oder Wie suche ich mir als Arzt die "richtige" Behandlungs-Leitlinie aus? (14.9.17)
Wirkungen von "choosing wisely"-Empfehlungen geringer als erwartet (24.4.17)
CT, MRT oder doch lieber Ultraschall? Evidenzbasierte Entscheidungshilfe der "Library of Evidence" hilft (16.9.16)
Mit Evidenz gegen Überversorgung: Warum 60% eines Kinderjahrgangs nicht drei bis vier Jahre lang Zahnspangen tragen müssen! (15.9.16)
Und es geht doch schnell! Wie die Evidenz zur nicht notwendigen Entfernung bestimmter Lymphknoten bei Brustkrebs im OP ankommt. (10.7.16)
Wer oder was fördert oder hemmt die Dissemination und Implementierung von Leitlinien? Wenig Evidentes und Erfolgversprechendes!? (7.7.16)
Weniger fettes Essen=weniger Herzinfarkttote!? Beispiel für von Beginn an fehlende Evidenz für zu einfache Gesundheitsempfehlungen (4.7.16)
Transparenz über Lobbyismus und Interessenkonflikte im Gesundheitswesen: Ein Schritt vor, zwei Schritte zurück! (11.6.16)
USA: Zu viele Früherkennungsuntersuchungen trotz guter Leitlinien (19.8.15)
Wissenschaftliche Fachgesellschaften: Eigeninteressen vor Evidenz? (19.8.15)
2002-14: Persistenz der Unterrepräsentation von Frauen, Älteren und ethnischen Minderheiten in kardiologischen RCTs und Leitlinien (3.10.14)
Stabile KHK und PCI 4: Dramatische Fehleinschätzung des Nutzens auf Seiten der Patienten (13.9.14)
Stabile KHK und PCI 3: Nutzlose Stents als Folge überflüssiger Herzkatheteruntersuchungen (9.9.14)
Stabile KHK und PCI 2: Kardiologen informieren überwiegend falsch (9.9.14)
Stabile KHK und PCI 1: Schlechte Information - schlechte Entscheidungen, gute Informationen - gute Entscheidungen (9.9.14)
Vier neue Studien zur Überversorgung mit Stents (9.9.14)
"Mindestens 2x täglich", aber wie am besten ist unklar oder evidenzbasierte Zähneputztechnik Fehlanzeige! (13.8.14)
"Je niedriger desto besser" gilt zumindest für den Blutdruck nicht uneingeschränkt. (31.7.14)
Kann Gutes zu viel sein aber ist das sprichwörtliche "gesunde Mittelmaß" wirklich gesund!? (19.5.14)
Was sind, wo findet man, was taugen und wie viel sparen evidenzbasierte Leitlinien? Hier gibt es Antworten! (5.3.14)
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"Das dauert 7 Tage oder eine Woche" - Auch Volksmund, Großmütter und Ratgeber täuschen sich bei der Dauer von Kinderkrankheiten (14.12.13)
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Das auch noch wachsende Leid mit den Leitlinien am Beispiel der ambulanten Behandlung von Patienten mit Rückenschmerzen (15.10.13)
Bundessozialgericht: Warum darf der G-BA nicht einfach die Mindestmengen für die Geburt und Behandlung von Frühgeborenen erhöhen?! (12.10.13)
"Vorsicht Leitlinie" oder starke Empfehlungen, schwache Evidenz. Neues zur Verlässlichkeit und Vertrauenswürdigkeit von Leitlinien (3.10.13)
Rosarote Brille - Gefahr für Patienten. Interessenkonflikte bei Autoren von Leitlinien (8.9.13)
Leitliniengerechte schnelle Behandlung von Herzinfarktpatienten durch Gefäßerweiterung senkt nicht das Sterblichkeitsrisiko (6.9.13)
Weniger ist mehr, was man aber erst nach einiger Zeit bemerkt: Ein Beispiel aus der Behandlung von psychisch Kranken (13.8.13)
Beispiel Rückenschmerzen: Behandlungswirklichkeit verschlechtert sich in den USA trotz "gut etablierter"Leitlinien (31.7.13)
