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Kranken- und Altenpflege, ältere Patienten


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Selbständiges häusliches Leben für Ältere nach kürzerem Krankenhausaufenthalt möglich: Das "Acute Care for Elders (ACE)"-Programm

Artikel 2167 Der schon immer hohe Anteil von älteren, oft multimorbiden PatientInnen im Krankenhaus, die nach ihrer Entlassung auch noch oft behandlungs- und versorgungsbedürftig sind, wird als Folge der demografischen Alterung weiter zunehmen. Und damit nimmt auch das Problem zu, sie so zu entlassen, dass sie mit möglichst geringem Stress wieder in ein möglichst selbständiges oder selbstbestimmtes Leben in ihrer häuslichen Umgebung zurückkehren können. Funktioniert diese Reintegration nicht, drohen die Wiedereinweisung in das Krankenhaus, unerwünschte gesundheitliche Stress-Folgen oder gar der Beginn von ambulanter und stationärer Pflegebedürftigkeit.

Ob und was Krankenhäuser machen können, um diese unerwünschten Folgen vermeiden oder minimieren zu können, zeigen die in der Juniausgabe 2012 der renommierten Gesundheitspolitikzeitschrift "Health Affairs" veröffentlichten Ergebnisse einer in 200 bundesweiten Kliniken der USA in den Jahren 1993 bis 1997 durchgeführten kontrollierten Studie mit insgesamt 1.632 70-jährigen und älteren TeilnehmerInnen über die Wirkungen des "Acute Care for Elders (ACE)"-Programms. Zuvor war das Programm bereits in zwei randomisierten kontrollierten Studien in unterschiedlichen Krankenhaustypen untersucht worden und zum Teil gab es ebenfalls positive Wirkungen auf die Lebensqualität und die Kosten der stationären Behandlung.
Dieses Programm wurde u.a. deshalb entwickelt, weil in den USA über ein Drittel der älteren KrankenhauspatientInnen das Krankenhaus mit einer geringeren Funktionsfähigkeit für das tägliche selbstbestimmte Leben verlassen als zu Beginn der stationären Behandlung. Dafür verantwortlich sind Mobilitätsverluste, gestörtes Schlafen, die ungewohnte Krankenhausumgebung, andere gesundheitliche Störungen, Verwirrungen und Schwierigkeiten alleine Stärke und Mobilität zurückzugewinnen.
Das Programm beruht auf einem multidisziplinären Ansatz, der Prinzipien der Qualitätsverbesserung und ein umfassendes geriatrisches Assessment mit dem Ziel verbindet, stationär behandelten älteren Personen Fähigkeiten und Fertigkeiten zu vermitteln, sich im Bereich der funktionalen Basisaktivitäten des täglichen Lebens unabhängig verhalten zu können. Das dafür gebildete Versorgungsteam besteht in der Regel aus einem Geriater, einer speziell weitergebildeten Pflegekraft ("practice nurse"), einem Sozialarbeiter, einem Apotheker, Ernährungsberater und einem Physiotherapeuten.

Zu den Hauptinstrumenten und -bedingungen des Programms gehören z.B.

• eine speziell "häuslich" gestaltete Krankenhausumgebung mit Teppichböden, erhöhten Toilettensitzen und einem salonartigen Raum für gemeinsames Essen und Familienbesuche,
• die patientenzentrierte Behandlung, in deren Mittelpunkt die Förderung von Unabhängigkeit und Selbstbestimmung steht und
• die regelmäßige Überprüfung der medizinischen Behandlung mit dem besonderen Schwerpunkt behandlungsbedingte und den Krankenhausaufenthalt verlängernde Komplikationen zu reduzieren.

Zu den untersuchten Wirkungen des Programms gehörten primär die Länge des Krankenhausaufenthalts und seine Kosten und sekundär einige Indikatoren des Behandlungsverlaufs (z.B. Entlassplanung, Krankenhaussterblichkeit, Drei-Monats-Wiedereinweisungsrate) und der Fähigkeiten im täglichen häuslichen Leben (z.B. Einkaufen, diverse Mobilitätsmerkmale).

Die Ergebnisse für diese Outcome-Indikatoren lauteten:

• Die stationäre Liegezeit betrug in der ACE-Gruppe 6,7 Tage. In der Kontrollgruppe mit der üblichen Behandlung betrug sie 7,3 Tage. Der Unterschied ist statistisch signifikant. Pro hundert PatientInnen, die in der Untersuchungszeit nach dem ACE-Programm versorgt wurden, verringerte sich im Vergleich die Anzahl der Krankenhaustage um 58 Tage.
• Die Wiedereinweisungsrate nahm bei den ACE-PatientInnen nicht zu.
• Bei den funktionalen Fähigkeiten zum Zeitpunkt der Entlassung gab es in dieser Studie keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. In zwei anderen, im hier vorgestellten Aufsatz zitierten Studien gab es aber signifikant bessere Fähigkeiten für das tägliche Leben bei den ACE-Personen. Eine Erklärung wäre, dass nach den ersten Erfolgen des ACE-Konzepts auch die übliche Behandlung verbessert wurde und ähnlich positive Wirkungen hat.
• Den 9.477 US-Dollar, welche die Behandlung eines ACE-Patienten im Durchschnitt kostete, standen 10.451 US-Dollar für normal behandelte PatientInnen gegenüber - ein ebenfalls statistisch signifikanter Unterschied. Auf sämtliche stationär behandelte Medicare-Versicherte hochgerechnet beträgt die jährliche Ausgabenersparnis 6 Milliarden US-Dollar.
• Schließlich gab es auch Ergebnisse, die den intuitiven Erwartungen widersprachen: So hatten die TeilnehmnerInnen der ACE-Gruppe z.B. weniger Konsultationen mit Physiotherapeuten und auch seltener eine Entlassungsplanungsdokumentation. Eine Erklärung wäre, dass vieles, was in den genannten formalen Formen erwartet wird bereits informell in den multidisziplinären Teams bearbeitet und vermittelt wurde. Immerhin ist ja das Ziel, die PatientInnen darauf vorzubereiten, nach Hause entlassen werden zu können, eine integrale Komponente von ACE. Diese spezielle Vorbereitung ersetzt dann evtl. die normale Entlassungsplanung.
• Trotz der wiederholten Belege für den Nutzen des ACE-Konzepts weisen die AutorInnen auf mehrere potenziellen Implementationsbarrieren hin, die es wahrscheinlich nicht nur in den USA gibt: der Mangel an angemessenen Vergütungsformen, der Mangel an geeignetem geriatrisch qualifizierten Personal, das Risiko für eine Unterauslastung der ACE-Betten, die nicht für andere Patienten genutzt werden können.

Zu dem möglichen Hinweis, es handle sich doch um eine relativ alte Studie mit möglicherweise völlig veralteten Ergebnissen, merken die AutorInnen an: "We believe that in all likelihood, the findings are even more relevant today for several reasons."

Von dem im Juni 2012 in der Zeitschrift "Health Affairs" (31, no.6 :1227-1236) veröffentlichten Aufsatz "Acute Care For Elders Units Produced Shorter Hospital Stays At Lower Cost While Maintaining Patients' Functional Status" von Deborah E. Barnes, Robert M. Palmer, Denise M. Kresevic et al. gibt es kostenlos ein knappes Abstract.

Bernard Braun, 21.10.12