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"Reaching the poor with health services" - Beispiele für den Erfolg von Public Health-Modellen in Ländern der 3. Welt.

Artikel 1030 Angesichts der Tatsache, dass in den Entwicklungsländern trotz einiger Verbesserungen in den letzten Jahren bereits in der Zeit, die benötigt wird, diesen Text zu lesen, Tausende von Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen an einer Handvoll Infektionskrankheiten sterben, macht deutlich, wie notwendig es ist, Mittel und Wege zu finden, diese nachhaltig die Entwicklung dieser Länder blockierende Entwicklung abzubremsen.

Dazu gehört vor allem die Verbesserung der hygienischen Verhältnisse (z. B. sauberes Trinkwasser und funktionierende Abwasserbeseitigung) aber auch der Aufbau einer Gesundheitsversorgung, die vor allem die extreme Betroffenheit der armen Bevölkerung vor Krankheit und frühzeitigem Tod abbaut. Klar ist, dass ein noch so gut gemeinter Export europäischer oder nordamerikanischer Versorgungskonzepte und Strukturen zumindest für eine lange Zeit weder die gewünschte Wirksamkeit entfalten kann, noch finanzierbar ist.

Will man aber dann nicht in die Rolle desjenigen geraten, dem im eigenen Wohlfahrtsland keine Leistung zu unsinnig ist, der aber der 3. Welt Austerität predigt, stellt sich die Frage, ob es nicht Gesundheitsversorgungs-Modelle gibt, die so einfach und unaufwändig wie nötig und so wirksam und problemnah wie möglich sind.

Dass es sie gibt und wie phantasievoll und erfolgreich sie funktionieren, kann man seit kurzem in den ersten Beiträgen einer von der Weltbank veröffentlichten und von der niederländischen Regierung mitfinanzierten Reihe von "models of good practice" nachlesen, der "Reaching the Poor Policy Brief Series".

Die selbstgesteckten Ziele der Reihe sind empirisch und praktisch zu zeigen, dass es möglich ist, Ungleichheit im Gesundheitswesen anzugehen und über ein möglichst breites Publikum einen globalen Dialog über dieses oft vernachlässigte Problem zu generieren.

Gestartet wird die Serie mit zwei 4 Seiten umfassenden Berichten über praktizierte Beispiele in Indien und Nepal.

Das kostenlos herunterladbare Beispiel aus dem indischen Bundesland Gujarat stellt unter dem Titel "Community-Based Women’s Trade Union Brings Health Care to the Poor" vor, wie eine Frauengewerkschaft, die 1972 in diesem Bundesland gegründete "Self-Employed Women’s Association (SEWA)", mit drei sehr preiswerten oder kostenlosen Gesundheitsangeboten, die sich vor allem an arme und schlecht ausgebildete Frauen im gebärfähigen Alter richtet, seit 1999 hochakzeptiert den Zugang zu Behandlungs- und Beratungsangeboten zu allen Fragen um die reproduktive Gesundheit verbesserte. Jährlich 12.500 Frauen nutzen insbesondere in ländlichen Gegenden das Angebot von so genannten "Reproductive health mobile camps", in denen 6 Teilzeitärzte und 50 "Barfuß-Ärzte und _manager" Weiterbildungskurse, Übungen und diverse Basisuntersuchungen durchführen. Der Entdeckung von Tuberkulose und ihre Behandlungen widmen sich 5 stationäre Zentren mit 2-3 Beschäftigten und 11 "grassroots"-TB-Experten für mittlerweile durchschnittlich jährlich knapp 600 PatientInnen. An durchschnittlich 6.000 Frauen jährlich richten sich schließlich gezielte Weiterbildungsangebote mit Schwerpunkt bei den sexuellen und reproduktiven Erkrankungen. Das Angebot wird derzeit von 35 "grassroots workers" erbracht.

Ein übergreifendes Ziel der SEWA-Gesundheitsangebote ist, möglichst viele Kapazitäten unter den örtlichen Frauen aufzubauen. Dabei spielen die traditionellen Hebammen (dais) eine entscheidende Rolle, mit dem Ziel, sie zu "barefoot doctors in their communities" zu machen.
Die Aufzählung der Erfolgsbedingungen ("What worked and why") zeigt, welche Kraft wirkliche "public health"-Ansätze entfalten können und welche Faktoren in ihnen wichtig sind (z. B. "the services are delivered by women and by (o rat least in part by) the poor themselves").

Einen ganz anderen Ansatz für denselben, nämlich den Bereich der reproduktiven Gesundheit, wählte das zwischen 1998 und 2003 durchgeführte "Nepal Adolescent Project (NAP)" über das in einer zweiten Kurzinformation unter der Überschrift "Participatory Planning Improves Reproductive Health for Disadvantaged Youth" berichtet wird. Wie die Überschrift andeutet ging es in dem Projekt vor allem darum zu prüfen, ob ein beteiligungsorientierter Ansatz für junge Personen im reproduktionsfähigen Alter mehr Verbesserungen bei der sexuellen und reproduktiven Gesundheit erbringt als mit professionalisierten und von Experten und ihren Vorgehensweisen geprägten Standardinterventionen.
Sowohl beim Zugang zu Gesundheitseinrichtungen, bei der Schwangerschaftsvorsorge und einem gesicherten Wissen über die Übertragungswege des HIV verbesserte das stark auf kommunale Ressourcen und Akteure setzende Beteiligungskonzept erheblich den Nutzen für die arme und/oder ländlichen Menschen. So war die Wahrscheinlichkeit, dass junge Frauen aus Städten Schwangerschaftsvorsorge in Anspruch nahmen vor der Intervention 16mal so hoch wie bei auf dem Lande lebende junge Frauen, eine Differenz, die nach der Intervention "nur" noch 1,2mal so hoch war. In der Kontrollgruppe gab es dagegen kaum Verbesserungen zum Zustand vor dem Projektstart.

Auch hier wird klar, dass typische "public health"-Faktoren wie der Bezug zur Kommune und das "empowering" der Zielgruppe unter Wahrung und Nutzung kultureller Spezifika die entscheidenden Erfolgsbedingungen sind.

Bernard Braun, 28.11.2007