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Patienten
Leitlinien, evidenzbasierte Medizin (EBM)


Wirkungen von "choosing wisely"-Empfehlungen geringer als erwartet (24.4.17)
CT, MRT oder doch lieber Ultraschall? Evidenzbasierte Entscheidungshilfe der "Library of Evidence" hilft (16.9.16)
Mit Evidenz gegen Überversorgung: Warum 60% eines Kinderjahrgangs nicht drei bis vier Jahre lang Zahnspangen tragen müssen! (15.9.16)
Und es geht doch schnell! Wie die Evidenz zur nicht notwendigen Entfernung bestimmter Lymphknoten bei Brustkrebs im OP ankommt. (10.7.16)
Wer oder was fördert oder hemmt die Dissemination und Implementierung von Leitlinien? Wenig Evidentes und Erfolgversprechendes!? (7.7.16)
Weniger fettes Essen=weniger Herzinfarkttote!? Beispiel für von Beginn an fehlende Evidenz für zu einfache Gesundheitsempfehlungen (4.7.16)
Transparenz über Lobbyismus und Interessenkonflikte im Gesundheitswesen: Ein Schritt vor, zwei Schritte zurück! (11.6.16)
USA: Zu viele Früherkennungsuntersuchungen trotz guter Leitlinien (19.8.15)
Wissenschaftliche Fachgesellschaften: Eigeninteressen vor Evidenz? (19.8.15)
2002-14: Persistenz der Unterrepräsentation von Frauen, Älteren und ethnischen Minderheiten in kardiologischen RCTs und Leitlinien (3.10.14)
Stabile KHK und PCI 4: Dramatische Fehleinschätzung des Nutzens auf Seiten der Patienten (13.9.14)
Stabile KHK und PCI 3: Nutzlose Stents als Folge überflüssiger Herzkatheteruntersuchungen (9.9.14)
Stabile KHK und PCI 2: Kardiologen informieren überwiegend falsch (9.9.14)
Stabile KHK und PCI 1: Schlechte Information - schlechte Entscheidungen, gute Informationen - gute Entscheidungen (9.9.14)
Vier neue Studien zur Überversorgung mit Stents (9.9.14)
"Mindestens 2x täglich", aber wie am besten ist unklar oder evidenzbasierte Zähneputztechnik Fehlanzeige! (13.8.14)
"Je niedriger desto besser" gilt zumindest für den Blutdruck nicht uneingeschränkt. (31.7.14)
Kann Gutes zu viel sein aber ist das sprichwörtliche "gesunde Mittelmaß" wirklich gesund!? (19.5.14)
Was sind, wo findet man, was taugen und wie viel sparen evidenzbasierte Leitlinien? Hier gibt es Antworten! (5.3.14)
Evidenz für den Nutzen von Gewichtsabnahme, Bewegungssport und Muskelaufbau als Methoden für Patienten mit Knie-/Hüft-Arthrose (16.12.13)
"Das dauert 7 Tage oder eine Woche" - Auch Volksmund, Großmütter und Ratgeber täuschen sich bei der Dauer von Kinderkrankheiten (14.12.13)
Werbung zu Arzneimitteln und Medizinprodukten ohne Wirkungsnachweis ist als irreführend verboten. Das Beispiel Kinesio-Tape. (11.12.13)
Wenn es darauf ankommt, kann es auch Unterversorgung mit Antibiotika geben - Sepsis-Patienten in Notfallambulanzen (5.12.13)
Amerikanische Studie: Ärzte verschweigen Patienten essentielle Informationen für weitreichende Entscheidungen (5.12.13)
Hauptsache Test, auch wenn für denTest auf Gebärmutterhalskrebs die Gebärmutter fehlt oder die Frau gesund und älter als 65 ist. (27.11.13)
Das auch noch wachsende Leid mit den Leitlinien am Beispiel der ambulanten Behandlung von Patienten mit Rückenschmerzen (15.10.13)
Bundessozialgericht: Warum darf der G-BA nicht einfach die Mindestmengen für die Geburt und Behandlung von Frühgeborenen erhöhen?! (12.10.13)
"Vorsicht Leitlinie" oder starke Empfehlungen, schwache Evidenz. Neues zur Verlässlichkeit und Vertrauenswürdigkeit von Leitlinien (3.10.13)
Rosarote Brille - Gefahr für Patienten. Interessenkonflikte bei Autoren von Leitlinien (8.9.13)
Leitliniengerechte schnelle Behandlung von Herzinfarktpatienten durch Gefäßerweiterung senkt nicht das Sterblichkeitsrisiko (6.9.13)
Weniger ist mehr, was man aber erst nach einiger Zeit bemerkt: Ein Beispiel aus der Behandlung von psychisch Kranken (13.8.13)
