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Patienten
Leitlinien, evidenzbasierte Medizin (EBM)


CT, MRT oder doch lieber Ultraschall? Evidenzbasierte Entscheidungshilfe der "Library of Evidence" hilft (16.9.16)
Mit Evidenz gegen Überversorgung: Warum 60% eines Kinderjahrgangs nicht drei bis vier Jahre lang Zahnspangen tragen müssen! (15.9.16)
Und es geht doch schnell! Wie die Evidenz zur nicht notwendigen Entfernung bestimmter Lymphknoten bei Brustkrebs im OP ankommt. (10.7.16)
Wer oder was fördert oder hemmt die Dissemination und Implementierung von Leitlinien? Wenig Evidentes und Erfolgversprechendes!? (7.7.16)
Weniger fettes Essen=weniger Herzinfarkttote!? Beispiel für von Beginn an fehlende Evidenz für zu einfache Gesundheitsempfehlungen (4.7.16)
Transparenz über Lobbyismus und Interessenkonflikte im Gesundheitswesen: Ein Schritt vor, zwei Schritte zurück! (11.6.16)
USA: Zu viele Früherkennungsuntersuchungen trotz guter Leitlinien (19.8.15)
Wissenschaftliche Fachgesellschaften: Eigeninteressen vor Evidenz? (19.8.15)
2002-14: Persistenz der Unterrepräsentation von Frauen, Älteren und ethnischen Minderheiten in kardiologischen RCTs und Leitlinien (3.10.14)
Stabile KHK und PCI 4: Dramatische Fehleinschätzung des Nutzens auf Seiten der Patienten (13.9.14)
Stabile KHK und PCI 3: Nutzlose Stents als Folge überflüssiger Herzkatheteruntersuchungen (9.9.14)
Stabile KHK und PCI 2: Kardiologen informieren überwiegend falsch (9.9.14)
Stabile KHK und PCI 1: Schlechte Information - schlechte Entscheidungen, gute Informationen - gute Entscheidungen (9.9.14)
Vier neue Studien zur Überversorgung mit Stents (9.9.14)
"Mindestens 2x täglich", aber wie am besten ist unklar oder evidenzbasierte Zähneputztechnik Fehlanzeige! (13.8.14)
"Je niedriger desto besser" gilt zumindest für den Blutdruck nicht uneingeschränkt. (31.7.14)
Kann Gutes zu viel sein aber ist das sprichwörtliche "gesunde Mittelmaß" wirklich gesund!? (19.5.14)
Was sind, wo findet man, was taugen und wie viel sparen evidenzbasierte Leitlinien? Hier gibt es Antworten! (5.3.14)
Evidenz für den Nutzen von Gewichtsabnahme, Bewegungssport und Muskelaufbau als Methoden für Patienten mit Knie-/Hüft-Arthrose (16.12.13)
"Das dauert 7 Tage oder eine Woche" - Auch Volksmund, Großmütter und Ratgeber täuschen sich bei der Dauer von Kinderkrankheiten (14.12.13)
Werbung zu Arzneimitteln und Medizinprodukten ohne Wirkungsnachweis ist als irreführend verboten. Das Beispiel Kinesio-Tape. (11.12.13)
Wenn es darauf ankommt, kann es auch Unterversorgung mit Antibiotika geben - Sepsis-Patienten in Notfallambulanzen (5.12.13)
Amerikanische Studie: Ärzte verschweigen Patienten essentielle Informationen für weitreichende Entscheidungen (5.12.13)
Hauptsache Test, auch wenn für denTest auf Gebärmutterhalskrebs die Gebärmutter fehlt oder die Frau gesund und älter als 65 ist. (27.11.13)
Das auch noch wachsende Leid mit den Leitlinien am Beispiel der ambulanten Behandlung von Patienten mit Rückenschmerzen (15.10.13)
Bundessozialgericht: Warum darf der G-BA nicht einfach die Mindestmengen für die Geburt und Behandlung von Frühgeborenen erhöhen?! (12.10.13)
"Vorsicht Leitlinie" oder starke Empfehlungen, schwache Evidenz. Neues zur Verlässlichkeit und Vertrauenswürdigkeit von Leitlinien (3.10.13)
Rosarote Brille - Gefahr für Patienten. Interessenkonflikte bei Autoren von Leitlinien (8.9.13)
Leitliniengerechte schnelle Behandlung von Herzinfarktpatienten durch Gefäßerweiterung senkt nicht das Sterblichkeitsrisiko (6.9.13)
Weniger ist mehr, was man aber erst nach einiger Zeit bemerkt: Ein Beispiel aus der Behandlung von psychisch Kranken (13.8.13)
Beispiel Rückenschmerzen: Behandlungswirklichkeit verschlechtert sich in den USA trotz "gut etablierter"Leitlinien (31.7.13)