Nur für 11% von 3.000 Behandlungsleistungen liegt Evidenz für Nutzen vor - bei 50% weiß man gar nichts. (3.3.13)
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Verringerung gesundheitlich nicht notwendiger Verordnungen von Antibiotika für Kinder und Jugendlichen gar nicht so schwer (5.11.12)
Krankheitsfrüherkennung von Eierstockkrebs - Ärzte missachten Evidenz (12.8.12)
Weniger ist mehr: Antibiotikabehandlung bei milder Sinusitis = wenig Nutzen, viele kurzfristige und langfristige Probleme (5.8.12)
Licht und Schatten: Wissen der Bevölkerung um Evidenzbasierte Medizin - sehr schlechte Noten: Ärzte bei Über- und Unterversorgung (11.3.12)
Nicht nur in Holland: Mindestmengenanforderungen können Anreiz sein, mehr Operationen zu berichten als tatsächlich gemacht wurden. (8.3.12)
"Tamiflu III": Warum ein Review auf Daten von 68% der durchgeführten Studien zum Grippe-Blockbuster verzichten muss? (20.1.12)
52% der Verfasser von Cholesterin- und Diabetes-Leitlinien in Nordamerika haben offen und verdeckt finanzielle Interessenkonflikte (13.10.11)
"Schmierentheater im OP" - Wie realistisch können, dürfen und müssen Placebokontrollen in der Neurochirurgie durchgeführt werden? (2.10.11)
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Intelligente Umsetzung von Wissen als "return of investment" öffentlich finanzierter Gesundheitsforschung!? - Entwicklungsland BRD (28.6.11)
"Less is more" oder wie professionelle Verantwortung von Ärzten praktisch aussehen kann. Ein Beispiel aus den USA. (24.5.11)
Amerikanische kardiologische Leitlinien: kann man ihnen vertrauen? (30.4.11)
Lücken in der Transparenz: Meta-Analysen zumeist ohne Angaben von Interessenkonflikten (3.4.11)
Preiselbeerprodukte und die Prävention von Harnwegsinfekten: natürlich, erschwinglich, erhältlich ohne Rezept - aber wirksam???? (23.1.11)
Über-/Fehlversorgung trotz klarer ärztlicher Behandlungsempfehlungen: Das Beispiel implantierbare Defibrillatoren (5.1.11)
"Peer-Support" für höhere Stillrate: "Gutes" muss nicht immer die erwarteten positiven Wirkungen haben. (9.11.10)
Neueste Daten zur Früherkennung von Prostatakrebs - keine Senkung der Sterblichkeit (1.10.10)
Wie verallgemeinerbar sind Ergebnisse von und Empfehlungen aus RCT? Externe Validität am Beispiel Asthma. (9.7.10)
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Warum Zweitmeinungen nicht nur bei teuren Spezialpräparaten? Funde aus der Praxis von Zweitmeinungszentren bei Hodenkrebs. (30.1.10)
Evidente, situations- und patientenbezogene "point-of-care"-Empfehlungen für Hausärzte verbessern Sekundärprävention nicht. (17.1.10)
Making of "Cochrane Reviews"? Kein Geheimnis dank "Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions". (11.1.10)
Von der Langsamkeit der Implementation und des Wirksamwerdens evidenter Behandlungs-Leitlinien. Ein Beispiel aus "down under". (3.1.10)
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Befragung von über 10.000 Allgemeinärzten aus 11 Ländern zeigt Defizite auf: Leitlinien sind in deutschen Praxen wenig gefragt (25.11.09)
Gibt es Überversorgung bei Screeningangeboten? Beim "Pap-Test" neigen amerikanische Ärzte sogar gewaltig dazu. (8.11.09)