Beispiel Rückenschmerzen: Behandlungswirklichkeit verschlechtert sich in den USA trotz "gut etablierter"Leitlinien (31.7.13)
Nur für 11% von 3.000 Behandlungsleistungen liegt Evidenz für Nutzen vor - bei 50% weiß man gar nichts. (3.3.13)
Choosing Wisely - Klug entscheiden: Fachgesellschaften und Verbraucher Hand in Hand für eine gute Versorgung (30.11.12)
Verringerung gesundheitlich nicht notwendiger Verordnungen von Antibiotika für Kinder und Jugendlichen gar nicht so schwer (5.11.12)
Krankheitsfrüherkennung von Eierstockkrebs - Ärzte missachten Evidenz (12.8.12)
Weniger ist mehr: Antibiotikabehandlung bei milder Sinusitis = wenig Nutzen, viele kurzfristige und langfristige Probleme (5.8.12)
Licht und Schatten: Wissen der Bevölkerung um Evidenzbasierte Medizin - sehr schlechte Noten: Ärzte bei Über- und Unterversorgung (11.3.12)
Nicht nur in Holland: Mindestmengenanforderungen können Anreiz sein, mehr Operationen zu berichten als tatsächlich gemacht wurden. (8.3.12)
"Tamiflu III": Warum ein Review auf Daten von 68% der durchgeführten Studien zum Grippe-Blockbuster verzichten muss? (20.1.12)
52% der Verfasser von Cholesterin- und Diabetes-Leitlinien in Nordamerika haben offen und verdeckt finanzielle Interessenkonflikte (13.10.11)
"Schmierentheater im OP" - Wie realistisch können, dürfen und müssen Placebokontrollen in der Neurochirurgie durchgeführt werden? (2.10.11)
Interventionen an den Herzkranzgefäßen - weniger ist mehr, wird aber nicht umgesetzt (20.7.11)
Intelligente Umsetzung von Wissen als "return of investment" öffentlich finanzierter Gesundheitsforschung!? - Entwicklungsland BRD (28.6.11)
"Less is more" oder wie professionelle Verantwortung von Ärzten praktisch aussehen kann. Ein Beispiel aus den USA. (24.5.11)
Amerikanische kardiologische Leitlinien: kann man ihnen vertrauen? (30.4.11)
Lücken in der Transparenz: Meta-Analysen zumeist ohne Angaben von Interessenkonflikten (3.4.11)
Preiselbeerprodukte und die Prävention von Harnwegsinfekten: natürlich, erschwinglich, erhältlich ohne Rezept - aber wirksam???? (23.1.11)
Über-/Fehlversorgung trotz klarer ärztlicher Behandlungsempfehlungen: Das Beispiel implantierbare Defibrillatoren (5.1.11)
"Peer-Support" für höhere Stillrate: "Gutes" muss nicht immer die erwarteten positiven Wirkungen haben. (9.11.10)
Neueste Daten zur Früherkennung von Prostatakrebs - keine Senkung der Sterblichkeit (1.10.10)
Wie verallgemeinerbar sind Ergebnisse von und Empfehlungen aus RCT? Externe Validität am Beispiel Asthma. (9.7.10)
(Fehl)-Versorgung von Rücken- und Ischiasschmerzen: Besser normale Alltagsaktivitäten statt Bettruhe! (17.6.10)
AWMF spricht Empfehlungen zum Umgang mit Interessenkonflikten bei Fachgesellschaften aus (4.6.10)
Falsche Annahmen führen zu Skepsis gegenüber der Evidenzbasierten Medizin (3.6.10)
Eher lau: Verhaltenskodex amerikanischer Fachgesellschaften für die Zusammenarbeit mit der Industrie (22.4.10)
Warum Zweitmeinungen nicht nur bei teuren Spezialpräparaten? Funde aus der Praxis von Zweitmeinungszentren bei Hodenkrebs. (30.1.10)
Evidente, situations- und patientenbezogene "point-of-care"-Empfehlungen für Hausärzte verbessern Sekundärprävention nicht. (17.1.10)
Making of "Cochrane Reviews"? Kein Geheimnis dank "Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions". (11.1.10)
Von der Langsamkeit der Implementation und des Wirksamwerdens evidenter Behandlungs-Leitlinien. Ein Beispiel aus "down under". (3.1.10)
Grenzen der Eigenverantwortungsrhetorik: Kein Nutzen der Blutzuckerselbstmessung bei nicht insulinpflichtigen DiabetikerInnen! (15.12.09)
Befragung von über 10.000 Allgemeinärzten aus 11 Ländern zeigt Defizite auf: Leitlinien sind in deutschen Praxen wenig gefragt (25.11.09)
Gibt es Überversorgung bei Screeningangeboten? Beim "Pap-Test" neigen amerikanische Ärzte sogar gewaltig dazu. (8.11.09)