Nur für 11% von 3.000 Behandlungsleistungen liegt Evidenz für Nutzen vor - bei 50% weiß man gar nichts. (3.3.13)
Choosing Wisely - Klug entscheiden: Fachgesellschaften und Verbraucher Hand in Hand für eine gute Versorgung (30.11.12)
Verringerung gesundheitlich nicht notwendiger Verordnungen von Antibiotika für Kinder und Jugendlichen gar nicht so schwer (5.11.12)
Krankheitsfrüherkennung von Eierstockkrebs - Ärzte missachten Evidenz (12.8.12)
Weniger ist mehr: Antibiotikabehandlung bei milder Sinusitis = wenig Nutzen, viele kurzfristige und langfristige Probleme (5.8.12)
Licht und Schatten: Wissen der Bevölkerung um Evidenzbasierte Medizin - sehr schlechte Noten: Ärzte bei Über- und Unterversorgung (11.3.12)
Nicht nur in Holland: Mindestmengenanforderungen können Anreiz sein, mehr Operationen zu berichten als tatsächlich gemacht wurden. (8.3.12)
"Tamiflu III": Warum ein Review auf Daten von 68% der durchgeführten Studien zum Grippe-Blockbuster verzichten muss? (20.1.12)
52% der Verfasser von Cholesterin- und Diabetes-Leitlinien in Nordamerika haben offen und verdeckt finanzielle Interessenkonflikte (13.10.11)
"Schmierentheater im OP" - Wie realistisch können, dürfen und müssen Placebokontrollen in der Neurochirurgie durchgeführt werden? (2.10.11)
Interventionen an den Herzkranzgefäßen - weniger ist mehr, wird aber nicht umgesetzt (20.7.11)
Intelligente Umsetzung von Wissen als "return of investment" öffentlich finanzierter Gesundheitsforschung!? - Entwicklungsland BRD (28.6.11)
"Less is more" oder wie professionelle Verantwortung von Ärzten praktisch aussehen kann. Ein Beispiel aus den USA. (24.5.11)
Amerikanische kardiologische Leitlinien: kann man ihnen vertrauen? (30.4.11)
Lücken in der Transparenz: Meta-Analysen zumeist ohne Angaben von Interessenkonflikten (3.4.11)
Preiselbeerprodukte und die Prävention von Harnwegsinfekten: natürlich, erschwinglich, erhältlich ohne Rezept - aber wirksam???? (23.1.11)
Über-/Fehlversorgung trotz klarer ärztlicher Behandlungsempfehlungen: Das Beispiel implantierbare Defibrillatoren (5.1.11)
"Peer-Support" für höhere Stillrate: "Gutes" muss nicht immer die erwarteten positiven Wirkungen haben. (9.11.10)
Neueste Daten zur Früherkennung von Prostatakrebs - keine Senkung der Sterblichkeit (1.10.10)
Wie verallgemeinerbar sind Ergebnisse von und Empfehlungen aus RCT? Externe Validität am Beispiel Asthma. (9.7.10)
(Fehl)-Versorgung von Rücken- und Ischiasschmerzen: Besser normale Alltagsaktivitäten statt Bettruhe! (17.6.10)
AWMF spricht Empfehlungen zum Umgang mit Interessenkonflikten bei Fachgesellschaften aus (4.6.10)
Falsche Annahmen führen zu Skepsis gegenüber der Evidenzbasierten Medizin (3.6.10)
Eher lau: Verhaltenskodex amerikanischer Fachgesellschaften für die Zusammenarbeit mit der Industrie (22.4.10)
Warum Zweitmeinungen nicht nur bei teuren Spezialpräparaten? Funde aus der Praxis von Zweitmeinungszentren bei Hodenkrebs. (30.1.10)
Evidente, situations- und patientenbezogene "point-of-care"-Empfehlungen für Hausärzte verbessern Sekundärprävention nicht. (17.1.10)
Making of "Cochrane Reviews"? Kein Geheimnis dank "Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions". (11.1.10)
Von der Langsamkeit der Implementation und des Wirksamwerdens evidenter Behandlungs-Leitlinien. Ein Beispiel aus "down under". (3.1.10)
Grenzen der Eigenverantwortungsrhetorik: Kein Nutzen der Blutzuckerselbstmessung bei nicht insulinpflichtigen DiabetikerInnen! (15.12.09)
Befragung von über 10.000 Allgemeinärzten aus 11 Ländern zeigt Defizite auf: Leitlinien sind in deutschen Praxen wenig gefragt (25.11.09)
Gibt es Überversorgung bei Screeningangeboten? Beim "Pap-Test" neigen amerikanische Ärzte sogar gewaltig dazu. (8.11.09)
