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Patienten
Versorgungsforschung: Übergreifende Studien


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"Want a healthier population? Spend less on health care and more on social services" - in Kanada und anderswo

Artikel 2602 Eigentlich ist das im Titel zugespitzte Ergebnis einer großen aktuellen Studie in Kanada über den Beitrag von medizinischer Versorgung und Sozialausgaben zur Gesundheit der Bevölkerung seit den Studien von Thomas McKeown (vgl. dazu als einen knappen Überblick zu den Positionen McKeown und ihre Debatte das komplett kostenlos erhältliche International Journal of Epidemiology, Volume 34, Issue 3, 1 June 2005), Michael Marmot (vgl. u.v.a. als Überblick den 2010 veröffentlichten 242-Seiten-Report The Marmot review final report: Fair society, healthy lives oder Richard Wilkinson (u.a. die WHO-Publikation Social determinants of health: the solid facts) ein sozialepidemiologisch "alter Hut".
Das Krankenversorgungssystem trägt danach nur mit deutlich unter 50% oder gar 30% zum gesundheitlichen Outcome entwickelter Gesellschaften bei. Da aber die geballte Macht der gesamten Gesundheitswirtschaft von niedergelassenen Ärzten über Kliniken und deren gesamtem Personal bis zu den Herstellern von gesundheitsbezogenen Produkten und Dienstleistungen diese Ergebnisse bewusst oder unbewusst ignoriert oder ganz simpel mit dem Hinweis auf individuelle Behandlungserfolge kranker Menschen das Gegenteil suggeriert und immer mehr "Geld ins System" zur Lösung gesundheitlicher Probleme als richtig propagiert, sind Replikationen auf aktueller empirischer Basis notwendig und hilfreich.

Die kanadische Studie ist eine retrospektive Längsschnittstudie über die Ausgaben für die traditionelle Gesundheitsversorgung und für soziale Maßnahmen für die BewohnerInnen von 9 der 10 kanadischen Provinzen über den Zeitraum von 1981 bis 2011. Als anerkannte abhängige Indikatoren für den gesundheitsbezogenen Outcome bzw. die Performanz von Gesundheitssystemen und der Bevölkerungsgesundheit wurden die potenziell vermeidbare Sterblichkeit (altersstandardisiert pro 100.000 EinwohnerInnen), die Kindersterblichkeit (pro 1.000 Lebendgeborene) und die Lebenserwartung zum Zeitpunkt der Geburt (in Jahren) untersucht.

Zu den zahlreichen nachdenkenswerten Ergebnissen (die differenzierten Berechnungen können in drei kostenlos erhältlichen zahlenmächtigen Anhängen im Detail nachvollzogen werden) der Vergleiche der Effekte beider Ausgabenarten gehört folgendes: Ein Anstieg der Sozialausgaben ist mit einer Abnahme der vermeidbaren Sterblichkeit um 0,034% und einer Zunahme der Lebenserwartung um 0,006% verbunden. Steigen die Gesundheitsausgaben um 1% steigt (!) die vermeidbare Sterblichkeit um 0,064% und gibt es keinen Effekt bei der Lebenserwartung.

Trotz einiger selbst referierten Einschränkungen zu der Möglichkeit kausaler Aussagen auf der Basis der benutzten Daten ("reverse causality" ist aber ausgeschlossen) und zur Verallgemeinerbarkeit für ein gesamtes Land halten die AutorInnen zweierlei fest:

• "Our sensitivity analysis … showed that social spending is associated with improvements in the population health variables, evidence of the notion that further spending on health may not improve population health outcomes as effectively as social spending. If social spending addresses the social determinants of health, then it is a form of preventive health spending and changes the risk distribution for the entire population rather than treating those who present with disease."
• Und die politische Empfehlung lautet daher konsequent: "Redirecting resources from health to social services, at the margin, is an efficient way to improve health outcomes." Was dies bedeutet zeigen die Angaben zu den jährlichen Prokopfausgaben von 930 CA-Dollar für soziale Leistungen und 2.900 CA-Dollar für Gesundheitsausgaben im Jahr 2011. Die Gesundheitsausgaben hatten im Untersuchungszeitraum zehnmal mehr zugenommen wie die Sozialausgaben.

Ob die Ergebnisse dieser Studie zumindest in Kanada die Prioritätensetzung bei öffentlichen Leistungen zur Verbesserung der Bevölkerungsgesundheit beeinflussen bleibt abzuwarten. In Deutschland ist dagegen der Lärm von Kassenärztlicher Bundesvereinigung oder Deutscher Krankenhausgesellschaft nach "mehr Geld ins System" oder Aufhebung der Budgetierung bestimmter ambulanter Leistungen dominant, gab die Gesetzliche Krankenversicherung im letzten Jahr noch nicht mal alle gesetzlich vorgeschriebenen Euros für Verhältnis/Setting-Prävention aus (1,63 Euro pro Versicherten statt der vorgeschriebenen 2 Euro) und sind viele Kommunen nicht (mehr) in der Lage den Status quo ihrer Sozialausgaben zu halten, geschweige denn ihn kräftig auszubauen.
Und wenn man ganz böse werden will, stehen in der GKV den knapp 500 Millionen Euro für Prävention (laut Präventionsbericht 2017) die rund 700 Millionen Euro gegenüber, welche die GKV in diesem Jahr für die scheinbar never-ending "Vorbereitung" der digitalen Infrastruktur für die elektronische Gesundheitskarte bezahlt.

Der Aufsatz Effect of provincial spending on social services and health care on health outcomes in Canada: an observational longitudinal study von Daniel J. Dutton, Pierre-Gerlier Forest, Ronald D. Kneebone und Jennifer D. Zwicker ist in der anerkannten Fachzeitschrift "Canadian Medical Association Journal (CMAJ)" vom 22. Januar 2018 erschienen (Volume 190, Issue 3: E66-E71) und komplett kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 23.1.18