Zu viel Medizin? Die Früherkennung von Prostatakrebs führt zu massenhafter Überdiagnostik und Übertherapie (12.9.09)
Antibiotika-Niedrigverbrauchsregion Ostdeutschland: Woran liegt es? (14.6.09)
Transparenz à la Vermont - Was und wie viel bekommen Ärzte von Arzneimittelherstellern und wie verhindert man dies möglichst? (21.5.09)
Ein "kühler" Nachtrag zu einem "heißen" Thema - Warum gab und gibt es keine Vogelgrippe-Pandemie? (18.5.09)
"Cochrane Reviews of Prevention and Treatment of Influenza" - Zu Evidenzen bei der Prävention und Behandlung von Virusgrippe (18.5.09)
USA: Institute of Medicine fordert offensiven Umgang mit Interessenkonflikten im Gesundheitswesen (17.5.09)
"GKV-Beitragssatz sinkt bald auf 10%" - Mögliche Konsequenzen eines Urteils des Bundessozialgerichts!? (7.5.09)
Wie evident sind die evidenzbasierten Leitlinien der führenden kardiologischen Fachgesellschaften in den USA? (7.4.09)
GBE-Heft "Hypertonie" : Zu geringe Bekanntheit, unter- und fehlbehandelt, schlecht kontrolliert, unzureichende Lösungsvorschläge! (18.12.08)
"Knowing" und "action": Was fördert oder hemmt die Compliance von Ärzten leitliniengerecht zu handeln? (17.9.2008)
Die Umsetzung von Leitlinien in der ärztlichen Praxis: Studie zeigt in England noch sehr große Defizite (15.9.2008)
Die journalistische Berichterstattung über neue Medikamente, Diagnose- und Therapiemethoden ist überwiegend mangelhaft (11.8.2008)
Früherkennung von Prostatakrebs durch den PSA-Test: Schaden ja, Nutzen nein (15.4.2008)
Die Langsamkeit der Verbreitung von evidentem Handeln - Beispiel: Komplikationen mit venösen Thrombosen im Krankenhaus (2.2.2008)
Medizinische Leitlinien auf dem Weg in die ärztliche Praxis: Neu entdeckte Hürden und Stolpersteine (21.1.2008)
"Irren ist ärztlich" oder wo man lieber nicht seinem Arzt glauben sollte: Medizinische Mythen an die sogar Ärzte glauben. (23.12.2007)
Qualitative Grenzen von Leitlinien oder brauchen wir "Leitlinien für Leitlinien”? Das Beispiel Knie-Osteoarthritis (12.12.2007)
Der Fortschritt ist eine Schnecke: Längst überholte medizinische Annahmen halten sich auch in Wissenschaftskreisen hartnäckig (6.12.2007)
Therapie von Rückenschmerzen: Einhaltung von Leitlinien führt zu besserem Therapieerfolg (16.10.2007)
"Trials stopped early for benefit? Not so fast!" - Management von RCTs zwischen Hilfseifrigkeit und Marketinginteressen (3.10.2007)
Die tiefe Kluft zwischen Wissen und Handeln: Warum medizinische Versorgung meist hinter dem Forschungsstand herhinkt (19.8.2007)
Grundlegende methodische Schwächen ökonomischer Evaluierungen im Gesundheitswesen (14.8.2007)
Evidenzbasierte medizinische Kenntnisse veralten zu einem nicht unerheblichen Teil schon nach 2 Jahren (13.8.2007)
Evidenz-basierte Leitlinien: Wie evident sind die medizinischen Empfehlungen denn tatsächlich? (12.8.2007)
Zur Empirie der mangelnden Steuerungswirkung von Kosten-Nutzen-Empfehlungen für Arzneimittel durch das britische NICE. (24.7.2007)
Hemmschwellen gegenüber evidenz-basierter Medizin: Alter und lange Berufspraxis (9.7.2007)
Der Placebo-Effekt in der Medizin: Studien der Hirnforschung zeigen neurologische Mechanismen der Patientenerwartung (24.6.2007)
Guidelines for guidelines - Von den Schwierigkeiten der Einführung von Forschungsevidenz in alltagstaugliche Leitlinien (24.1.2007)
Gute Patienten-Noten für Disease Management Programme (18.12.2006)
Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung: Fortbildung und Rezertifizierung (4.11.2006)
Mängel bei der leitliniengerechten Behandlung von Herzinsuffizienz in Deutschland (24.10.2005)
Qualitätssicherung durch Leitlinien und Health Technology Assessment - Beispiel Bluthochdruckleitlinien (12.9.2005)