Zu viel Medizin? Die Früherkennung von Prostatakrebs führt zu massenhafter Überdiagnostik und Übertherapie (12.9.09)
Antibiotika-Niedrigverbrauchsregion Ostdeutschland: Woran liegt es? (14.6.09)
Transparenz à la Vermont - Was und wie viel bekommen Ärzte von Arzneimittelherstellern und wie verhindert man dies möglichst? (21.5.09)
Ein "kühler" Nachtrag zu einem "heißen" Thema - Warum gab und gibt es keine Vogelgrippe-Pandemie? (18.5.09)
"Cochrane Reviews of Prevention and Treatment of Influenza" - Zu Evidenzen bei der Prävention und Behandlung von Virusgrippe (18.5.09)
USA: Institute of Medicine fordert offensiven Umgang mit Interessenkonflikten im Gesundheitswesen (17.5.09)
"GKV-Beitragssatz sinkt bald auf 10%" - Mögliche Konsequenzen eines Urteils des Bundessozialgerichts!? (7.5.09)
Wie evident sind die evidenzbasierten Leitlinien der führenden kardiologischen Fachgesellschaften in den USA? (7.4.09)
GBE-Heft "Hypertonie" : Zu geringe Bekanntheit, unter- und fehlbehandelt, schlecht kontrolliert, unzureichende Lösungsvorschläge! (18.12.08)
"Knowing" und "action": Was fördert oder hemmt die Compliance von Ärzten leitliniengerecht zu handeln? (17.9.2008)
Die Umsetzung von Leitlinien in der ärztlichen Praxis: Studie zeigt in England noch sehr große Defizite (15.9.2008)
Die journalistische Berichterstattung über neue Medikamente, Diagnose- und Therapiemethoden ist überwiegend mangelhaft (11.8.2008)
Früherkennung von Prostatakrebs durch den PSA-Test: Schaden ja, Nutzen nein (15.4.2008)
Die Langsamkeit der Verbreitung von evidentem Handeln - Beispiel: Komplikationen mit venösen Thrombosen im Krankenhaus (2.2.2008)
Medizinische Leitlinien auf dem Weg in die ärztliche Praxis: Neu entdeckte Hürden und Stolpersteine (21.1.2008)
"Irren ist ärztlich" oder wo man lieber nicht seinem Arzt glauben sollte: Medizinische Mythen an die sogar Ärzte glauben. (23.12.2007)
Qualitative Grenzen von Leitlinien oder brauchen wir "Leitlinien für Leitlinien”? Das Beispiel Knie-Osteoarthritis (12.12.2007)
Der Fortschritt ist eine Schnecke: Längst überholte medizinische Annahmen halten sich auch in Wissenschaftskreisen hartnäckig (6.12.2007)
Therapie von Rückenschmerzen: Einhaltung von Leitlinien führt zu besserem Therapieerfolg (16.10.2007)
"Trials stopped early for benefit? Not so fast!" - Management von RCTs zwischen Hilfseifrigkeit und Marketinginteressen (3.10.2007)
Die tiefe Kluft zwischen Wissen und Handeln: Warum medizinische Versorgung meist hinter dem Forschungsstand herhinkt (19.8.2007)
Grundlegende methodische Schwächen ökonomischer Evaluierungen im Gesundheitswesen (14.8.2007)
Evidenzbasierte medizinische Kenntnisse veralten zu einem nicht unerheblichen Teil schon nach 2 Jahren (13.8.2007)
Evidenz-basierte Leitlinien: Wie evident sind die medizinischen Empfehlungen denn tatsächlich? (12.8.2007)
Zur Empirie der mangelnden Steuerungswirkung von Kosten-Nutzen-Empfehlungen für Arzneimittel durch das britische NICE. (24.7.2007)
Hemmschwellen gegenüber evidenz-basierter Medizin: Alter und lange Berufspraxis (9.7.2007)
Der Placebo-Effekt in der Medizin: Studien der Hirnforschung zeigen neurologische Mechanismen der Patientenerwartung (24.6.2007)
Guidelines for guidelines - Von den Schwierigkeiten der Einführung von Forschungsevidenz in alltagstaugliche Leitlinien (24.1.2007)
Gute Patienten-Noten für Disease Management Programme (18.12.2006)
Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung: Fortbildung und Rezertifizierung (4.11.2006)
Mängel bei der leitliniengerechten Behandlung von Herzinsuffizienz in Deutschland (24.10.2005)
Qualitätssicherung durch Leitlinien und Health Technology Assessment - Beispiel Bluthochdruckleitlinien (12.9.2005)

