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Bundessozialgericht: Leistungsentscheidungen der GKV müssen sich primär am wirklichen Patienten orientieren!

Artikel 0552 Wenn sich eine Krankenkasse, der Medizinische Dienst der Krankenkasse, ein Landessozialgericht, der Gemeinsame Bundesausschuss und das Bundesministerium für Gesundheit durch Handeln und Nichthandeln einig sind, haben es Patienten schwer, eine Leistung zu bekommen. Weder der verordnende Arzt noch ein Sozialgericht, sondern erst das Bundessozialgericht (BSG) hat in dem hier vorgestellten Fall auf der Basis einer zehnjährigen einschlägigen, also auch bekannten Rechtsprechung, zugunsten des klagenden Patienten interveniert.

Der strittige Sachverhalt ist von der schweren unstandardmäßigen Art, der nicht problemlos und ohne eine den realen Patienten berücksichtigende Einfühlsamkeit in eines der Leistungsverzeichnisse der GKV, hier das "Hilfsmittelverzeichnis" passt.
In der Zusammenfassung des BSG hatte es sich mit folgender Situation auseinanderzusetzen: "Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger begehrt Kostenerstattung für eine selbst angeschaffte so genannte Vojta-Liege in Höhe von 2.921,95 Euro. Er leidet seit seiner Geburt am 9.4.2002 an Spina-bifida (auch offener Rücken genannt), die neben ärztlicher Behandlung seit dem 2. Lebensmonat zwei Mal wöchentlich eine Therapie bei einem Physiotherapeuten sowie zusätzlich zwei bis fünf Mal täglich Übungen durch die Mutter des Klägers erforderlich macht. Im November 2002 verordnete deshalb der behandelnde Kinderarzt eine Vojta-Liege, elektrisch höhenverstellbar mit abklappbarem Kopf- und Fußteil, die im Hilfsmittelverzeichnis der Krankenkassen nicht aufgeführt ist, aber zur Praxisausstattung von Physiotherapeuten gehört. Der von der Beklagten eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) kam zu dem Ergebnis, dass zur Durchführung der Vojta-Therapie im häuslichen Bereich eine ausreichend dicke Gymnastikmatte auf dem Boden oder auf einem entsprechend angepassten Tisch ausreiche. Mit dieser Begründung lehnte die Beklagte die Hilfsmittelversorgung ab. Während des anschließenden Klageverfahrens haben die Eltern des Klägers die Liege auf eigene Rechnung angeschafft. Während die Klage vor dem SG Erfolg hatte, hat sie das LSG abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Vojta-Liege sei kein Hilfsmittel, weil es an einem therapeutischen Nutzen für den Kläger fehle. Sie erleichtere allein die Tätigkeit der Hilfsperson."
Dagegen argumentiert der Kläger bzw. seine Klagevertreter, die Liege sei ein Hilfsmittel der Krankenversicherung, weil sie der Sicherung der ärztlichen Behandlung diene, "wenn auch nur mittelbar in der Weise, dass sie die Durchführung der erforderlichen gymnastischen Übungen durch die Mutter erleichtere. Die fehlende Eintragung im Hilfsmittelverzeichnis stehe dem nicht entgegen."

In seinem im November 2006 veröffentlichten Urteil vom 3.8.2006, B 3 KR 25/05 R kommt das BSG zu einem deutlich anderen Urteil als das Landessozialgericht (LSG) und verwirft die von der Krankenkasse und dem MDK mobilisierten Argumente. Das LSG muss daher in einem neuen Verfahren erneut die sachliche Notwendigkeit dieser Liege prüfen.

Die für das BSG wesentlichen Gründe finden sich in einem Beitrag des Juristen Alexander Gagel auf dem auch generell besuchenswerten Diskussionsforum "Teilhabe und Prävention" des "Instituts für Qualitätssicherung in Prävention und Rehabilitation GmbH an der Deutschen Sporthochschule Köln" (Gagel, Schian, Kohte, Preis und Welti) zusammengefasst und lauten:
• "Die Verordnung und Erbringung eines Hilfsmittels ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass es nicht im Hilfsmittelverzeichnis der Spitzenverbände der Krankenkassen aufgeführt ist (dies ist keine abschließende Positivliste - bb).
• Ein Hilfsmittel dient auch dann der Sicherung ärztlicher Behandlung (und dem Patienten - bb), wenn es nur die häusliche Behandlung durch einen Dritten ermöglicht oder wesentlich erleichtert.
• Es spielt keine Rolle, ob das Hilfsmittel ansonsten zur Praxisausstattung von Therapeuten gehört (es zählt nur, ob es geeignet ist, gemäß des § 33 Abs. 1 SGB V den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, Behinderungen auszugleichen oder drohender Behinderung vorzubeugen).
• Bei berechtigter Selbstbeschaffung ist der volle Kaufpreis zu erstatten, wenn der Berechtigte ihn für angemessen halten durfte."

Die aus Sicht der Gesundheits- und Lebensqualität eines Patienten bei allen Leistungen möglichst ganzheitlich zu berücksichtigende Aspekte, hebt das BSG z.B. auch in folgenden Formulierungen hervor:
• "Entscheidend ist danach, ob das Mittel im Einzelfall der behinderten Person dadurch zu Gute kommt, dass die Auswirkungen ihrer Behinderungen behoben oder gemildert werden, selbst wenn dies dadurch geschieht, dass die Pflege durch Dritte erleichtert wird." (Ziffer 12 des BSG-Urteils)
• "Dabei ist zu berücksichtigen, dass angesichts der häufigen und zeitintensiven körperlichen Beanspruchung der Mutter als Pflegeperson, durch deren unentgeltliche Tätigkeit die Solidargemeinschaft erheblich entlastet wird, gewisse Mindestanforderungen an eine ergonomische Ausstattung zu stellen sind, um nicht auf Dauer die Gesundheit der Pflegeperson zu gefährden." (Ziffer 14 des BSG-Urteils)

Zur Ergänzung des letzten Gedankens wäre anzumerken, dass es mit Sicherheit nicht zur psychischen Gesundheit des kranken Kindes beiträgt, wenn seine Mutter körperlich geschädigt wird und dann evtl. auch die familiäre Pflege beenden müsste. Paradoxerweise würde die Krankenkasse dann die außerfamiliäre Pflege in einer physiotherapeutischen Einrichtung auf einer solchen Liege ohne Aufheben bezahlen - auch wenn dies möglicherweise viel teurer wäre.

Zu hoffen bleibt, dass mit entsprechendem patientenorientierten Druck aus dem BMG der G-BA endlich eine eindeutige Klarstellung der nicht abschließenden Bedeutung des Hilfsmittelverzeichnisses vornimmt.

Bernard Braun, 8.2.2007