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Wissenschaftliche Fachgesellschaften: Eigeninteressen vor Evidenz?

Artikel 2477 Führt eine neue Behandlung oder Vorgehensweise im Vergleich zum bisherigen Standard zu besseren Ergebnissen, sollte dies unmittelbar in die Praxis umgesetzt werden. Die besseren Vorgehensweisen sollten in die Praxis "diffundieren" und die überholten aus der Praxis verschwinden ("undiffusion"). Der Begriff "undiffusion" ist dem Konzept von Rogers nachempfunden, der das Konzept der Diffusion von Innovationen entwickelt hat (Diffusionstheorie). Vielleicht macht es in deutscher Übersetzung Sinn vom Hineindiffundieren von Innovationen in ein System und dem Hinausdiffundieren überholter Praktiken aus dem System zu sprechen.

Im JAMA Internal Medicine wurden am 15.3.2015 3 Studien zum Thema "undiffusion of established practices" veröffentlicht. Diese Studien zeigen, dass der Vorgang der "undiffusion", also die Abkehr von überholten Praktiken, häufig nicht geradlinig verläuft, zum Nachteil der Patienten.

Die Aufgabe von medizinischen Fachgesellschaften besteht darin, neues wissenschaftliches Wissen zu verbreiten und zu einer bestmöglichen Versorgung der Patienten beizutragen. Sie spielen somit eine entscheidende Rolle beim Transfer von Evidenz in die Praxis.

Anhand von 20 Forschungsergebnissen, die eine Abkehr von der bisherigen Praxis nahelegten, hat eine australische Forschergruppe untersucht, inwieweit medizinische Fachgesellschaften diesem Auftrag nachkommen. Sie überprüften, ob Fachgesellschaften in ihren ersten Stellungnahmen nach Veröffentlichung der entsprechenden Studie, die neuen Erkenntnisse befürwortete oder die Beibehaltung des bisherigen überholten Standards empfahlen.

Drei Beispielen seien genannt.
• Die Hormontherapie in den Wechseljahren galt aufgrund der Ergebnisse einer Kohortenstudie als effektiv in der Minderung des Herzinfarktrisikos. Eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) aus dem Jahr 1998 widerlegte dieses Ergebnis, eine weitere RCT aus 2002 zeigte gravierende Schäden auf.
• Das Einsetzen von Paukenröhrchen (Tympanostomie), ist eine lange geübte Praxis bei chronischer Mittelohrentzündung bei Kindern zur Verhinderung von Entwicklungsstörungen, die sich allein auf pathophysiologische Annahmen gründete. Eine RCT aus 2001 ergab, dass der Eingriff ineffektiv ist.
• Das Einsetzen einer Gefäßprothese (Stent) bei stabiler koronare Herzkrankheit galt als effektiv in der Minderung des Sterberisikos und des Herzinfarktrisikos. Die Annahme war abgeleitet aus der in RCTs erwiesenen Effektivität des Stents bei der akuter koronarer Herzkrankheit. Eine RCT aus dem Jahr 2007 widerlegte diese Annahme für die nicht-akute, stabile koronare Herzkrankheit (s.a. Forum).

