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Patienten
Kranken- und Altenpflege, ältere Patienten


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"Mehr Personal im Pflegebereich und alles wird gut"!? Auch die Evidenz von "guten" Patentrezepten muss nachgewiesen werden

Artikel 2128 Gut gemeinte einzelne Veränderungen im Bereich der Krankenbehandlung greifen manchmal zu kurz und das dafür aufgebrachte Engagement verpufft für PatientInnen möglicherweise folgenlos. Dies trifft nach Lektüre mehrerer aktueller Forschungsergebnisse auch für die stand-alone-Forderung zu, die Anzahl von Pflegekräften im Krankenhaus pro Patient zu erhöhen bzw. die Anzahl von PatientInnen pro Pflegekraft zu verringern und damit das Auftreten unerwünschter Behandlungswirkungen wie Druckgeschwüre oder Sterblichkeit zu vermeiden.

Bereits 2011 haben Aiken et al. auf die teilweise unerwarteten Wechselwirkungen zwischen der quantitativen Ausstattung mit Pflegekräften, deren Ausbildungsniveau und verschiedener Arbeitsbedingungen mit dem 30-Tage-Sterberisiko sowie dem Tod durch unvorhergesehene aber vermeidbare Vorfälle ("failure-to-rescue") bei Krankenhauspatienten hingewiesen. Sie untersuchten dazu die Behandlungsergebnisse von 1.262.120 allgemeinmedizinisch, orthopädisch und chirurgisch behandelten PatientInnen aus 665 Krankenhäusern in 4 großen Bundesstaaten der USA und eine Zufallsstichprobe von 39.038 Pflegekräften.

Zu den wesentlichen Ergebnissen ihrer Untersuchung gehören:
• Die Verringerung der Arbeitslast (workload) durch die Abnahme von einem Patienten pro Pflegekraft senkt in Krankenhäusern mit besten Arbeitsbedingungen die Wahrscheinlichkeit der beiden Risiken um 9% bzw. 10%.
• In Krankenhäusern mit durchschnittlichen Arbeitsbedingungen sinkt die Wahrscheinlichkeit des Auftretens beider Risiken um 4%.
• In Krankenhäusern mit schlechten Arbeitsbedingungen führt dagegen die Personalaufstockung zu keiner Verbesserung bei den beiden Risiken.
• Egal ob die Arbeitsbedingungen gut oder schlecht waren, senkte eine Zunahme hochqualifizierter Pflegekräfte ("Bachelors of Science in Nursing Degree nurses") um 10% beide Risiken um rund 4%.

Der Aufsatz Effects of Nurse Staffing and Nurse Education on Patient Deaths in Hospitals With Different Nurse Work Environments von Linda Aiken et al. ist 2011 in der Zeitschrift "Medical Care" (49:12: 1047-1053) erschienen. Ein Abstract ist kostenlos erhältlich.

Bereits im Juni 2010 ist in der Arbeitspapier-Reihe des "National Bureau of Economic Research (NBER)" der USA eine 31 Seiten umfassende Untersuchung erschienen, welche die Wirkungen der Ausstattung von Kliniken mit Pflegekräften auf die gesundheitlichen Behandlungsergebnisse untersuchte. Anlass dieser Untersuchung war die Frage, ob und wie sich das "California Minimum Staffing Regulation"-Gesetz ausgewirkt hat. Dieses Gesetz, auch bekannt als "Assembly Bill 394 (AB394)" legte Mindestwerte von Pflegekräften pro Patient fest, die mit Krankenhäusern und Pflegekräfteverbänden mehrfach abgestimmt wurden.

Die hier vorgestellte Untersuchung basiert auf einer Reihe administrativer Daten zur Krankenhausbehandlung in rund der Hälfte der kalifornischen Kliniken. Als Indikatoren für das Behandlungsergebnis nutzten die ForscherInnen das Auftreten unvorhergesehener aber vermeidbarer tödlicher Ereignisse oder Komplikationen und das Auftreten von Druckgeschwüren.

Die Ergebnisse mehrerer bivariater und multivariater Vorher-Nachher-Analysen der Wirkungen der gesetzgeberischen Intervention in den Jahren 2000 (pre regulation-Phase 2000-2002) bis 2006 (post regulation-Phase 2005-2006) lauten:

• Das Gesetz erhöhte bei den Krankenhäusern, die den gesetzlichen Standard zu Beginn der Laufzeit des Gesetzes nicht erfüllten, deutlich die Anzahl von Pflegekräften pro Patient.

• Der Indikator Dekubitus erwies sich für die Analyse der Wirkung dieses Gesetzes als prinzipiell ungeeignet. Der Indikator Tod durch unvorgesehene Ereignisse war dagegen prinzipiell als Wirkungsindikator geeignet.

• Trotzdem zeigte die Längsschnittanalyse, also eine Methodik, die ursächliche Zusammenhänge zu erkennen erlaubt, dass sich das Auftreten solcher tödlicher Ereignisse nicht proportional zur Absenkung der Anzahl von Patienten pro Pflegekraft verringerte. Egal ob Kliniken vor der Einwirkung des Gesetzes viel oder wenig Patienten pro Pflegekraft hatten, zeigten sich ähnliche Effekte. Daraus schlussfolgerten die ForscherInnen, es gäbe "no evidence of a causal impact of patient/nurse ratio on failure to rescue."

• Auch sie fanden aber wie die meisten anderen Studien bei einer Querschnittsbetrachtung ihrer Daten eine statistisch signifikante Assoziation von Personalausstattung und Behandlungsergebnissen.

• Zum Schluss ihrer Analysen weisen die Autoren darauf hin, dass für weitere Analysen dieser Assoziationen eventuell noch mehr Faktoren als bisher und wenn möglich ebenfalls im zeitlichen Verlauf berücksichtigt werden müssen: "Our empirical results suggest that a mandate reducing patient/nurse ratios, on its own, need not lead to improved patient safety. This is not to say, though, that nurse staffing decisions are unimportant as a component in a hospital's overall strategy for ensuring high patient safety. ... We have noted the difficulties associated with drawing causal inferences on the basis of such results. Nonetheless, apparently those hospitals that are most effective in ensuring patient safety generally find it optimal to employ more nurses per patient. Perhaps there are complementarities between nursing inputs and other (possibly unobserved) inputs and policies that lead to better patient safety. Thus, improved nurse staffing might be crucial in improving patient safety, but only in combination with other elements."

Um welche Elemente es sich dabei handelt, sollten Kenner der Krankenhausbehandlung mit Vorrang beantworten. Der Hinweis von Aiken et al. auf die Bedeutung von Arbeitsbedingungen stellt einen ersten Schritt dar.

Das NBER-Arbeitspapier 16077 "THE EFFECT OF HOSPITAL NURSE STAFFING ON PATIENT HEALTH OUTCOMES: EVIDENCE FROM CALIFORNIA'S MINIMUM STAFFING REGULATION" von Andrew Cook et al. ist vollständig kostenlos erhältlich.

Bernard Braun, 7.6.12