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Die tiefe Kluft zwischen Wissen und Handeln: Warum medizinische Versorgung meist hinter dem Forschungsstand herhinkt

Artikel 0864 "Warum kommt medizinisches Wissen oft nicht oder zu spät im klinischen Alltag an?" fragte der SPIEGEL im Januar 2007 in einem Artikel mit der Schlagzeile "Wie ticken die Ärzte?". Es folgten viele Studienergebnisse, die aufzeigten: Zwischen medizinischer Versorgung in der alltäglichen Praxis von Ärzten und dem neuesten Stand wissenschaftlicher Forschung klafft eine tiefe Kluft. Evidenzbasierte medizinische Erkenntnisse über wirksame Therapien kommen in der Praxis erst mit jahrelanger Verspätung oder gar nicht an. Eine Antwort auf die Frage nach dem "Warum?" lieferte der SPIEGEL allerdings nicht. Eine Analyse von rund 250 wissenschaftlichen Veröffentlichungen hat sich nun erneut dieser Frage gewidmet.

Voll auf den Punkt bringt es allerdings auch diese Metastudie nicht. Sie listet recht akribisch auf, wie viele Studien in welchem Jahr auf Focusgruppen oder Interviews basieren, Experteninterviews verwertet haben oder als Verlaufsstudie durchgeführt wurden. Und es werden die in den berücksichtigten Veröffentlichungen gefundenen Barrieren und Restriktionen hintereinander aufgezählt. Versäumt wird allerdings, eine zusammenfassende Bilanz zu ziehen oder den Einfluss unterschiedlicher Faktoren zu charakterisieren. Gleichwohl wird deutlich, wie komplex und weitreichend jene Mechanismen sind, die als Fortschrittsbremse innerhalb der medizinischen Versorgung wirksam werden.

Die Wissenschaftler zählen insgesamt sieben unterschiedliche Felder auf (ärztliche Einstellungen, organisatorische Defizite usw.), in denen unterschiedliche Barrieren für eine Verbreitung neuer medizinischer Erkenntnisse in die Praxis gefunden wurden.
• Informationsmängel und Ausbildungsdefizite fanden sich in 65 Studien
• 58 Studien fanden Barrieren im Bereich persönlicher Einstellungen und Vorurteile von Ärzten , darunter Meinungen über eine unzureichende wissenschaftliche Grundlage von Leitlinien oder auch negative Haltungen gegenüber einer zu standardisierten medizinischen Betreuung.
• Große Bedeutung kommt auch organisatorischen Rahmenbedingungen zu. So fanden 62 Studien, dass eine unzureichende Praxis-Organisation, schlechte Kooperation in Ärzteteams oder auch zeitliche Bedingungen eine große Rolle spielen.

Der Meta-Analyse mangeln es zwar (wie vielen anderen Meta-Analysen) an einer inhaltlichen Bilanz, die trotz methodischer Defizite der berücksichtigten Studien und ihrer heterogenen Fragestellungen und Methoden versucht, zumindest auf qualitativer Ebene den Forschungsstand zu skizzieren. Sie bietet allerdings viele Literaturhinweise. Ein Abstract ist hier nachzulesen: L.J. Cochrane u.a.: Gaps Between Knowing and Doing: Understanding and Assessing the Barriers to Optimal Health Care (Journal Of Continuing Education In The Health Professions, 27(2):94-102, 2007)

Etwas präzisere Hinweise auf die bei Ärzten vorzufindenden Einwände und Vorbehalte gegenüber einer leitliniengerechten Vorgehensweise fand man unlängst im Rahmen einer Befragung niederländischer Klinikärzte. Dort gaben Ärzte auf die Frage, warum es ihrer Meinung nach Widerstände gibt gegen eine Einführung von Leitlinien bei der Versorgung von Diabetikern folgende Antworten: zu große Arbeitsbelastungen der Ärzte (81%), keine finanzielle Vergütung (57%), zu rigide und standardisierte Therapie (56%), zu hoher Zeitbedarf (54%), Abneigung gegen Verordnungen von oben (50%), fehlende Unterstützung durch Vorgesetzte (44%), unzureichende wissenschaftliche Grundlagen (35%), fehlende Kenntnisse über mögliche Komplikationen (34%). Hier ist ein Abstract der Studie: Richard Grol and Michel Wensing: What drives change? Barriers to and incentives for achieving evidence-based practice (The Medical Journal of Australia MJA 2004; 180 (6 Suppl): S57-S60)