Bei den 20 Beispielen handelt es sich um 12 medizinische Therapien, 5 prozedurale Standards und 3 Früherkennungsuntersuchungen.

Ausgewertet wurden insgesamt 156 Reaktionen von Fachgesellschaften, davon 77 Leitlinien, 54 Stellungnahmen, 17 Pressemitteilungen, 5 Reports und 3 Reviews.

In 77 der Reaktionen befürworteten die jeweiligen Fachgesellschaften den etablierten (aber überholten) Standard, 31 waren neutral und 48 unterstützten die neuen Erkenntnisse.
Das alle oder zumindest einige der Patienten weiterhin nach dem bisherigen Standard behandelt werden sollten, war die Aussage von 85 Reaktionen, 23 waren diesbezüglich neutral und 48 empfahlen, keinen Patienten wie bisher zu behandeln.

Vorab waren die bisherigen Standards danach bewertet worden, ob sie für die Mitglieder der Fachgesellschaften von geringer, mittlerer oder hoher Wichtigkeit waren. Der Widerstand gegen Veränderung war bei hoher Bedeutung für die Mitglieder deutlich stärker.

Die Untersuchung zeigt somit, dass medizinische Fachgesellschaften an etablierten aber durch neue Evidenz widerlegten oder in Frage gestellten Praktiken häufig festhalten, und zwar in besonderem Maße, wenn es sich um für sie selbst wichtige Praktiken handelt. Das Evidenzniveau zeigt keinen Einfluss auf die Urteilsbildung.

Wang MM, Gamble G, Grey A. Responses of specialist societies to evidence for reversal of practice. JAMA Internal Medicine 2015 Abstract


In einer weiteren Studie zeichnen Eagle et al. einige Beispiele der Hinein- und Hinausdiffusion von Untersuchungsmethoden in der perioperativen Medizin in den letzten 3 Jahrzehnten nach, so z.B. den "Aufstieg und Fall" der präoperativen Untersuchung auf das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit bei Patienten, die keine Herzbeschwerden haben.

Eagle KA, Vaishnava P, Froehlich JB. Perioperative cardiovascular care for patients undergoing noncardiac surgical intervention. JAMA Internal Medicine 2015. Abstract


Niven etv al. belegen mit den Daten eines großen Registers die über Jahre allmähliche Zunahme einer strikten Blutzuckerkontrolle bei Patienten auf Intensivstationen nach Veröffentlichung einer Studie im Jahr 2001, die eine Minderung der Sterblichkeit bei strikter Blutzucker-Kontrolle zu ergeben schien. Nach Veröffentlichung einer größeren und verlässlicheren Studie im Jahr 2009, die eine Erhöhung der Sterblichkeit bei strikter Blutzucker-Kontrolle ergab, stoppte der bis dahin kontinuierliche Anstieg plötzlich, ohne aber zu sinken.

Niven DJ, Rubenfeld GD, Kramer AA, et al. Effect of published scientific evidence on glycemic control in adult intensive care units. JAMA Internal Medicine 2015. Abstract


In einem Kommentar weist Frank Davidoff vom Dartmouth Institute auf das geringe Interesse der Forschung am Hinausdiffundieren überholter Praktiken aus dem Versorgungssystem hin. Eine auf rationaler Analyse beruhende Urteilsbildung scheine bei Ärzten (wie bei den meisten Menschen) und ihren Fachgesellschaften anfällig für Bias zu sein, wie Leugnung, Peer pressure, Optimismus, Patientenerwartungen und finanzielle Erwägungen. Auch die Verlustaversion spiele eine Rolle.
Um die Notwendigkeit des Hinausdiffundierens zu minimieren, empfiehlt er die schrittweise Einführung von Innovationen unter Studienbedingungen. Weiterhin sollten Studien untersuchen, ob die Interventionseffekten Heterogenität zeigen, also in unterschiedlichen Untergruppen von Patienten unterschiedlich ausfallen.

Davidoff F. On the undiffusion of established practices. JAMA Internal Medicine 2015 Abstract

David Klemperer, 19.8.15