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Antibiotika-Niedrigverbrauchsregion Ostdeutschland: Woran liegt es? (14.6.09)
Transparenz à la Vermont - Was und wie viel bekommen Ärzte von Arzneimittelherstellern und wie verhindert man dies möglichst? (21.5.09)
Ein "kühler" Nachtrag zu einem "heißen" Thema - Warum gab und gibt es keine Vogelgrippe-Pandemie? (18.5.09)
"Cochrane Reviews of Prevention and Treatment of Influenza" - Zu Evidenzen bei der Prävention und Behandlung von Virusgrippe (18.5.09)
USA: Institute of Medicine fordert offensiven Umgang mit Interessenkonflikten im Gesundheitswesen (17.5.09)
"GKV-Beitragssatz sinkt bald auf 10%" - Mögliche Konsequenzen eines Urteils des Bundessozialgerichts!? (7.5.09)
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GBE-Heft "Hypertonie" : Zu geringe Bekanntheit, unter- und fehlbehandelt, schlecht kontrolliert, unzureichende Lösungsvorschläge! (18.12.08)
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Die Umsetzung von Leitlinien in der ärztlichen Praxis: Studie zeigt in England noch sehr große Defizite (15.9.2008)
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Die Langsamkeit der Verbreitung von evidentem Handeln - Beispiel: Komplikationen mit venösen Thrombosen im Krankenhaus (2.2.2008)
Medizinische Leitlinien auf dem Weg in die ärztliche Praxis: Neu entdeckte Hürden und Stolpersteine (21.1.2008)
"Irren ist ärztlich" oder wo man lieber nicht seinem Arzt glauben sollte: Medizinische Mythen an die sogar Ärzte glauben. (23.12.2007)
Qualitative Grenzen von Leitlinien oder brauchen wir "Leitlinien für Leitlinien”? Das Beispiel Knie-Osteoarthritis (12.12.2007)
Der Fortschritt ist eine Schnecke: Längst überholte medizinische Annahmen halten sich auch in Wissenschaftskreisen hartnäckig (6.12.2007)
Therapie von Rückenschmerzen: Einhaltung von Leitlinien führt zu besserem Therapieerfolg (16.10.2007)
"Trials stopped early for benefit? Not so fast!" - Management von RCTs zwischen Hilfseifrigkeit und Marketinginteressen (3.10.2007)
Die tiefe Kluft zwischen Wissen und Handeln: Warum medizinische Versorgung meist hinter dem Forschungsstand herhinkt (19.8.2007)
Grundlegende methodische Schwächen ökonomischer Evaluierungen im Gesundheitswesen (14.8.2007)
Evidenzbasierte medizinische Kenntnisse veralten zu einem nicht unerheblichen Teil schon nach 2 Jahren (13.8.2007)
Evidenz-basierte Leitlinien: Wie evident sind die medizinischen Empfehlungen denn tatsächlich? (12.8.2007)
Zur Empirie der mangelnden Steuerungswirkung von Kosten-Nutzen-Empfehlungen für Arzneimittel durch das britische NICE. (24.7.2007)
Hemmschwellen gegenüber evidenz-basierter Medizin: Alter und lange Berufspraxis (9.7.2007)
Der Placebo-Effekt in der Medizin: Studien der Hirnforschung zeigen neurologische Mechanismen der Patientenerwartung (24.6.2007)
Guidelines for guidelines - Von den Schwierigkeiten der Einführung von Forschungsevidenz in alltagstaugliche Leitlinien (24.1.2007)
Gute Patienten-Noten für Disease Management Programme (18.12.2006)
Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung: Fortbildung und Rezertifizierung (4.11.2006)
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Qualitätssicherung durch Leitlinien und Health Technology Assessment - Beispiel Bluthochdruckleitlinien (12.9.2005)

