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USA - Soziale Ungleichheit


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Grundmerkmale des US-Gesundheitswesens: Qualitativ ungleiche Krankenhausbehandlung von weißen und schwarzen Patienten

Artikel 0745 Die Ungleichheit der sozialen und darunter auch der gesundheitlichen Risiken zwischen verschiedenen sozialen Schichten und Angehörigen unterschiedlicher ethnischen Gruppen ist ein u.a. in den USA schon seit langem belegtes und diskutiertes Problem. Etwas weniger empirisch untersucht und thematisiert ist eine mit denselben sozialen oder ethnischen Unterschieden assoziierte Ungleichheit des Umgangs und im Falle von Gesundheit und Krankheit ungleicher medizinischer Versorgung. Hier existiert immer noch eine Art Grundvertrauen in ein ethisch fundiertes egalitäres Verhältnis des Arztes zu seinen Patienten, das eine spürbar ungleiche Behandlung oder Unterstützung als undenkbar erscheinen lässt.

Aus den dennoch stattfindenden empirischen Überprüfungen derartiger Annahmen kommen aber immer mehr Belege für solche Verhaltensweisen zu Tage. Für einen ersten Überblick zu diesen Belegen eignet sich der seit einiger Zeit existierende und von der privaten Stiftung "Kaiser Family Foundation" wöchentlich herausgegebene "Kaiser Health Disparities Report: A Weekly Look At Race, Ethnicity And Health" gut.
In seiner neuesten Ausgabe finden sich zwei Berichte über in jüngster Zeit durchgeführte Studien, die gute Belege für die in diesem sozialen Feld zu erwartende Vielschichtigkeit und eine gewisse Uneindeutigkeit liefern.

Die erste Studie, eine retrospektive Kohortenstudie mit 1.215.924 schwarzafrikanischen und weißen Versicherten der öffentlich-staatlichen USA-Rentnerkrankenversicherung Medicare im Alter von 68 und mehr Jahren, befasst sich mit einer differenzierten Analyse der so genannten Revaskularisierung als einer speziellen Behandlungsmethode für PatientInnen mit einem akuten Herzinfarkt oder schweren Herzattacken. Unter Revaskularisierung versteht man das Einsprossen oder Einpflanzen von feinen Blutgefäßen in ein krankheitsbedingt nicht durchblutetes Herz oder auch die Auflösung eines Thrombus bzw. einer Verstopfung im Herzbereich durch systemisch-medikamentöse oder lokale Maßnahmen - Maßnahmen, die sehr oft bei Herzinfarktpatienten gesundheitlich absolut notwendig sind.

In der Studie "Differences in Mortality and Use of Revascularization in Black and White Patients With Acute MI Admitted to Hospitals With and Without Revascularization Services" von Ioana Popescu; Mary S. Vaughan-Sarrazin und Gary E. Rosenthal von der "University of Iowa Hospitals and Clinics" im "Journal of the American Mediacal Association (JAMA)" (2007;297:2489-2495) wurde nun untersucht, wie die genannten Patientengruppen in Krankenhäusern mit oder ohne Einrichtungen für die Revaskularisierung behandelt wurden.

Die Ergebnisse gingen eindeutig zu Ungunsten der schwarzen PatientInnen aus:

• Während 31 % der weißen Teilnehmer, die in ein Krankenhaus ohne Revaskularisierungsmöglichkeiten kamen, in andere Krankenhäuser mit dafür geeigneter Ausstattung überwiesen wurden, betrug dieser Anteil bei den schwarzen TeilnehmerInnen 25,2 %. Für sämtliche Vergleiche wurden die StudienteilnehmerInnen hinsichtlich ihrer soziodemografischer Charakteristika, ihrer Komorbidität und Krankheitsschwere adjustiert.
• Von den weißen PatientInnen in Krankenhäusern mit derartigen Behandlungseinrichtungen erhielten 50,2 % und wenn sie in Hospitälern ohne Revaskularisierung waren 25,9 % diese Behandlung. Die ebenfalls untersuchte Ein-Jahres-Mortalitätsrate belief sich bei der ersten Gruppe auf 30,2 % und bei der zweiten auf 37,6 %.
• Die Anteile für behandelte PatientInnen waren bei schwarzen PatientInnen mit 34,3 % und 18,3 % deutlich geringer. Die vergleichbaren risikoadjustierten Sterblichkeitsraten waren dagegen mit 35,3 % und 39,7 % etwas höher.
• Interessant ist, dass die Sterblichkeitsraten für Schwarze während der ersten 30 Tage nach Aufnahme in jedem Krankenhaustyp niedriger als die der Weißen lagen, aber nach den 30 Tagen höher.
• Die Forscher betonen aber, dass die höhere Langzeitsterblichkeit der schwarzen PatientInnen nur möglicherweise etwas mit dem Erhalt der Revaskularisierung zu tun haben könnte, schließen aber andere (unbekannte) Ursachen nicht aus.

Das Abstract der Revaskularisierungs-Studie finden Sie hier. Der jeweils aktuelle "Kaiser Health Disparities Report: A Weekly Look At Race, Ethnicity And Health" ist hier erhältlich.

Die zweite Studie von Ashish K. Jha; E. John Orav; Zhonghe Li und Arnold M. Epstein beschäftigt sich mit dem Thema "Concentration and Quality of Hospitals That Care for Elderly Black Patients" und ist aktuell in der Fachzeitschrift "Archives of Internal Medicine" (2007;167:1177-1182) veröffentlicht worden. Die Studie untersuchte mit Daten von Medicare aus dem Jahre 2004, ob die Charakteristika der Krankenhäuser, in denen schwarzafrikanische Patienten disproportional behandelt wurden, die Versorgungsqualität von Patienten mit Herzinfarkten, Lungenentzündungen und schweren anderen Herzbeschwerden beeinflussen.

Die Ergebnisse sahen so aus:

• Nur 5 % aller amerikanischen Krankenhäuser behandelten nahezu 45 % aller schwarzen PatientInnen und 90 % der älteren schwarzen PatientInnen wurden in gerade einmal 25 % aller Kliniken behandelt.
• Die Krankenhäuser mit einem hohen Anteil schwarzer PatientInnen waren vergleichsweise große Häuser, waren Lehrkrankenhäuser und lagen in südlichen Bundesstaaten.
• Die Behandlungsqualität für Herzinfarkt- und LungenentzündungspatientInnen in Krankenhäusern mit einem hohen gegen einen niedrigen Anteil behandelter schwarzer PatientInnen war nach der Adjustierung von Krankenhauscharakteristika schlecht. Der Abstand war aber nicht dramatisch groß.

Die Bewertung der Konzentration schwarzer PatientInnen in relativ wenigen Krankenhäusern durch die Forscher, dies "provides a fresh opportunity to improve care for black patients by targeting efforts toward a small group of hospitals" ist allerdings u. E. etwas zu optimistisch.

Hier erhalten Sie das Abstract der Studie "Concentration and Quality of Hospitals That Care for Elderly Black Patients".

Bernard Braun, 18.6.2007