Das Thema der großen Kluft zwischen neuen medizinischen Erkenntnissen und Versorgungspraxis wird zwar schon viele Jahre diskutiert. Neuen Schub bekam die Diskussion jedoch durch die brisanten Ergebnisse einer Studie, die 2003 im New England Journal of Medicine veröffentlicht worden war. Dort hatte sich gezeigt, dass nur etwas mehr als die Hälfte aller Behandlungen in den USA nach dem neuesten Stand der Forschung und evidenzbasierten Leitlinien durchgeführt wird. Studienteilnehmer waren über 6.700 Bürger aus 12 Metropolen der USA. Erhoben hatten die Wissenschaftler umfangreiche Daten: Telefoninterviews über die Krankheitsgeschichte und den Gesundheitszustand, über die Inanspruchnahme medizinischer Versorgung und die Art der Behandlung. Weiterhin waren auch verfügbare objektive Daten der Krankenversicherer über die in Anspruch genommenen medizinischen Leistungen verwendet worden.

Diese Daten wurden dann verglichen mit veröffentlichten Leitlinien und Qualitäts-Indikatoren zur medizinischen Therapie, die noch einmal von knapp 50 Spezialisten auf ihre Aktualität und Gültigkeit geprüft und gegebenenfalls korrigiert wurden. Ein Abgleich des empfohlenen, evidenzbasierten therapeutischen und diagnostischen Vorgehens mit den Daten über die tatsächlich realisierte medizinische Versorgung brachte dann erschreckende Befunde. Unter dem Strich und in Bezug auf alle Studienteilnehmer, zeigte sich unabhängig von der Art der Behandlung oder Erkrankung: Nur in 55% aller Fälle entsprach die medizinische Vorgehensweise in den Arztpraxen und Versorgungszentren auch dem neuesten Stand der wissenschaftlichen Forschung. Es gab nur geringe Unterschiede zwischen Präventionsmaßnahmen, ambulanter und stationärer Versorgung. Besonders problematisch waren Defizite im Bereich ärztlicher Kommunikation: Für die Erhebung der Krankengeschichte fand man nur in 43% der Fälle ein leitlinientreues Vorgehen, noch schlechter war dies für die Patientenberatung und Information (18%). Große Unterschiede fand man auch hinsichtlich der Erkrankungen: Bei Brustkrebs oder Rückenschmerzen waren 76% bzw. 69% der eingesetzten Therapien im Einklang mit dem Forschungsstand. Besondere Defizite zeigten sich andererseits bei sexuell übertragenen Krankheiten (37%) oder Alkoholabhängigkeit (11%).

In ihrer Diskussion der Befunde heben die Forscher massive Versorgungsdefizite hervor: Nur etwa jeder vierte Patient mit Diabetes bekommt in den USA die jährlich notwendige Zahl an Kontrolltests, nur zwei von drei Patienten mit Bluthochdruck erhalten eine leitlinien-adäquate Versorgung, und ähnlich verhält es sich bei der Versorgung von Herzinfarkt-Patienten. Ein Abstract der Studie ist hier: Elizabeth A. McGlynn u.a.: The Quality of Health Care Delivered to Adults in the United States (NEJM Volume 348:2635-2645, June 26, 2003, Number 26)

Dass sich die für die USA gefundenen Daten, in dieser oder in ähnlicher Form, vermutlich auch auf Verhältnisse in europäischen Ländern übertragen lassen, zeigen Studienergebnisse, die in Deutschland durchgeführt wurden. So kam etwa das Wissenschaftliche Institut der AOK (WidO) in einer Befragung von rund 400 niedergelassenen Frauenärzten in Deutschland zur umstrittenen Hormontherapie nach der Menopause zu dem Befund: "Hormontherapie: Neuere Forschungserkenntnisse gelangen kaum in Arztpraxen".
Oder vgl. hierzu auch andere Artikel im Forum Gesundheitspolitik:
Studien zur Versorgungsforschung decken Mängel auf
Unter-, Über- und Fehlversorgung in Deutschland: Immer noch aktuell - Das Jahresgutachten 2000/2001 des Sachverständigenrates für Gesundheit
Deutschland ein "besonderes Diabetesland"? - Diabetes-Gesundheitsbericht 2007 erschienen

Gerd Marstedt, 19.8.2007