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Versorgungsforschung: Andere Erkrankungen

Sonstige Themen



Von der Langsamkeit der Implementation und des Wirksamwerdens evidenter Behandlungs-Leitlinien. Ein Beispiel aus "down under".

Artikel 1699 Trotz ausreichender wissenschaftlicher Evidenz für wirksame Behandlungsweisen selbst häufiger Krankheiten und entsprechenden Behandlungsleitlinien medizinischer Fachgesellschaften, erhalten diese gerade die Zielpersonen mit dem größten Bedarf am seltensten oder gar nicht.

Dass dies so ist und offensichtlich auch ein weltweites Problem darstellt, zeigt ein am 30. Dezember 2009 in der Fachzeitschrift "Australia and New Zealand Health Policy" veröffentlichter Aufsatz über die Versorgung der australischen Aborigines und einer weiteren ethnischen Ureinwohnergruppe (der "Torres Strait Islander people") mit rehabilitativen und sekundärpräventiven Maßnahmen für Herzkranke. Kardiovaskuläre Erkrankungen stellen die Hauptursache der frühzeitigen Sterblichkeit dieser indigen Bevölkerungsgruppen Australiens dar. Anders als in der weißen Bevölkerung Australien nimmt die Inzidenz koronarer Herzkrankheiten bei der indigenen Bevölkerung nicht ab, sondern bis in die Gegenwart hinein sogar zu. Zugleich gibt es ausreichende Evidenz für die Wirksamkeit und den Nutzen kardiologischer Rehabilitation und sekundärpräventiver Interventionen für die Erkrankungsverläufe und die Sterblichkeit an diesen Krankheiten.

Deshalb publizierte das "National Health and Medical Research Council (NHMRC)" 2005 die Leitlinie "Strengenthing Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention for Aboriginal and Torres Strait Islander peoples". Sie sollte in übersichtlicher Listenform vor allem Angehörigen der für Rehabilitation und Sekundärprävention zuständigen Gesundheitsdienste Anleitung für gezielte, spezielle rehabilitative Angebote für herzkranke Aborigines an die Hand geben.

Um zu erfahren wie die Leitlinie im Versorgungsalltag angekommen ist, befragten Gesundheitswissenschaftler zwischen Ende 2007 und Mitte 2008 in halbstrukturierten mündlichen Interviews 24 Gesundheitsprofessionals aus 10 ländlichen und 7 städtischen Gesundheitsdiensten in Westaustralien nach ihrer Wahrnehmung der Leitlinie in ihrem beruflichen Alltag und den möglichen Barrieren oder Förderfaktoren für eine leitliniengerechte Behandlung der an Herzerkrankungen leidenden Ureinwohner.

Die Ergebnisse sahen folgendermaßen aus:

• Nur 25 Prozent der befragten Spezialisten für diese Versorgungsangebote berichteten, die Leitlinien erhalten zu haben. Von diesen Befragten konnten sich dann aber nur wenige an spezifische Elemente oder Empfehlungen erinnern oder angeben, wie sie versucht hatten, die Ansätze in ihrer beruflichen Umgebung zu implementieren.
• Durchweg nur Minderheiten der Befragten (maximal 30 Prozent) hatten spezielle Kontakte und gemeinsame Aktivitäten mit dem "Aboriginal Medical Service (AMS)" oder waren an Überweisungen von Erkrankten in die Rehabilitation beteiligt. Knapp 9 Prozent gaben an, beim Design und der Art und Weise der Gewährung von kardiologischer Rehabilitation Inputs von Aborigines-Gemeinden berücksichtigt zu haben.
• Von den Rehabilitationsexperten, die überhaupt indigene PatientInnen während eines Krankenhausaufenthalts aufsuchten, sprachen 29 Prozent mit den PatientInnen über die Wichtigkeit von Rehabilitation. Die Mehrheit der für Rehabilitation und Sekundärprävention verantwortlichen Befragten hatte keinen Einblick in die stationäre Krankheits- und Behandlungsgeschichte dieser PatientInnen und hatte keinen Zugang zu spezifischen Erziehungsprogrammen der indigenen Personen. Nur eine kleine Minderheit verfügte daher auch über Programme und Versorgungskonzepte welche die spezifische Kultur der Aborigines berücksichtigten.
• Aber auch andere Leistungserbringer wie beispielsweise Ärzte aus "tertiary hospitals" welche PatientInnen weiter betreuten, die nach einem kardiologischen Krankheitserlebnis in ihre Wohnumgebung zurückkehrten, nahmen Kontakt zu den Rehabilitationsexperten auf. Nur 8 Prozent von ihnen berichteten von solchen Kontaktaufnahmen. Nur einer der Interviewten berichtete von einem speziellen nachstationären Mentorenprogramm, das u.a. mit Bildungsmaterialien arbeitete, die auf die speziellen subjektiven und objektiven Bedingungen der indigenen PatientInnen eingingen.
• 54 Prozent der Befragten hatten Zugang zu verantwortlichen Vertretern der beiden Ureinwohnergruppen, was ein Haupthindernis darstellt, diese Bevölkerungsgruppen in die Versorgung einzubeziehen.
• Zu den Barrieren, welche den Zugang der indigenen PatientInnen zu den hier betrachteten Leistungen verhinderten, zählten die befragten Leistungserbringer deren familiäre Verpflichtungen und Restriktionen, den Mangel an Bewusstsein über erhältliche Leistungen, Mangel an Transportmöglichkeiten oder finanzielle Hindernisse. Viele der Leistungserbringer bieten ihre Leistungen auch nur zeitlich begrenzt an und verschlimmern damit die Zugangsschwierigkeiten durch lange Anreisewege.
• Alles in Allem fanden die ForscherInnen in Westaustralien keinerlei Hinweise auf systematische Implementationsstrategien oder Strategien zur Bewertung des Versorgungsergebnisses.
• Last not least spielen natürlich die extrem schlechten sozialen und gesundheitlichen Bedingungen der indigenen Minderheiten in Australien eine Rolle. Sie sind wesentlich durch die jahrhundertelangen politischen, kulturellen und gesellschaftlichen Interventionen der weißen Mehrheit in Australien geprägt.

Zu den auch hierzulande relevanten Schlussfolgerungen der australischen WissenschaftlerInnen für eine erfolgreichere Implementation, Verbreitung und Nutzung von evidenten Behandlungs-Leitlinien im Gesundheitswesen gehört die Erkenntnis, dass dies komplexe Prozesse mit vielen Facetten sind und gleichzeitig subjektive (z.B. Kommunikationsbereitschaft und -fähigkeit zwischen Akteuren unterschiedlicher Versorgungssektoren) und objektive (z.B. Umgang mit Stadt-Land-Gefälle) Bedingungen des Gesundheitssystems, der Patienten und der Leistungserbringer beachtet werden müssen. Klar ist auch: "No one single strategy is adequate."

Dass selbst solche Hinweise noch lange keine Handlungen auslösen müssen, zeigen die AutorInnen indirekt. Iht Hinweis, man könne durch eine Beteiligung von Patienten und Leistungserbringern an der Entwicklung der technischen Umsetzung von Leitlinien und durch materielle oder immaterielle Anreize eine erfolgreiche Implementation erreichen, stützt sich nämlich auf die Ergebnisse von Studien aus den 1990er Jahren, die offensichtlich noch nicht in das Repertoire der Selbstverständlichkeiten gesundheitspolitischer Interventionen eingegangen sind.
Auch wenn diese Studie eine Reihe methodischer, quantitativer und Repräsentations-Grenzen aufweist, demonstriert sie das Risiko allein auf Selbstläufer, "magic buletts" oder "Patentrezepten" zu vertrauen und die Notwendigkeit wie den potenziellen Nutzen identischer oder auch aufwändigerer Studien über die Umsetzung und Wirkung von Leitlinien auch in Deutschland.

Der 16 Seitenaufsatz "Are the processes recommended by the NHMRC for improving Cardiac Rehabilitation (CR) for Aboriginal and Torres Strait Islander people being implemented?: an assessment of CR Services across Western Australia von Thompson SC, DiGiacomo ML, Smith JS, Taylor KP, Dimer L, Ali M, Wood MM, Leahy TG und Davidson PM ist am 30. Dezember 2009 in der Fachzeitschrift "Australia and New Zealand Health Policy" (2009, 6:29) und in einer provisorischen PDF-Fassung komplett erhältlich.

Bernard Braun, 3.1.10